纤维结肠镜检出大肠癌89例分析
作者：赵进 罗鸥 王志勇 沈强
单位：赵进(宁夏银川市第一人民医院消化内科，宁夏 银川 750001)；罗鸥(宁夏银川市第一人民医院消化内科，宁夏 银川 750001)；王志勇(宁夏银川市第一人民医院消化内科，宁夏 银川 750001)；沈强(宁夏银川市第一人民医院消化内科，宁夏 银川 750001)
关键词：纤维结肠镜；大肠癌；诊断
宁夏医学杂志000224 【摘要】对14年间自1533例纤维结肠镜检查中检出大肠癌89例进行回顾性分析。大肠癌检出率为5.81%。检出部位以直-乙结肠最多，占80.9%，显示该肠段仍为最高发部位。多原发癌2例。早癌未能检出。癌伴息肉占30.3%。年龄>50岁占79.8%。提示与体会：放宽肠镜检查指征；重点监测高危人群；重视临床表现特征；强调直肠指诊；推崇全大肠镜检，以免遗漏多原发癌及癌前病变；积极处理腺瘤性息肉，提高早癌诊断水平。
, 百拇医药
【中图分类号】R735.3+4 【文献标识码】B
文章编号：1001-5949(2000)02-0103-02
我院自1983年8月～1997年12月共行纤维结肠镜(简称纤结镜)检查1533例次，经内镜、病理确诊为大肠癌89例，占同期受检人数的5.81%，现将资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄：89例大肠癌中，男52例，女37例，男女比为1.4：1。年龄最小28岁，最大84岁，平均60.2岁，其中>50岁71例，占79.8%。
1.2 受检时间：从出现症状至接受肠镜检查时间<1个月14例，1～3个月32例，4～6个月19例，7～12个月14例，>12个月10例。
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1.3 临床表现：血便45例(占50.6%)；脓血便18例(20.2%)；黑便6例(6.7%)；粘液便或稀烂便9例(10.1%)；便条变细或排便不利5例(5.6%)；便秘4例(4.5%)；腹泻6例(6.7%)；里急后重20例(22.5%)；腹痛43例(48.3%)。体征有：腹部压痛14例(15.7%)；腹部包块6例(6.7%)；直肠指诊阳性(硬结、肿块、狭窄等)者8例(9.0%)；合并痔疮7例(7.9%)；贫血9例(10.1%)。
1.4 用镜型号：日本Olympus CF-LB3W型。
2 结果
2.1 病变部位见附表
附表 89例大肠癌发病部位
例数
%
, 百拇医药
直肠
52
58.4
乙状结肠
20
22.5
降结肠
3
3.4
横结肠
5
5.6
升结肠
, 百拇医药 8
9.0
回盲部
3
3.4
注：其中有直肠-乙状结肠、降结肠-横结肠多原发癌2例，故病变共91处。
2.2 镜内分类：按Borrmann分型，Ⅰ型31例，占34.8%；Ⅱ型17例，占19.1%；Ⅲ型23例，占25.8%；Ⅳ型18例，占20.2%。
2.3 病理分类：腺癌(管状腺癌)72例，占80.9%，其中高分化27例，中分化33例，低分化12例。乳头状腺癌8例，占9%。粘液腺癌6例，占6.7%。印戒细胞癌2例，占2.3%。未分化癌1例，占1.1%。
, 百拇医药
2.4 早癌和多原发癌：本组未能检出早癌。2例多原发癌，检出率为2.3%，均系同时性即直肠-乙状结肠、降结肠-横结肠(经手术及病理证实除外局部扩散及转移)。
2.5 癌伴息肉：共27例，占30.3%。癌灶在直肠、乙状结肠21例，分别伴直、乙、降、横、升结肠息肉。癌灶在降结肠1例(伴直肠息肉)，在横结肠3例(伴乙、横结肠息肉)，在升结肠2例(伴升、降结肠息肉)。所伴息肉为单发或多发，有2例为息肉病，病理绝大多数为腺瘤，有些已具有Ⅰ～Ⅲ级不典型增生。
3 讨论
3.1 检出率：上海华山医院在1280例纤结镜检查中结合活检和手术病理诊断大肠癌82例，检出率为6.4%[1]；空军西安医院在3721例纤结镜检查中诊断大肠癌244例，检出率为6.6%[2]；宁夏自治区医院在2083例纤结镜检查中诊断大肠癌102例，检出率为4.9%[3]；本文报道的检出率为5.8%，低于上海和西安而高于本区一所大医院的数字。
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3.2 年龄与发病：本文资料>50岁大肠癌占80%，其发病率有随年龄增加而增高的趋势，但也检出6例35岁以下的患者，故对低龄组也不能忽视。
3.3 发病部位：国内外文献报道大肠癌发病部位以直肠最多、乙状结肠次之，两者占66%～75%，肝曲以上右侧结肠占7.1～18.3%[2]。华山医院、空军西安医院、宁夏自治区医院报告分别为59.5%、20.2%；72%、18.2%；87.2%、4.9%[1～3]。本组直肠、乙状结肠癌合计80.9%，右侧结肠12.4%，故直肠、乙状结肠癌发病率明显高于其他各大肠段，而右半结肠癌发生率增高趋势不明显。
3.4 临床表现：本组以血便和脓血便最多，占70.8%，这与癌肿出现的溃疡、浸润、组织坏死出血有关，往往是直-乙结肠癌的首发症状和突出表现。在72例直-乙结肠癌中，伴有里急后重20例，占27.8%，表明癌肿侵袭刺激导致频发排便反射。在乙状结肠以上特别是右半结肠癌则往往以腹泻、黑便、腹部压痛、腹部包块等为主要表现和(或)首发症状。而腹痛更是各大肠段癌肿的常有症状，本组占48.3%。
, 百拇医药
3.5 诊断问题：大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，且近年来发病率有逐年上升的趋势。纤维结肠镜、电子结肠镜的应用使得大肠癌，特别是横结肠及右半结肠癌的诊断水平已有明显提高。但就国内水准来看，普遍存在的问题仍是诊断过晚、早癌发现率低。而在日本1988年早期大肠癌已占大肠癌总数的46.7%[4]。本组竟无一例早癌检出。现就本文资料结合临床及内镜谈几点体会：①鉴于当今纤结镜的普及程度已相当可观，因此临床镜检的指征应大大放宽，对一切有下消化道症状的患者特别是中年以上都应力争做此项检查，以便能发现更多的早期癌及癌前病变。②对大肠癌的高危人群，有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行重点监测，以便及时发现癌变。③重视临床表现的特点，合理思维，辨明真伪。有些典型病例的诊断经过使人印象深刻，经验教训值得记取。譬如有些患者在夏秋季起病，出现脓血便和里急后重，接诊医生就断定为“菌痢”，此后久治不愈，又冠以“慢性菌痢”或“溃疡性结肠炎”，以致病情延误，最后纤结镜诊断直-乙结肠癌，为时已晚。另有一些患者有多年的痔疮史，每次便血医患双方都归咎于痔出血，而不再做其他检查，结果亦然，本组即有7例合并痔疮。因此，我们认为临床医生及内镜医生应提高素养，密切协作；在诊断工作中切忌想当然、主观臆断、跟着首诊诊断“跑”，满足于一个病一个部位的诊断；而应仔细询问病史，进行综合分析。对于不明原因的血便患者，腹痛和不明原因的大便习惯和性状改变的患者，特别是50岁以上的中老年人应尽早做纤结镜检查。其次做直肠指诊非常重要，是诊断直肠癌不可缺少的检查方法，本组在做过指诊的患者中就有8例阳性。对指诊未发现病变的应做乙结镜或纤结镜检查，以发现位置较高的结肠肿瘤。④关于多原发癌：大肠多原发癌屡有报告，这与近年来认识的提高和检查技术的完善有关。每个内镜医师都应保持警惕和检查的耐心细致。在发现某一病灶时必须进行全大肠检查，如插镜困难或癌肿狭窄尚应以钡灌肠及术中肠镜等手段设法排除另一癌灶或癌前病变的可能性。多原发癌的诊断应严格掌握[5]，必须排除转移或复发，每个癌灶均经病理证实，且各癌灶均独立存在，病理类型可同可异，本组2例均符合此标准。⑤关于息肉及其恶变：本组息肉与癌并存(息肉伴癌)27例，占30.3%。腺瘤性息肉与大肠癌关系密切已被公认，其癌变率为7.4%[6]。因此对大肠息肉的发现和处理尤显重要，在纤结镜检查中对息肉要进行活检、清除、定期随访。对检出癌伴息肉者同样予以重视，并积极诊治，以发现和防止并存息肉的近期或远期癌变，从而减少或杜绝对同时性和异时性多原发癌的遗漏。Morson60年代就提出腺瘤癌变学说：即高危人群正常粘膜→高度增生→息肉→腺瘤→不典型增生→大肠癌，近年通过对大肠粘膜癌变不同时期的组织分子生物学的研究进一步证实了这种演变规律，大肠腺瘤性息肉和不典型增生被公认为癌前病变，如能早期发现并进行积极治疗将有重要意义。
, 百拇医药
责编：马兴忠
参考文献
[1]林庚金.大肠癌的内镜诊断[J].内镜，1988，5(1)：24
[2]王振雄，周焕章，陈仕珠，等.纤维结肠镜临床应用10年体会[J].内镜，1994，11(4)：197
[3]王铁武，潘霞.纤维结肠镜诊断大肠恶性肿瘤102例分析[J].宁夏医学杂志，1997，19(1)：41
[4]林庚金，吴云林.内镜临床应用进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，1991.173
[5]吴长江，刘萍，陈风武.大肠多原发癌的内镜诊断[J].内镜，1993，10(2)：94
[6]李益农，陆星华.消化内镜学[M].北京：科学出版社，1995.336
(收稿：1999-08-16), 百拇医药
单位：赵进(宁夏银川市第一人民医院消化内科，宁夏 银川 750001)；罗鸥(宁夏银川市第一人民医院消化内科，宁夏 银川 750001)；王志勇(宁夏银川市第一人民医院消化内科，宁夏 银川 750001)；沈强(宁夏银川市第一人民医院消化内科，宁夏 银川 750001)
关键词：纤维结肠镜；大肠癌；诊断
宁夏医学杂志000224 【摘要】对14年间自1533例纤维结肠镜检查中检出大肠癌89例进行回顾性分析。大肠癌检出率为5.81%。检出部位以直-乙结肠最多，占80.9%，显示该肠段仍为最高发部位。多原发癌2例。早癌未能检出。癌伴息肉占30.3%。年龄>50岁占79.8%。提示与体会：放宽肠镜检查指征；重点监测高危人群；重视临床表现特征；强调直肠指诊；推崇全大肠镜检，以免遗漏多原发癌及癌前病变；积极处理腺瘤性息肉，提高早癌诊断水平。
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【中图分类号】R735.3+4 【文献标识码】B
文章编号：1001-5949(2000)02-0103-02
我院自1983年8月～1997年12月共行纤维结肠镜(简称纤结镜)检查1533例次，经内镜、病理确诊为大肠癌89例，占同期受检人数的5.81%，现将资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄：89例大肠癌中，男52例，女37例，男女比为1.4：1。年龄最小28岁，最大84岁，平均60.2岁，其中>50岁71例，占79.8%。
1.2 受检时间：从出现症状至接受肠镜检查时间<1个月14例，1～3个月32例，4～6个月19例，7～12个月14例，>12个月10例。
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1.3 临床表现：血便45例(占50.6%)；脓血便18例(20.2%)；黑便6例(6.7%)；粘液便或稀烂便9例(10.1%)；便条变细或排便不利5例(5.6%)；便秘4例(4.5%)；腹泻6例(6.7%)；里急后重20例(22.5%)；腹痛43例(48.3%)。体征有：腹部压痛14例(15.7%)；腹部包块6例(6.7%)；直肠指诊阳性(硬结、肿块、狭窄等)者8例(9.0%)；合并痔疮7例(7.9%)；贫血9例(10.1%)。
1.4 用镜型号：日本Olympus CF-LB3W型。
2 结果
2.1 病变部位见附表
附表 89例大肠癌发病部位
例数
%
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直肠
52
58.4
乙状结肠
20
22.5
降结肠
3
3.4
横结肠
5
5.6
升结肠
, 百拇医药 8
9.0
回盲部
3
3.4
注：其中有直肠-乙状结肠、降结肠-横结肠多原发癌2例，故病变共91处。
2.2 镜内分类：按Borrmann分型，Ⅰ型31例，占34.8%；Ⅱ型17例，占19.1%；Ⅲ型23例，占25.8%；Ⅳ型18例，占20.2%。
2.3 病理分类：腺癌(管状腺癌)72例，占80.9%，其中高分化27例，中分化33例，低分化12例。乳头状腺癌8例，占9%。粘液腺癌6例，占6.7%。印戒细胞癌2例，占2.3%。未分化癌1例，占1.1%。
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2.4 早癌和多原发癌：本组未能检出早癌。2例多原发癌，检出率为2.3%，均系同时性即直肠-乙状结肠、降结肠-横结肠(经手术及病理证实除外局部扩散及转移)。
2.5 癌伴息肉：共27例，占30.3%。癌灶在直肠、乙状结肠21例，分别伴直、乙、降、横、升结肠息肉。癌灶在降结肠1例(伴直肠息肉)，在横结肠3例(伴乙、横结肠息肉)，在升结肠2例(伴升、降结肠息肉)。所伴息肉为单发或多发，有2例为息肉病，病理绝大多数为腺瘤，有些已具有Ⅰ～Ⅲ级不典型增生。
3 讨论
3.1 检出率：上海华山医院在1280例纤结镜检查中结合活检和手术病理诊断大肠癌82例，检出率为6.4%[1]；空军西安医院在3721例纤结镜检查中诊断大肠癌244例，检出率为6.6%[2]；宁夏自治区医院在2083例纤结镜检查中诊断大肠癌102例，检出率为4.9%[3]；本文报道的检出率为5.8%，低于上海和西安而高于本区一所大医院的数字。
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3.2 年龄与发病：本文资料>50岁大肠癌占80%，其发病率有随年龄增加而增高的趋势，但也检出6例35岁以下的患者，故对低龄组也不能忽视。
3.3 发病部位：国内外文献报道大肠癌发病部位以直肠最多、乙状结肠次之，两者占66%～75%，肝曲以上右侧结肠占7.1～18.3%[2]。华山医院、空军西安医院、宁夏自治区医院报告分别为59.5%、20.2%；72%、18.2%；87.2%、4.9%[1～3]。本组直肠、乙状结肠癌合计80.9%，右侧结肠12.4%，故直肠、乙状结肠癌发病率明显高于其他各大肠段，而右半结肠癌发生率增高趋势不明显。
3.4 临床表现：本组以血便和脓血便最多，占70.8%，这与癌肿出现的溃疡、浸润、组织坏死出血有关，往往是直-乙结肠癌的首发症状和突出表现。在72例直-乙结肠癌中，伴有里急后重20例，占27.8%，表明癌肿侵袭刺激导致频发排便反射。在乙状结肠以上特别是右半结肠癌则往往以腹泻、黑便、腹部压痛、腹部包块等为主要表现和(或)首发症状。而腹痛更是各大肠段癌肿的常有症状，本组占48.3%。
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3.5 诊断问题：大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，且近年来发病率有逐年上升的趋势。纤维结肠镜、电子结肠镜的应用使得大肠癌，特别是横结肠及右半结肠癌的诊断水平已有明显提高。但就国内水准来看，普遍存在的问题仍是诊断过晚、早癌发现率低。而在日本1988年早期大肠癌已占大肠癌总数的46.7%[4]。本组竟无一例早癌检出。现就本文资料结合临床及内镜谈几点体会：①鉴于当今纤结镜的普及程度已相当可观，因此临床镜检的指征应大大放宽，对一切有下消化道症状的患者特别是中年以上都应力争做此项检查，以便能发现更多的早期癌及癌前病变。②对大肠癌的高危人群，有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行重点监测，以便及时发现癌变。③重视临床表现的特点，合理思维，辨明真伪。有些典型病例的诊断经过使人印象深刻，经验教训值得记取。譬如有些患者在夏秋季起病，出现脓血便和里急后重，接诊医生就断定为“菌痢”，此后久治不愈，又冠以“慢性菌痢”或“溃疡性结肠炎”，以致病情延误，最后纤结镜诊断直-乙结肠癌，为时已晚。另有一些患者有多年的痔疮史，每次便血医患双方都归咎于痔出血，而不再做其他检查，结果亦然，本组即有7例合并痔疮。因此，我们认为临床医生及内镜医生应提高素养，密切协作；在诊断工作中切忌想当然、主观臆断、跟着首诊诊断“跑”，满足于一个病一个部位的诊断；而应仔细询问病史，进行综合分析。对于不明原因的血便患者，腹痛和不明原因的大便习惯和性状改变的患者，特别是50岁以上的中老年人应尽早做纤结镜检查。其次做直肠指诊非常重要，是诊断直肠癌不可缺少的检查方法，本组在做过指诊的患者中就有8例阳性。对指诊未发现病变的应做乙结镜或纤结镜检查，以发现位置较高的结肠肿瘤。④关于多原发癌：大肠多原发癌屡有报告，这与近年来认识的提高和检查技术的完善有关。每个内镜医师都应保持警惕和检查的耐心细致。在发现某一病灶时必须进行全大肠检查，如插镜困难或癌肿狭窄尚应以钡灌肠及术中肠镜等手段设法排除另一癌灶或癌前病变的可能性。多原发癌的诊断应严格掌握[5]，必须排除转移或复发，每个癌灶均经病理证实，且各癌灶均独立存在，病理类型可同可异，本组2例均符合此标准。⑤关于息肉及其恶变：本组息肉与癌并存(息肉伴癌)27例，占30.3%。腺瘤性息肉与大肠癌关系密切已被公认，其癌变率为7.4%[6]。因此对大肠息肉的发现和处理尤显重要，在纤结镜检查中对息肉要进行活检、清除、定期随访。对检出癌伴息肉者同样予以重视，并积极诊治，以发现和防止并存息肉的近期或远期癌变，从而减少或杜绝对同时性和异时性多原发癌的遗漏。Morson60年代就提出腺瘤癌变学说：即高危人群正常粘膜→高度增生→息肉→腺瘤→不典型增生→大肠癌，近年通过对大肠粘膜癌变不同时期的组织分子生物学的研究进一步证实了这种演变规律，大肠腺瘤性息肉和不典型增生被公认为癌前病变，如能早期发现并进行积极治疗将有重要意义。
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责编：马兴忠
参考文献
[1]林庚金.大肠癌的内镜诊断[J].内镜，1988，5(1)：24
[2]王振雄，周焕章，陈仕珠，等.纤维结肠镜临床应用10年体会[J].内镜，1994，11(4)：197
[3]王铁武，潘霞.纤维结肠镜诊断大肠恶性肿瘤102例分析[J].宁夏医学杂志，1997，19(1)：41
[4]林庚金，吴云林.内镜临床应用进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，1991.173
[5]吴长江，刘萍，陈风武.大肠多原发癌的内镜诊断[J].内镜，1993，10(2)：94
[6]李益农，陆星华.消化内镜学[M].北京：科学出版社，1995.336
(收稿：1999-08-16), 百拇医药