氢氧化钙在根管内封药的应用
作者：王虓谷 张成飞 林琼光
单位：王虓谷(北京海淀妇幼保健院口腔科，100080)；张成飞 林琼光(北京医科大学口腔医学院特诊科，100081)
关键词：
中华口腔医学杂志000226 根管治疗中，两次约诊之间采取有效的根管内封药，已成为共识。传统的根管内封药物有多种，如樟脑对氯酚(camphorated paramonochlorophenol, CMCP)、甲醛甲酚(formacresol，FC)、碘-碘化钾溶液(iodine-potassium iodide, IPI)等[1]。近年来氢氧化钙[Ca(OH)2]作为一种根管内封药，在多种牙髓及根尖周疾病的治疗中得以广泛应用，它在杀灭微生物和减轻两次约诊之间的症状以及减低对根尖组织的毒性等方面表现出更为优良的效果[2-6]。
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一、药理作用
1.抗菌性：1920年，Hermann最初报道了Ca(OH)2糊剂在牙髓治疗中的抗菌作用[1]。迄今几乎所有的研究都认为Ca(OH)2作为抗菌剂的作用原理与其pH值有直接关系，且Ca(OH)2可以持续而缓慢释放，也起到了重要的作用。Estrela等报道Ca(OH)2的抗菌机理直接与OH-的释放有关，它可以破坏细菌细胞膜上的酶，改变其化学结构，导致对细菌的杀伤作用[2]。Safavi等在为期5年的临床研究后，认为Ca(OH)2糊剂在去除感染根管内微生物方面有着良好的效果，比IPI更为有效[1]。其他大量动物实验及离体牙实验支持这一观点。也有少数人报道Ca(OH)2的抗菌性较其他药物并无明显优势。Georgopoulou[3]等研究证实Ca(OH)2糊剂对根管内细菌的作用比CMCP强，具有高效抗厌氧菌作用，尤其对某些能引起严重症状的细菌如产黑色素类杆菌和牙龈类杆菌有高效快速的抗菌效果。更令人感兴趣的是，Ca(OH)2对内氏放线菌和依氏放线菌也有杀菌效能。Stuart等[4]经细菌学研究发现Ca(OH)2糊剂对变形链球菌、牙龈类杆菌和脆弱类杆菌的抗菌效能显著强于CMCP和FC。而这些细菌在牙髓及根尖周急症中起着重要作用。在根管治疗的两次约诊之间，由于暂封材料的成分或使用出现问题，根管可能会再次被污染。Ca(OH)2糊剂耐受唾液污染整个根管的时间为CMCP的2倍以上，达14 d[7]。Ca(OH)2封入根管以后，由于有根管预备过程中遗留的少量液体及根尖组织的少量渗出物，使之缓慢溶解释放，药效能维持较长时间。有实验表明，在直接接触的情况下，Ca(OH)2糊剂在72 h内能杀灭混和感染中的所有微生物[2]。目前，多数人认为一周或更长时间是Ca(OH)2糊剂获得较为满意结果的封药时间[3]。
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2.灭活内毒素：感染根管中居主要地位的微生物是革兰阴性菌，当其死亡或繁殖时，会释放细胞壁中的内毒素(lipopolysaccharide, LPS)，刺激机体产生前列腺素E2(prostagladin E2，PGE2)等一系列炎性介质，导致细胞因子分泌和补体激活，引发宿主局部和全身的免疫反应；同时，内毒素对于宿主的根尖周组织可产生直接影响，LPS在微小浓度就可对宿主细胞有明显的损害作用。据研究，牙髓及根尖周组织的症状与根管内的内毒素水平有显著相关性，不仅如此，革兰阴性菌释放的内毒素致使机体产生一些激活破骨活动的炎性物质和细胞因子，被认为是根尖周病变中骨破坏的重要原因。
在治疗过程中，根管系统中的病原菌可被清除干净，但内毒素仍可存留于牙本质壁和根尖区，致使根尖周病变长时间不愈合。人们在临床应用和实验研究中注意到，Ca(OH)2对于消除根尖病变有较好的效果。Barthel等发现Ca(OH)2可显著降低内毒素，激活单核细胞释放肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的水平[8]。Safavi与Nichols报道Ca(OH)2能显著减低内毒素激活单核细胞产生PGE2的水平，并认为这一效果与Ca(OH)2使LPS的脂质A结构改变有关[9]。Ca(OH)2灭活内毒素的机制有待深入研究。
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3.牙本质壁的渗透性：鉴于Ca(OH)2在根管治疗中的效果，人们设想Ca2+和OH-可以经牙本质渗透。Tronstad等在猴的离体牙实验中发现，使用Ca(OH)2作为根充物，可使牙本质壁的pH值显著增高，且近髓腔侧高于远髓腔侧，并呈梯度分布，牙骨质的pH值无明显变化，但是有牙根外吸收的区域牙本质壁外表面pH值也增高。Staehle等在离体人牙的研究中也得到了类似的结果[10]。Nerwich等在对离体牙使用Ca(OH)2糊剂封药4周后发现，内层牙本质壁pH值在24 h后达到峰值；外层牙本质壁pH值在1～7 d后开始升高，需2～3周才达到峰值；OH-在颈部牙本质中的扩散速度比根尖部要快，他认为这与根尖部牙本质小管数目少、直径小有关。在造成实验性外吸收的牙齿，病灶区OH-的扩散速度要比牙根完整的区域快[11]。Foster等报道使用Ca(OH)2糊剂作为封药后确有Ca2+和OH-渗出到根周组织中，且根管壁玷污层去除越干净，这一效果越明显[12]。许多学者认为进入牙本质小管的OH-对杀灭微生物有一定作用，OH-及Ca2+渗透进入根尖周组织，可抑制破骨细胞的活动，促进碱性磷酸酶的活性，对炎症性牙根吸收及根尖周病变起到治疗作用[13]。
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4.诱导硬组织形成：Ca(OH)2可以诱导组织矿化修复，这一现象很早就被发现，研究的结果趋向于认为它是一种始动因子而非修复的底物。它可以使新形成的毛细血管通透性下降，减少细胞间液生成，提升组织间Ca2+的浓度，并使抑制组织矿化的焦磷酸盐浓度减小，从而促进Ca2+依赖的碱性磷酸酶的活性，pH值的升高也为组织矿化提供了良好的环境条件。pH值的升高还可中和炎症过程产生的酸性物质，消除破骨细胞产生的乳酸，抑制酸性磷酸酶，甚至可引起被吸收区域轻微程度的坏死，阻止硬组织的进一步破坏[13]。长期以来，Ca(OH)2糊剂在治疗炎症性牙根吸收的病例中得以广泛应用，对于炎症造成根尖组织破坏的病例可以促进根尖孔封闭及骨组织的修复。有报道使用Ca(OH)2糊剂封药后再做根充则根尖孔的封闭性增强[14]。此外Ca(OH)2在治疗年青恒牙外伤及牙髓坏死、外伤脱落牙再植以及根管壁或髓室底穿孔等方面也有广泛应用。
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5.其他：人们在临床应用中发现，有的感染根管在机械化学预备及封药[非Ca(OH)2]后，仍长期有出血、渗出、疼痛等不适症状，在换用Ca(OH)2封药后常可取得较好的效果，其具体原因尚不清楚，可能与上述各种作用及其收敛性有关。此外，Ca(OH)2溶解性较差，Ca2+与OH-释放的速度缓慢，尤其适于长期封药的病例[2] 。
二、Ca(OH)2糊剂的使用方法
纯净的Ca(OH)2为白色粉末，长时间暴露于空气中会缓慢吸收CO2而失效。为了形成糊剂可采用多种载体：无菌蒸馏水或生理盐水最早被采用，其操作简便，价廉且效佳；也有人使用局麻药物，但有致过敏之虞[1]；此外，有报道使用CMCP可延长药物在根管内的有效时间，还有人推荐使用甘油作载体，其流动性较好且无毒，不蒸发，充填效果好，治疗后易被去除，但其效能及生物相容性尚待进一步研究[15]。目前已有多种含Ca(OH)2的成品型封药糊剂，使操作更为简便。据研究使用螺旋充填器及专用注射器，充填效果明显优于使用扩大器或光滑髓针。糊剂可以放入根管全长，特别是有严重感染的根管，如有少量不慎超出根尖孔也会很快被吸收[16]。
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三、组织反应
Ca(OH)2毒性小，较CMCP更为安全。用狗进行的实验研究发现，超充的糊剂周围有中等量的炎症细胞，并可观察到新的牙周膜纤维形成以及牙骨质和牙槽骨修复，组织炎症消退较快；而使用CMCP、激素、抗生素后根尖周组织炎症细胞浸润显著，未观察到组织修复的迹象[6]。
四、结语
从有效性和安全性等方面来看，Ca(OH)2糊剂具有很多优点，它可作为短期封药也可长期使用。关于Ca(OH)2的药理作用及使用方法等有待进一步研究。
参考文献：
[1] Spangberg L. Intracanal medication. In: Ingle JI, Endondotics. 4th ed. Baltimore: William and Wilkins, 1994.627-640.
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[2] Estrela C, Pimenta FC, Ito IY, et al. In vitro determination of direct antimicrobial effect of calcium hydroxide. J Endod, 1998,24：15-17.
[3] Georgopoulou M, Kontakiotis E, Nakou M. In vitro evaluation of the effectiveness of calcium hydroxide and paramonochlorophenol on anaerobic bacteria from the root canal. Endod Dent Traumatol, 1993,9：249-253.
[4] Stuart KG, Miller CH, Brown CE, et al. The comparative antimicrobial effect of calcium hydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathal, 1991,72：101-104.
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[5] Sjogren U, Figdor D, Spangberg L, et al. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J, 1991,24：119-125.
[6] Tepel J, Darwisch M, Hoppe W. Reaction of inflamed periapical tissues to intracanal medication and root canal sealers. Endod Dent Traumatol, 1994,10：233-238.
[7] Siqueira JF, Lopes HP, Uzeda MD. Recontamination of coronally unsealed root canals medicated with camphorated paramonochlorophonel or calcium hydroxide pastes after saliva challenge. J Endod, 1998,24：11-14.
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[8] Barthel CR, Levin LG, Reisner HM, et al. TNF-α release in monocytes after exposure to calcium hydroxide treated Escherichia coli LPS. Int Endod J, 1997,30：155-159.
[9] Safavi KE, Nichols FC. Alteration of biological properties of bacterial lipopolysaccharide by calcium hydroxide treatment. J Endod, 1994,20：127-129.
[10] Staehle HJ, Spiess V, Heinecke A, et al. Effect of root canal filling materials containing calcium hydroxide on the alkalinity of root dentin. Endod Dent Traumatol, 1995,11：163-168.
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[11] Nerwich A, Figdor D, Messer HH. pH changes in root dentin over a 4-week period following root canal dressing with calcium hydroxide. J Endod, 1993,19：302-306.
[12] Foster KH, Kulild JC, Weller RN. Effect of smear layer removal on the diffusion of calcium hydroxide through radicular dentin. J Endod, 1993,19：136-140.
[13] Foremen PC, Barnes IE. A review of calcium hydroxide. Int Endod J, 1990,23：283-297.
, 百拇医药
[14] Holland R, Alexandere AC, Murata SS. Apical leakage following root canal dressing with calcium hydroxide. Endod Dent Traumatol, 1995,11：261-263.
[15] Rivera EM, Williams K. Placement of calcium hydroxide in simulated root canals: comparision of glycerin versus water. J Endod, 1994,20：444-447.
[16] Sigurdsson A, Stancill R, Madison S. Intracanal placement of Ca(OH)2: a comparison of techniques. J Endod, 1992,18：367-370.
收稿日期：1998-10-19, 百拇医药
单位：王虓谷(北京海淀妇幼保健院口腔科，100080)；张成飞 林琼光(北京医科大学口腔医学院特诊科，100081)
关键词：
中华口腔医学杂志000226 根管治疗中，两次约诊之间采取有效的根管内封药，已成为共识。传统的根管内封药物有多种，如樟脑对氯酚(camphorated paramonochlorophenol, CMCP)、甲醛甲酚(formacresol，FC)、碘-碘化钾溶液(iodine-potassium iodide, IPI)等[1]。近年来氢氧化钙[Ca(OH)2]作为一种根管内封药，在多种牙髓及根尖周疾病的治疗中得以广泛应用，它在杀灭微生物和减轻两次约诊之间的症状以及减低对根尖组织的毒性等方面表现出更为优良的效果[2-6]。
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一、药理作用
1.抗菌性：1920年，Hermann最初报道了Ca(OH)2糊剂在牙髓治疗中的抗菌作用[1]。迄今几乎所有的研究都认为Ca(OH)2作为抗菌剂的作用原理与其pH值有直接关系，且Ca(OH)2可以持续而缓慢释放，也起到了重要的作用。Estrela等报道Ca(OH)2的抗菌机理直接与OH-的释放有关，它可以破坏细菌细胞膜上的酶，改变其化学结构，导致对细菌的杀伤作用[2]。Safavi等在为期5年的临床研究后，认为Ca(OH)2糊剂在去除感染根管内微生物方面有着良好的效果，比IPI更为有效[1]。其他大量动物实验及离体牙实验支持这一观点。也有少数人报道Ca(OH)2的抗菌性较其他药物并无明显优势。Georgopoulou[3]等研究证实Ca(OH)2糊剂对根管内细菌的作用比CMCP强，具有高效抗厌氧菌作用，尤其对某些能引起严重症状的细菌如产黑色素类杆菌和牙龈类杆菌有高效快速的抗菌效果。更令人感兴趣的是，Ca(OH)2对内氏放线菌和依氏放线菌也有杀菌效能。Stuart等[4]经细菌学研究发现Ca(OH)2糊剂对变形链球菌、牙龈类杆菌和脆弱类杆菌的抗菌效能显著强于CMCP和FC。而这些细菌在牙髓及根尖周急症中起着重要作用。在根管治疗的两次约诊之间，由于暂封材料的成分或使用出现问题，根管可能会再次被污染。Ca(OH)2糊剂耐受唾液污染整个根管的时间为CMCP的2倍以上，达14 d[7]。Ca(OH)2封入根管以后，由于有根管预备过程中遗留的少量液体及根尖组织的少量渗出物，使之缓慢溶解释放，药效能维持较长时间。有实验表明，在直接接触的情况下，Ca(OH)2糊剂在72 h内能杀灭混和感染中的所有微生物[2]。目前，多数人认为一周或更长时间是Ca(OH)2糊剂获得较为满意结果的封药时间[3]。
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2.灭活内毒素：感染根管中居主要地位的微生物是革兰阴性菌，当其死亡或繁殖时，会释放细胞壁中的内毒素(lipopolysaccharide, LPS)，刺激机体产生前列腺素E2(prostagladin E2，PGE2)等一系列炎性介质，导致细胞因子分泌和补体激活，引发宿主局部和全身的免疫反应；同时，内毒素对于宿主的根尖周组织可产生直接影响，LPS在微小浓度就可对宿主细胞有明显的损害作用。据研究，牙髓及根尖周组织的症状与根管内的内毒素水平有显著相关性，不仅如此，革兰阴性菌释放的内毒素致使机体产生一些激活破骨活动的炎性物质和细胞因子，被认为是根尖周病变中骨破坏的重要原因。
在治疗过程中，根管系统中的病原菌可被清除干净，但内毒素仍可存留于牙本质壁和根尖区，致使根尖周病变长时间不愈合。人们在临床应用和实验研究中注意到，Ca(OH)2对于消除根尖病变有较好的效果。Barthel等发现Ca(OH)2可显著降低内毒素，激活单核细胞释放肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的水平[8]。Safavi与Nichols报道Ca(OH)2能显著减低内毒素激活单核细胞产生PGE2的水平，并认为这一效果与Ca(OH)2使LPS的脂质A结构改变有关[9]。Ca(OH)2灭活内毒素的机制有待深入研究。
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3.牙本质壁的渗透性：鉴于Ca(OH)2在根管治疗中的效果，人们设想Ca2+和OH-可以经牙本质渗透。Tronstad等在猴的离体牙实验中发现，使用Ca(OH)2作为根充物，可使牙本质壁的pH值显著增高，且近髓腔侧高于远髓腔侧，并呈梯度分布，牙骨质的pH值无明显变化，但是有牙根外吸收的区域牙本质壁外表面pH值也增高。Staehle等在离体人牙的研究中也得到了类似的结果[10]。Nerwich等在对离体牙使用Ca(OH)2糊剂封药4周后发现，内层牙本质壁pH值在24 h后达到峰值；外层牙本质壁pH值在1～7 d后开始升高，需2～3周才达到峰值；OH-在颈部牙本质中的扩散速度比根尖部要快，他认为这与根尖部牙本质小管数目少、直径小有关。在造成实验性外吸收的牙齿，病灶区OH-的扩散速度要比牙根完整的区域快[11]。Foster等报道使用Ca(OH)2糊剂作为封药后确有Ca2+和OH-渗出到根周组织中，且根管壁玷污层去除越干净，这一效果越明显[12]。许多学者认为进入牙本质小管的OH-对杀灭微生物有一定作用，OH-及Ca2+渗透进入根尖周组织，可抑制破骨细胞的活动，促进碱性磷酸酶的活性，对炎症性牙根吸收及根尖周病变起到治疗作用[13]。
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4.诱导硬组织形成：Ca(OH)2可以诱导组织矿化修复，这一现象很早就被发现，研究的结果趋向于认为它是一种始动因子而非修复的底物。它可以使新形成的毛细血管通透性下降，减少细胞间液生成，提升组织间Ca2+的浓度，并使抑制组织矿化的焦磷酸盐浓度减小，从而促进Ca2+依赖的碱性磷酸酶的活性，pH值的升高也为组织矿化提供了良好的环境条件。pH值的升高还可中和炎症过程产生的酸性物质，消除破骨细胞产生的乳酸，抑制酸性磷酸酶，甚至可引起被吸收区域轻微程度的坏死，阻止硬组织的进一步破坏[13]。长期以来，Ca(OH)2糊剂在治疗炎症性牙根吸收的病例中得以广泛应用，对于炎症造成根尖组织破坏的病例可以促进根尖孔封闭及骨组织的修复。有报道使用Ca(OH)2糊剂封药后再做根充则根尖孔的封闭性增强[14]。此外Ca(OH)2在治疗年青恒牙外伤及牙髓坏死、外伤脱落牙再植以及根管壁或髓室底穿孔等方面也有广泛应用。
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5.其他：人们在临床应用中发现，有的感染根管在机械化学预备及封药[非Ca(OH)2]后，仍长期有出血、渗出、疼痛等不适症状，在换用Ca(OH)2封药后常可取得较好的效果，其具体原因尚不清楚，可能与上述各种作用及其收敛性有关。此外，Ca(OH)2溶解性较差，Ca2+与OH-释放的速度缓慢，尤其适于长期封药的病例[2] 。
二、Ca(OH)2糊剂的使用方法
纯净的Ca(OH)2为白色粉末，长时间暴露于空气中会缓慢吸收CO2而失效。为了形成糊剂可采用多种载体：无菌蒸馏水或生理盐水最早被采用，其操作简便，价廉且效佳；也有人使用局麻药物，但有致过敏之虞[1]；此外，有报道使用CMCP可延长药物在根管内的有效时间，还有人推荐使用甘油作载体，其流动性较好且无毒，不蒸发，充填效果好，治疗后易被去除，但其效能及生物相容性尚待进一步研究[15]。目前已有多种含Ca(OH)2的成品型封药糊剂，使操作更为简便。据研究使用螺旋充填器及专用注射器，充填效果明显优于使用扩大器或光滑髓针。糊剂可以放入根管全长，特别是有严重感染的根管，如有少量不慎超出根尖孔也会很快被吸收[16]。
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三、组织反应
Ca(OH)2毒性小，较CMCP更为安全。用狗进行的实验研究发现，超充的糊剂周围有中等量的炎症细胞，并可观察到新的牙周膜纤维形成以及牙骨质和牙槽骨修复，组织炎症消退较快；而使用CMCP、激素、抗生素后根尖周组织炎症细胞浸润显著，未观察到组织修复的迹象[6]。
四、结语
从有效性和安全性等方面来看，Ca(OH)2糊剂具有很多优点，它可作为短期封药也可长期使用。关于Ca(OH)2的药理作用及使用方法等有待进一步研究。
参考文献：
[1] Spangberg L. Intracanal medication. In: Ingle JI, Endondotics. 4th ed. Baltimore: William and Wilkins, 1994.627-640.
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[7] Siqueira JF, Lopes HP, Uzeda MD. Recontamination of coronally unsealed root canals medicated with camphorated paramonochlorophonel or calcium hydroxide pastes after saliva challenge. J Endod, 1998,24：11-14.
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[8] Barthel CR, Levin LG, Reisner HM, et al. TNF-α release in monocytes after exposure to calcium hydroxide treated Escherichia coli LPS. Int Endod J, 1997,30：155-159.
[9] Safavi KE, Nichols FC. Alteration of biological properties of bacterial lipopolysaccharide by calcium hydroxide treatment. J Endod, 1994,20：127-129.
[10] Staehle HJ, Spiess V, Heinecke A, et al. Effect of root canal filling materials containing calcium hydroxide on the alkalinity of root dentin. Endod Dent Traumatol, 1995,11：163-168.
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[11] Nerwich A, Figdor D, Messer HH. pH changes in root dentin over a 4-week period following root canal dressing with calcium hydroxide. J Endod, 1993,19：302-306.
[12] Foster KH, Kulild JC, Weller RN. Effect of smear layer removal on the diffusion of calcium hydroxide through radicular dentin. J Endod, 1993,19：136-140.
[13] Foremen PC, Barnes IE. A review of calcium hydroxide. Int Endod J, 1990,23：283-297.
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[15] Rivera EM, Williams K. Placement of calcium hydroxide in simulated root canals: comparision of glycerin versus water. J Endod, 1994,20：444-447.
[16] Sigurdsson A, Stancill R, Madison S. Intracanal placement of Ca(OH)2: a comparison of techniques. J Endod, 1992,18：367-370.
收稿日期：1998-10-19, 百拇医药