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编号:10243012
儿童鼠药中毒52例诊治体会
http://www.100md.com 《宁夏医学杂志》 2000年第2期
     作者:孙云 李乐 赵桂琴

    单位:孙云(宁夏银川市第一人民医院儿科,宁夏 银川 750001);李乐(宁夏银川市第一人民医院儿科,宁夏 银川 750001);赵桂琴(宁夏银川市第一人民医院儿科,宁夏 银川 750001)

    关键词:儿童;鼠药中毒;诊断;治疗

    宁夏医学杂志000233 【摘要】52例鼠药中毒,其中男23例,女29例,年龄9月~12岁。城市5例,农村47例。均经消化道误服中毒,氟乙酰胺类30例,毒鼠强16例,6例鼠药成份不明。所有患儿均在服药后10分钟~2小时出现突发抽搐,并以抽搐为主症就诊。经洗胃、导演,彻底清除毒物,给予乙酰胺解毒,镇静止痉等对症治疗,49例治愈,但其中15例留有癫痫后遗症,3例死亡。

    【中图分类号】R595.4 【文献标识码】B
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    文章编号:1001-5949(2000)02-0115-02

    近年来,由于鼠药种类的变化,一些新型剧毒鼠药的使用,鼠药中毒的临床表现也发生了变化,给诊断、治疗带来一定困难。本科自1998年1月发现第一例新型鼠药中毒后,截止1999年3月共收治新型鼠药中毒52例,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料:52例中男性23例,女性29例;年龄最小9月,最大12岁。~1岁2例,~3岁25例,~6岁21例,>6岁4例。居住区域城市5例,农村47例。

    1.2 中毒途径及鼠药种类:52例均经消化道误服吸收中毒。40例误服鼠饵(苹果,橙子,玉米),8例把鼠药当零食直接误服,1例服毒自杀,3例误服史不清。误服的鼠药种类,氟乙酰胺类30例,毒鼠强16例,6例鼠药成份难以判断。
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    1.3 临床表现:误服鼠药后部分患儿出现消化道症状,其中13例有恶心呕吐,12例有腹部不适。所有患儿均在服药后10分钟~2小时出现突发抽搐,并以抽搐为主症就诊。就诊时均有不同程度的意识障碍,狂燥不安6例,神志模糊8例,昏睡12例,不同程度的昏迷26例,抽搐均表现为癫痫样大发作,持续时间2分钟到数十分钟不等,且反复发作。本组病例,抽搐次数均在4次以上,最短抽搐控制时间约十余分钟,最长者达36小时,32例表现为癫痫持续状态。其中8例为难治性癫痫持续状态[1]。抽搐控制后,有28例(53.85%)出现精神症状,如燥动、多语等;有15例患者间隔3~5天后再次抽搐,但抽搐程度较轻。除抽搐外,出现脑水肿32例,脑电图异常11例(11/15),心肌酶增高8例(8/8),肾衰、呼衰、心衰各1例。特别提出的是有19例(36.54%)在入院查体时表现为双侧瞳孔扩大,使用镇静剂后,仍无明显缩小。

    1.4 诊断:本组52例病例中,27例有明确误服鼠药史,入院时即明确诊断。25例诊断不清,以“抽搐待查”收入院,3例考虑CO中毒,2例婴儿疑为低血钙,15例怀疑为毒物药物中毒,4例疑为颅脑外伤,1例疑为癫痫(有家族史)。入院后,经详细询问病史,行相关检查,均予以排除。患儿意识恢复后,明确误服鼠药者22例。明确诊断均在入院后0.5~2天内。
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    1.5 治疗:因患儿入院时以抽搐为主,病情危重,故其治疗为综合治疗。

    1.5.1 洗胃、导泻,彻底清除毒物。入院前洗胃27例,入院后洗胃22例,均用清水。有3例确诊时间超过36小时,故未洗胃,有30例在洗胃液中发现鼠饵成份,如苹果、玉米等。在彻底洗胃后,从胃管注入20%甘露醇5~10ml/kg导泻。

    1.5.2 解毒剂的使用。均予乙酰胺0.1~0.3g/kg*d-1,每天2~4次,用5~7天[4]。无论鼠药种类为氟乙酰胺或毒鼠强,均按此方法治疗。

    1.5.3 镇静止痉。均用安定、苯巴比妥钠控制惊厥,对于难以控制的癫痫大发作或癫痫持续状态,有9例静滴大剂量的维生素B6[2],有效2例。对难治性癫痫持续状态,8例应用盐酸利多卡因[1],有效4例。
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    1.5.4 对症治疗。对抽搐时间长,疑有脑水肿或查眼底、头颅CT明确有脑水肿者酌情应用脱水剂及利尿剂,以减轻脑水肿,加速排泄。全部患者均给吸氧、静滴胞二磷胆碱、能量合剂,维生素C、肝泰乐等,并注意热量的供给,对无心、脑、肾损害的患者,大量输液,加速毒物排泄,同时注意保持水电解质平衡。

    2 结果

    49例痊愈出院,其中15例留有癫痫后遗症,3例因多脏器功能衰竭而死亡。

    3 讨论

    近年来,新型鼠药中毒在全国各地均有发生的报道,且有增高趋势。我科收治的52例,皆为氟乙酰胺和毒鼠强中毒,两者在中毒临床表现上极为相似,但其毒理有所不同。氟乙酰胺中毒主要为氟乙酰胺进入机体形成氟乙酸,阻断机体三羧酸循环,妨碍正常的氧化磷酸化的作用,导致各系统器官功能紊乱,尤以神经系统症状为突出[4]。其特效解毒剂为乙酰胺[2]。而毒鼠强则有对抗GABA的作用,其机理为毒鼠强进入机体与GABA受体-离子载体复合物结合,通过变构效应,抑制GABA与其相应受体结合,使兴奋在脑和脊髓间广泛传播,产生惊厥抽搐[5],无特效解毒剂。一般认为,苯巴比妥有一定解毒效果[5]。本组病例显示,该类鼠药毒性强,毒性作用发生快,最短者仅十余分钟即发生抽搐,临床上全部以抽搐、意识障碍为首发的主要症状,而消化道症状相应缺乏,且出现较晚,并且部分病例遗瘤有继发性癫痫。故及时诊断、治疗,对抢救患儿生命、减少后遗症的发生至关重要。
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    3.1 诊断

    3.1.1 病史:诊断鼠药中毒关键在于病史,对于有明确误服鼠药史并伴有消化道症状及抽搐者,诊断不难。对误服史不清而以抽搐为主症的患儿,应详细询问患儿家属及同伴发病当时情况,发病前所处环境,家中及患儿活动区域是否有鼠药、鼠饵,同伴中有无类似症状发作。本组病例有22例可疑病例经反复追问病史,家属配合调查,结合患儿意识恢复后的叙述,方明确了诊断。对可疑病例积极洗胃,发现洗出胃液中有毒饵成份,也有助于诊断。此外,对以频繁抽搐并伴有多脏器受累的患儿,一时诊断不清,用常规治疗未能控制抽搐者,应想到鼠药中毒的可能,可予乙酰胺诊断性试治,若抽搐缓解,意识恢复,即可帮助诊断。

    3.1.2 鼠药成份鉴定:目前鼠药市场混乱,所用鼠药大多由药贩上门出售或在地摊上购买,包装上往往未注明成份。从外观形状上氟乙酰胺和毒鼠强不易区分,并且发现有二者的混合制剂在市场上出售,为毒源的调查造成一定困难,而且二者在中毒后临床症状上难以区分。目前,主要依靠我区防疫站鼠防科对误服鼠药进行鉴定,以指导治疗。但因实验条件所限,对呕吐物、胃内洗出液、毒饵,尚无法进一步鉴定。根据对本组病例的观察,明确毒鼠强中毒者16例,均有瞳孔扩大,占整个瞳孔扩大病例的84%(16/19)可以鉴定。
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    3.2 治疗:本组病例均经口误服,消化道吸收中毒,彻底清除消化道毒物是减少继续吸收抢救成功的关键。其中,有2例患儿发病24小时洗胃,洗胃液中仍有毒饵成份,可能于中毒后胃排空障碍有关,抢救此类病人,应适当放宽洗胃时间。由于鼠药性质难以肯定,解毒剂乙酰胺在本组病例中均早期、足量应用,即使最后确定毒鼠强中毒的病例,也无一例发生毒副作用,证明乙酰胺安全、可靠。因此,对以神经系统症状为主要表现的病例,剧毒鼠药中毒者或可疑病例应尽早使用,对诊断治疗均有帮助。在本组病例中,有32例表现为癫痫持续状态,其中8例为难治性癫痫持续状态,3例死于多脏器功能衰竭,因此对于尽早控制惊厥的发生,也是抢救成功的关键。安定、苯巴妇比妥对控制此类鼠药中毒所致的惊厥有较好的效果,与文献报道一致[5]

    3.3 预后:本组病例死亡3例,均为难治性癫痫持续状态,死于多脏器功能衰竭,其余全部治愈出院。在所有患儿中,有15例在抽搐控制后3~5天,再次出现抽搐,脑电图检查有11例异常,给予抗癫痫治疗,癫痫控制后带药随访,这15例患儿中有13例明确诊断为毒鼠强中毒,另2例鼠药成份未确定。由此可见毒鼠强中毒预后差,继发性癫痫发病率高,这可能与其毒性强、体内贮存时间长、排泻慢、无特殊解毒药有关。给予VitB6、γ-氨酪酸、鲁米那,部分病例加用硝基安定,癫痫均控制,但要随访,疗程尚在观察中。对于心、肝、肾等脏器的损伤,本组病例以农村患儿居多,因经济条件限制,除危重有症状病例外,未作相关检查。
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    综上所述,新型鼠药中毒危害较大,本组病例绝大部分为学龄前儿童,均为意外误服。因此,加强鼠药管理,并应注意安全存效。本组近半数病例为县、乡医院转入,无一例合理施治,以致造成诊治上的延误,因此基层医务人员应注意新型鼠药中毒知识的学习。

    责编:杨自革

    参考文献

    [1]夏经,陈文静.癫痫持续状态的综合治疗[J].中国实用儿科杂志,1999,1:8

    [2]曹桂霞,陈翔,丁炳芳.大剂量维生素B6治疗小儿频繁惊厥疗效分析[J].宁夏医学杂志,1998,2:134

    [3]翁陈华,杨育芳.灭鼠药中毒29例[J].实用儿科临床杂志,1999,1(4):33

    [4]宋殿宽,高凤相,等.儿科危重症的抢救[M].长春:吉林科学技术出版社,227

    [5]刘俊亭.四次甲基二砜四胺--曾被滥用的剧毒物[J].中国媒介生物学及控制杂志,1997,1(8):1

    (收稿:1999-04-15), http://www.100md.com