种植义齿的病例选择和手术前修复治疗计划的制订
作者：韩科
单位：北京医科大学口腔医学院修复科，100081
关键词：
中华口腔医学杂志000224 经过30年的临床实践, 种植义齿已日趋完善，发展为成熟的口腔修复治疗手段[1-6]。由于种植系统研究和开发中的巨大投入及其在临床应用中所需的高技术条件支持, 种植义齿也是一项相当昂贵的治疗。为了保证高成功率, 复杂的治疗程序在所难免。种植义齿可使许多常规修复方法面临的难症迎刃而解, 使一些患者的生活质量得到明显改善。但在另一些病例, 种植义齿的投入和所得的回报尚难以使患者满意。目前种植义齿已逐渐从开拓性的尝试, 发展到了面对具体病例必须权衡利弊, 作出合理选择的实用阶段。
一、种植义齿的病例选择
种植义齿修复的昂贵价格, 使得医师首先应衡量是否有充分的必要采用这一治疗手段。仅仅关注种植外科手术的适应证和禁忌症是片面的, 在病例选择的决策过程中, 从口腔修复角度考虑其必要性和合理性应被置于首要的位置。
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1.种植义齿的适应证：
(1)最适于作种植义齿治疗的病例:①因牙槽嵴严重吸收, 常规总义齿无法达到固位稳定者。②咀嚼系统的肌肉协调功能障碍者(如帕金森综合征等)。③咀嚼系统存在某些行为异常(如下颌过度活动, 呷咬反射等)，不能戴用可摘义齿者。④承托区软组织耐受力差者(粘膜溃疡, 软腭接触基托即出现恶心呕吐等)。
具有上述情况, 特别是曾反复修改、重做可摘义齿无效的病例, 除种植义齿之外已别无选择。
(2)优先考虑种植义齿治疗的病例：①以往曾有戴用可摘与固定修复体的经验, 主观上明显倾向于接受固定修复方式, 但现有余牙条件不能提供足够支持者(如游离端缺牙、过长的缺牙间隙、无牙颌等)。②少数(1或2个)缺牙, 邻缺隙余牙健全, 不愿接受大量牙体预备作常规固定桥修复者。
2.种植义齿禁忌证： 除因全身、局部条件不能接受牙槽外科手术者及心理变态或精神病患者外, 还有以下一些从修复及保健角度考虑不适于种植义齿治疗的情况。①因颌位关系条件差(如反
、闭锁等), 不能保证种植体免受创伤性负荷者。②修复体与种植体的空间位置发生矛盾, 如龈间距过小等。
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3.不适于实施种植义齿的情况：以下情况应避免或暂缓应用种植义齿修复。①缺隙邻牙存在病变缺损, 经治疗后需作冠修复, 且适于以邻牙作为基牙行常规固定桥修复者。②不能植入充足数量的种植体, 不可能由可摘修复转变为固定修复的牙列缺损病例。③牙列中存在“不稳定因素(有些牙需作牙体牙髓、牙周治疗或拔除)”,而这些治疗可能对修复方案产生重大影响者。④经济条件对支付种植义齿费用较勉强者。⑤难以按医师要求多次就诊完成种植修复程序及随访复诊者。⑥对种植义齿效果有不现实的期望者。⑦口腔卫生保健状态差, 有严重的烟、酒等不良嗜好者。
4.需权衡利弊作出决择的病例： 更多的病例可能既非除种植义齿外别无选择, 也非禁忌或明显不适于采用种植义齿者, 而是需要根据具体情况, 权衡采用这一治疗的代价和获得的效果。需要指出的是, 在此过程中必需让患者获取以下的信息。①种植义齿治疗发展的背景和临床治疗过程, 其优点和潜在风险。②说明其他可供选择的修复手段,并与种植义齿的利弊相比较。
, 百拇医药 在患者充分了解以上背景后, 他们的主观意愿往往起决定作用。
二、种植义齿手术前修复治疗计划的制订
1.关于余牙的治疗计划：牙列缺损病例准备实施种植义齿修复时, 需对余牙作全面的检查和处理, 对余牙的治疗乃至拔除，其目标都是为了形成稳定的真牙列。
2.种植系统的选择：市场目前已有越来越多的种植系统可供选用。从修复的角度看, 好的种植系统应能方便、可靠地衔接上部结构和人工牙修复体。需要考虑的因素包括:①固定方式: 用螺钉旋紧方式固定的基台和上部结构, 较用粘固方式者易于就位, 也易于完整地拆卸、清洗和修理。②对于单个牙修复病例, 植入体—基台—上部结构之间应具备锁紧防旋转构造, 以防止人工牙冠受力后出现松动旋转。③基台应有多种形式供选择, 以适应种植体位置、水平高度、植入角度等的变异。④种植系统最好能提供预成的上部结构部件, 以确保构件之间的吻合精度。
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3.种植体数量、植入位置和角度的确定：
(1)种植体数量的确定: 取决于支持方式, 即采用固定方式还是可摘方式修复缺牙。①固定种植义齿病例: 修复体负荷完全由牙(种植体) 支持, 足够数量的种植体是长期成功率的保障。在进行常规固定修复时, 我们采用“基牙牙周膜面积之和应大于或等于缺牙区原有牙齿的牙周膜面积之和”的法则。虽然种植体与牙根无论从形态、表面结构特征及与牙槽骨的界面关系等方面都存在很大差异, 但上述法则仍被广泛地应用于种植义齿设计。综合有关因素, 常用的圆柱—镙钉状种植体一般被评估为稍低于双尖牙根的支持能力。由此出发,可推导出以下一些临床常用规则:a 在前牙区和双尖牙区用一个种植体支持单个人工牙冠是合理的, 在磨牙区用一个种植体支持单个人工牙冠略显不足。对此, 有些种植系统专门开发了直径、长度加大的种植体以匹配所承受的负荷, 也有人主张采用两个种植体支持磨牙区人工牙冠。如果条件不允许采用上述措施, 一般只能通过牙冠面减径、减少接触点数和面积、增加面排溢道等措施控制实际的咀嚼负荷。b 在前牙区, 用两个种植体支持3单位固定桥一般是合理的。而用两个种植体支持4单位(桥体跨度相当两个前牙冠) 固定桥时, 则需谨慎地设计覆覆盖关系, 以控制正中与非正中接触时的实际功能负荷。在后牙区用两个种植体支持3单位固定桥，需严格地控制力负荷；在缺隙更大时, 则必须增加种植体数量。c 下颌的种植固定总义齿需在双侧颏孔之间植入5～6个种植体支持一个两侧远中端有悬臂梁的支架, 构成短牙弓(10～12个人工牙)修复体。上颌的种植固定总义齿可采取同样的种植体数量和布局。条件允许时, 在上颌牙槽嵴远中区域植入更多数量的种植体对远期效果是有益的。d 种植体一般不可与真牙刚性地联接在同一修复体中, 如必须联接则应采用应力中断结构。②覆盖种植义齿病例: 对于覆盖义齿修复, 种植体主要提供固位力, 力负荷则主要由牙槽嵴粘膜承担。一般有两个种植体即可通过球状、杆卡或磁性附着体明显地改善总义齿固位力。增加种植体数量可进一步改善义齿稳定性和固位力, 减小各种植体的负荷, 有益于义齿的远期效果。
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(2)种植体位置和角度的确定：①确定种植体的位置和角度时应考虑以下因素:a 功能负荷能沿种植体长轴方向传导。b 不妨碍修复体的人工牙排在理想位置上。c 容易被修复体遮蔽而取得良好美学效果。d 不致对患者构成明显的异物不适感。e 两个种植体为覆盖式种植总义齿提供固位时,其间的连线应与双侧髁状突连线相平行。f 两个以上种植体应尽量构成面式布局以提高支持的稳定性。g 下颌固定式种植总义齿, 种植体应在两颏孔间区域构成面式布局。h 上颌固定式种植总义齿病例, 可根据颌骨解剖条件尽量在颌弓远中区域植入种植体提供支持。而作下颌固定式种植总义齿时, 若在颌弓远中区植入种植体, 则义齿支架应做成栓道连接应力中断的3段式结构, 以避免下颌骨弓在功能负荷下发生挠曲变形时对种植体—骨界面或修复体造成破坏。②种植手术模板可直观地表达对种植体数量、位置的设计。在手术模板上用人工牙形态、孔洞、隧道、窗口等，为外科医师提示种植体植入的位置、方向, 以便在手术中能充分地考虑颌骨解剖条件和修复的需要。
4.关于过渡义齿: 在植入手术的愈合期, 过渡义齿可保持一定程度的外观及咀嚼、发音功能。从过渡义齿的使用情况可观察患者的咀嚼功能特点, 清扫自洁效果, 对容貌外观的期望和要求等。这些对于永久性种植义齿的设计制作都有重要的参考价值。因此, 过渡义齿应被视为种植义齿修复的一个重要环节。过渡义齿可以用患者以往戴用的旧义齿, 也可在种植手术前重新设计制作并试戴至合适。除常规义齿的一切要求外,对种植修复中的过渡义齿，还应考虑到治疗过程中牙嵴形态的变化(包括未来安装基台的尺寸形状)。过渡义齿应能在相应于种植体的部位方便地修改(缓冲、重衬等)，避免种植体在愈合期过早承受负荷而影响骨整合界面的形成和保持。
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综上所述, 对种植义齿病例应作周密的权衡选择。在种植体植入手术之前即应制订详尽的治疗计划, 制作或修改过渡义齿, 制作种植模板备用。这些手术前的准备工作将能提高效率减少失误, 显著地改善种植义齿治疗效果。
参考文献：
[1] Branemark P-I. Osseointegration and its experimental background. J Prosth Dent, 1983, 50: 399-410.
[2] Branemark P-I. Tissue-integrated prostheses. Chicago： Quintessence， 1985.16.
[3] Zarb GA， Schmitt A. Osseointegration and the edentulous predicament. The 10-year-old Toronto study. British Dent J, 1991, 170:439-444.
, http://www.100md.com
[4] Zarb GA，Lewis DW. Dental implants and decision making. J Dent Educ， 1992, 56:472-480.
[5] Adell R. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg， 1981, 10:387-416.
[6] Hubertus Spiekermann. Implantology. New York：Thieme Inc, 1995.20-26.
收稿日期：1999-08-24, http://www.100md.com
单位：北京医科大学口腔医学院修复科，100081
关键词：
中华口腔医学杂志000224 经过30年的临床实践, 种植义齿已日趋完善，发展为成熟的口腔修复治疗手段[1-6]。由于种植系统研究和开发中的巨大投入及其在临床应用中所需的高技术条件支持, 种植义齿也是一项相当昂贵的治疗。为了保证高成功率, 复杂的治疗程序在所难免。种植义齿可使许多常规修复方法面临的难症迎刃而解, 使一些患者的生活质量得到明显改善。但在另一些病例, 种植义齿的投入和所得的回报尚难以使患者满意。目前种植义齿已逐渐从开拓性的尝试, 发展到了面对具体病例必须权衡利弊, 作出合理选择的实用阶段。
一、种植义齿的病例选择
种植义齿修复的昂贵价格, 使得医师首先应衡量是否有充分的必要采用这一治疗手段。仅仅关注种植外科手术的适应证和禁忌症是片面的, 在病例选择的决策过程中, 从口腔修复角度考虑其必要性和合理性应被置于首要的位置。
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1.种植义齿的适应证：
(1)最适于作种植义齿治疗的病例:①因牙槽嵴严重吸收, 常规总义齿无法达到固位稳定者。②咀嚼系统的肌肉协调功能障碍者(如帕金森综合征等)。③咀嚼系统存在某些行为异常(如下颌过度活动, 呷咬反射等)，不能戴用可摘义齿者。④承托区软组织耐受力差者(粘膜溃疡, 软腭接触基托即出现恶心呕吐等)。
具有上述情况, 特别是曾反复修改、重做可摘义齿无效的病例, 除种植义齿之外已别无选择。
(2)优先考虑种植义齿治疗的病例：①以往曾有戴用可摘与固定修复体的经验, 主观上明显倾向于接受固定修复方式, 但现有余牙条件不能提供足够支持者(如游离端缺牙、过长的缺牙间隙、无牙颌等)。②少数(1或2个)缺牙, 邻缺隙余牙健全, 不愿接受大量牙体预备作常规固定桥修复者。
2.种植义齿禁忌证： 除因全身、局部条件不能接受牙槽外科手术者及心理变态或精神病患者外, 还有以下一些从修复及保健角度考虑不适于种植义齿治疗的情况。①因颌位关系条件差(如反
、闭锁等), 不能保证种植体免受创伤性负荷者。②修复体与种植体的空间位置发生矛盾, 如龈间距过小等。, 百拇医药
3.不适于实施种植义齿的情况：以下情况应避免或暂缓应用种植义齿修复。①缺隙邻牙存在病变缺损, 经治疗后需作冠修复, 且适于以邻牙作为基牙行常规固定桥修复者。②不能植入充足数量的种植体, 不可能由可摘修复转变为固定修复的牙列缺损病例。③牙列中存在“不稳定因素(有些牙需作牙体牙髓、牙周治疗或拔除)”,而这些治疗可能对修复方案产生重大影响者。④经济条件对支付种植义齿费用较勉强者。⑤难以按医师要求多次就诊完成种植修复程序及随访复诊者。⑥对种植义齿效果有不现实的期望者。⑦口腔卫生保健状态差, 有严重的烟、酒等不良嗜好者。
4.需权衡利弊作出决择的病例： 更多的病例可能既非除种植义齿外别无选择, 也非禁忌或明显不适于采用种植义齿者, 而是需要根据具体情况, 权衡采用这一治疗的代价和获得的效果。需要指出的是, 在此过程中必需让患者获取以下的信息。①种植义齿治疗发展的背景和临床治疗过程, 其优点和潜在风险。②说明其他可供选择的修复手段,并与种植义齿的利弊相比较。
, 百拇医药 在患者充分了解以上背景后, 他们的主观意愿往往起决定作用。
二、种植义齿手术前修复治疗计划的制订
1.关于余牙的治疗计划：牙列缺损病例准备实施种植义齿修复时, 需对余牙作全面的检查和处理, 对余牙的治疗乃至拔除，其目标都是为了形成稳定的真牙列。
2.种植系统的选择：市场目前已有越来越多的种植系统可供选用。从修复的角度看, 好的种植系统应能方便、可靠地衔接上部结构和人工牙修复体。需要考虑的因素包括:①固定方式: 用螺钉旋紧方式固定的基台和上部结构, 较用粘固方式者易于就位, 也易于完整地拆卸、清洗和修理。②对于单个牙修复病例, 植入体—基台—上部结构之间应具备锁紧防旋转构造, 以防止人工牙冠受力后出现松动旋转。③基台应有多种形式供选择, 以适应种植体位置、水平高度、植入角度等的变异。④种植系统最好能提供预成的上部结构部件, 以确保构件之间的吻合精度。
, 百拇医药
3.种植体数量、植入位置和角度的确定：
(1)种植体数量的确定: 取决于支持方式, 即采用固定方式还是可摘方式修复缺牙。①固定种植义齿病例: 修复体负荷完全由牙(种植体) 支持, 足够数量的种植体是长期成功率的保障。在进行常规固定修复时, 我们采用“基牙牙周膜面积之和应大于或等于缺牙区原有牙齿的牙周膜面积之和”的法则。虽然种植体与牙根无论从形态、表面结构特征及与牙槽骨的界面关系等方面都存在很大差异, 但上述法则仍被广泛地应用于种植义齿设计。综合有关因素, 常用的圆柱—镙钉状种植体一般被评估为稍低于双尖牙根的支持能力。由此出发,可推导出以下一些临床常用规则:a 在前牙区和双尖牙区用一个种植体支持单个人工牙冠是合理的, 在磨牙区用一个种植体支持单个人工牙冠略显不足。对此, 有些种植系统专门开发了直径、长度加大的种植体以匹配所承受的负荷, 也有人主张采用两个种植体支持磨牙区人工牙冠。如果条件不允许采用上述措施, 一般只能通过牙冠
面减径、减少接触点数和面积、增加面排溢道等措施控制实际的咀嚼负荷。b 在前牙区, 用两个种植体支持3单位固定桥一般是合理的。而用两个种植体支持4单位(桥体跨度相当两个前牙冠) 固定桥时, 则需谨慎地设计覆覆盖关系, 以控制正中与非正中接触时的实际功能负荷。在后牙区用两个种植体支持3单位固定桥，需严格地控制力负荷；在缺隙更大时, 则必须增加种植体数量。c 下颌的种植固定总义齿需在双侧颏孔之间植入5～6个种植体支持一个两侧远中端有悬臂梁的支架, 构成短牙弓(10～12个人工牙)修复体。上颌的种植固定总义齿可采取同样的种植体数量和布局。条件允许时, 在上颌牙槽嵴远中区域植入更多数量的种植体对远期效果是有益的。d 种植体一般不可与真牙刚性地联接在同一修复体中, 如必须联接则应采用应力中断结构。②覆盖种植义齿病例: 对于覆盖义齿修复, 种植体主要提供固位力, 力负荷则主要由牙槽嵴粘膜承担。一般有两个种植体即可通过球状、杆卡或磁性附着体明显地改善总义齿固位力。增加种植体数量可进一步改善义齿稳定性和固位力, 减小各种植体的负荷, 有益于义齿的远期效果。, 百拇医药
(2)种植体位置和角度的确定：①确定种植体的位置和角度时应考虑以下因素:a 功能负荷能沿种植体长轴方向传导。b 不妨碍修复体的人工牙排在理想位置上。c 容易被修复体遮蔽而取得良好美学效果。d 不致对患者构成明显的异物不适感。e 两个种植体为覆盖式种植总义齿提供固位时,其间的连线应与双侧髁状突连线相平行。f 两个以上种植体应尽量构成面式布局以提高支持的稳定性。g 下颌固定式种植总义齿, 种植体应在两颏孔间区域构成面式布局。h 上颌固定式种植总义齿病例, 可根据颌骨解剖条件尽量在颌弓远中区域植入种植体提供支持。而作下颌固定式种植总义齿时, 若在颌弓远中区植入种植体, 则义齿支架应做成栓道连接应力中断的3段式结构, 以避免下颌骨弓在功能负荷下发生挠曲变形时对种植体—骨界面或修复体造成破坏。②种植手术模板可直观地表达对种植体数量、位置的设计。在手术模板上用人工牙形态、孔洞、隧道、窗口等，为外科医师提示种植体植入的位置、方向, 以便在手术中能充分地考虑颌骨解剖条件和修复的需要。
4.关于过渡义齿: 在植入手术的愈合期, 过渡义齿可保持一定程度的外观及咀嚼、发音功能。从过渡义齿的使用情况可观察患者的咀嚼功能特点, 清扫自洁效果, 对容貌外观的期望和要求等。这些对于永久性种植义齿的设计制作都有重要的参考价值。因此, 过渡义齿应被视为种植义齿修复的一个重要环节。过渡义齿可以用患者以往戴用的旧义齿, 也可在种植手术前重新设计制作并试戴至合适。除常规义齿的一切要求外,对种植修复中的过渡义齿，还应考虑到治疗过程中牙嵴形态的变化(包括未来安装基台的尺寸形状)。过渡义齿应能在相应于种植体的部位方便地修改(缓冲、重衬等)，避免种植体在愈合期过早承受负荷而影响骨整合界面的形成和保持。
, 百拇医药
综上所述, 对种植义齿病例应作周密的权衡选择。在种植体植入手术之前即应制订详尽的治疗计划, 制作或修改过渡义齿, 制作种植模板备用。这些手术前的准备工作将能提高效率减少失误, 显著地改善种植义齿治疗效果。
参考文献：
[1] Branemark P-I. Osseointegration and its experimental background. J Prosth Dent, 1983, 50: 399-410.
[2] Branemark P-I. Tissue-integrated prostheses. Chicago： Quintessence， 1985.16.
[3] Zarb GA， Schmitt A. Osseointegration and the edentulous predicament. The 10-year-old Toronto study. British Dent J, 1991, 170:439-444.
, http://www.100md.com
[4] Zarb GA，Lewis DW. Dental implants and decision making. J Dent Educ， 1992, 56:472-480.
[5] Adell R. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg， 1981, 10:387-416.
[6] Hubertus Spiekermann. Implantology. New York：Thieme Inc, 1995.20-26.
收稿日期：1999-08-24, http://www.100md.com