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编号:10244121
颌面部术后应用病人自控静脉镇痛的临床研究
http://www.100md.com 《口腔颌面外科杂志》 2000年第2期
     作者:朱也森 姜虹

    单位:朱也森(上海市第九人民医院麻醉科 200011);姜虹(上海市第九人民医院麻醉科 200011)

    关键词:颌面部手术;术后镇痛;病人自控静脉镇痛

    口腔颌面外科杂志000204 摘 要:目的 研究颌面部术后应用病人自控静脉镇痛(PCIA)的方法和价值。方法 将60例施行颌面部手术的病人等分为四组,分别采用芬太尼负荷-维持-PCA、维持-PCA和PCA以及芬太尼混合氟哌啶负荷-维持-PCA,实施术后PCIA。结果 各组在PCIA后1h、2h、24h和48h的视觉模拟评分(VAS)值均较前有显著下降(P<0.05)。采用负荷-维持-PCA的两组在PCIA后1h VAS值较其它组明显降低(P<0.05)。加用氟哌啶组未发生恶心呕吐,与其它组比较差异显著(P<0.05)。结论 PCIA用于颌面部术后镇痛安全有效,负荷-维持-PCA是较佳的给药方法,应用氟哌啶有助于减少PCIA中恶心呕吐的发生率。
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    中图分类号:R782.8 文献标识码:A 文章编号:1005-4979(2000)02-0106-03

    CLINICAL STUDY ON APPLICATION OF PATIENT CONTROLLED

    INTRAVENOUS ANALGESIA IN MAXILLOFACIAL POSTOPERATIVE ANALGESIA

    ZHU Ye-sen, JIANG Hong

    Department of Anesthesiology, the Ninth People's Hospital,Shanghai Second Medical University, Shanghai 200011

    Abstract: Objective To study the clinical value and method of application of patient controlled intravenous analgesia(PCIA) in maxillofacial postoperative analgesia.Methods 60 cases were equally divided into four groups. The four groups were administered PCIA by infusing fentanyl of loading-continuous-bolus, continuous-bolus, bolus and fentanyl mixed with droperidol of loading-continuous-bolus respectively. Fentanyl: the concentration was 0.01mg/ml, the loading dose was 0.02mg, the continuous dose was 0.02mg/h, and the bolus dose was 0.02mg. Droperidol: the concentration was 0.02mg/ml, the loading dose was 0.04mg, the continuous dose was 0.04mg, the continuous dose was 0.04mg/h, and the bolus dose was 0.04mg. The lock time was 10 minutes. The limit dose in an hour was fentanyl 0.04~0.12mg, droperidol 0.08~0.24mg. To observe the changes of visual analogue scale (VAS) and Ramsay score, the usage of analgesia drug, the change of circulation and respiration, the complications during PCIA.Results There were significant decrease in VAS of all groups after PCIA 1 hour, 2 hours, 24 hours and 48 hours (P<0.05). VAS of the two groups of loading-continuous-bolus were more decreased (P<0.05) than the other groups after PCIA 1 hour. All patients had a good sedation status, and about 70% patients' Ramsay score were 1 or 2. Ramsay score of the two groups of loading-continuous-bolus were significantly decrease (P<0.05) after PCIA 1 hour and 2 hours. There was no difference in total amount of fentanyl among the four groups. The number of times of the group of bolus for pressing bolus key is most in the four groups (P<0.05). No nausea and vomiting occurred in the group using droperidol, and there was a significant difference between this group and each of the other groups (P<0.05). Conclusion PCIA is a safe and effective method for maxillofacial postoperative analgesia. The medication of loading-continuous-bolus is the best. Droperidol can decrease the incidence of nausea and vomiting during PCIA.
, 百拇医药
    Key words: Maxillofacial surgery; Postoperative analgesia; Patient controlled intravenous analgesia

    病人自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)是一种新的镇痛技术,具有血药浓度稳定[1]、镇痛效果确切、并发症少等优点,在临床开展多年,受到了麻醉医师和病人的普遍欢迎。目前,文献上尚未见颌面部手术后经静脉实施PCA即病人自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)的报道。本文旨在探讨PCIA应用于颌面部手术后镇痛的方法和价值。

    1 资料与方法

    1.1 入选条件

    施行颌面外科择期手术的全麻病人,年龄18~65岁,ASA Ⅰ~Ⅱ级,无支气管哮喘、上呼吸道梗阻、胆道胰腺疾病、颅内占位病变或颅脑外伤。无慢性疼痛史,无吗啡类药物成瘾史。孕产妇排除在外。
, 百拇医药
    1.2 一般资料

    全组共60例,男36例,女24例,平均年龄为(45.3±12.2)岁。病种主要有颌面部肿瘤、颞颌关节疾病、上下颌骨正颌、颌面部骨折复位固定等手术。所有病人均采用气管内插管静吸复合全身麻醉,静注芬太尼、异丙酚、阿曲库铵,复合吸入异氟烷、二氧化氮和氧气。

    1.3 分组和PCIA方法

    随机将60例病人分设为四组,每组15例。实施PCIA前皆征得病人同意,自病人清醒、拔管后开始,镇痛时间为48h。全部病人均采用英国Graseby 9300型PCA泵,各组PCIA的给药情况见表1。PCIA过程中,监测病人的心电图(ECG)、血压(BP)、脉率(HR)和脉搏血氧饱和度(Sp02),并由麻醉医师每日2次定时查房(10:00am和6:00pm),以及时了解病人情况。

    表1 PCIA的设置情况 组别
, 百拇医药
    负荷剂量

    (mg)

    维持速率

    (mg/h)

    PCA(mg)

    锁定时间

    (min)

    1h药物限量

    (mg)

    负荷-维持-PCA组(F)

    0.02

    0.02

    0.02
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    10

    0.04~0.12

    维持-PCA组(F)

    0.02

    0.02

    10

    0.04~0.12

    PCA组(F)

    0.02

    10

    0.04~0.12

    负荷-维持-PCA组(F-D)
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    0.02(F)

    0.02(F)

    0.02(F)

    10

    0.04~0.12(F)

    0.04(D)

    0.04(D)

    0.04(D)

    0.08~0.24(D)

    注:F和D的浓度分别为0.01mg/ml和0.02mg/ml

    1.4 观察和记录

, 百拇医药     1.4.1 镇痛程度评分:采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),根据患者当时感受疼痛的程度作出定量分析。0分为完全无痛;10分为极度难忍疼痛;在0~10分之间,疼痛的程度逐渐递增。

    1.4.2 镇静状态评分:采用Ramsay评分法 Ⅰ级,清醒、烦躁不安;Ⅱ级,清醒、安静合作;Ⅲ级,欲睡,仅对指令有反应;Ⅳ级,入睡,对呼唤反应敏捷;Ⅴ级,入睡,对呼唤反应迟缓;Ⅵ级,嗜睡,难以唤醒。从Ⅰ~Ⅵ级,相应地设定为0~6分。

    记录PCIA前、PCIA后1h、2h、24h和48h的VAS和Ramsay评分值。

    1.4.3 用药情况:PCIA结束时,观察并记录用药总量和PCA键的按压次数。

    1.4.4 对循环呼吸的影响:观察PCIA过程中MAP、HR、ECG和Sp02的变化。
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    1.4.5 并发症发生情况:观察PCIA过程中有无嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留和皮肤搔痒等并发症发生。

    1.5 统计学处理

    所有数据均用均数±标准差(±s)表示。采用团体t检验进行显著性差异的检验。P<0.05,被认为有统计学意义。

    2 结果

    各组VAS,Ramsay评分值及用药情况见表2~5。

    实施PCIA后,维持-PCA组和PCA组各有2例MAP升高约20%,其余病人MAP、HR均在基础值±10%的范围内波动。各组ECG未见明显改变。Sp02波动于95%~100%之间。
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    各组PCIA并发症的发生情况见表5。未用氟哌啶病人恶心呕吐的发生率为15.6%(7/45),明显高于用氟哌啶的病人(0,0/15)(P<0.05)。

    3 讨论

    病人自控镇痛(PCA)是近十年来迅速发展起来的将电脑技术应用于现代医学领域的新型镇痛技术。当病人感觉疼痛时,可通过按压由微机控制的PCA泵的键钮,自行注入一定剂量的镇痛药物,达到镇痛目的。这种技术能有效避免肌肉注射镇痛药物存在的血药浓度不足或重复给药造成过量的潜在危险,按需给药的方法更符合病人对镇痛药物的个体需求,较易达到满意的效果。

    表2 各组VAS结果(±s) 组别

    VAS

    PCIA前
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    PCIA后1h

    PCIA后2h

    PCIA后24h

    PCIA后48h

    负荷-维持-PCA组(F)

    6.4±2.4

    1.3±0.8*

    1.5±0.6*

    1.0±0.7*

    1.1±0.5*

    维持-PCA组(F)
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    6.5±1.9

    3.6±1.7*@

    1.7±1.0*

    1.2±1.1*

    1.3±0.6*

    PCA组(F)

    7.1±2.3

    4.0±2.1*#

    3.5±1.9*#

    3.6±2.5*#
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    3.9±1.4*#

    负荷-维持-PCA组(F-D)

    6.7±2.8

    1.4±1.1*

    1.2±0.4*

    1.1±0.8*

    0.9±0.5*

    *组内与PCIA前比较,P<0.05;@维持-PCA组在相应时间上与负荷-维持-PCA的两组比较,P<0.05;#PCA组在相应时间上与负荷-维持-PCA的两组比较,P<0.05表3 各组Ramsay评分(±s) 组别
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    Ramsay评分

    PCIA前

    PCIA后1h

    PCIA后2h

    PCIA后24h

    PCIA后48h

    负荷-维持-PCA组(F)

    1.8±0.5

    2.9±0.7*

    2.6±1.2

    2.3±1.1

    2.4±0.8
, 百拇医药
    维持-PCA组(F)

    1.7±0.6

    2.1±0.6

    2.5±0.5

    2.2±1.0

    2.2±0.6

    PCA组(F)

    1.5±0.8

    1.9±0.7

    1.8±0.9

    2.2±0.5

    2.1±0.7
, 百拇医药
    负荷-维持-PCA组(F-D)

    1.6±1.0

    2.7±0.9*

    3.0±1.1*

    2.4±0.3

    2.2±0.8

    *组内与PCIA前比较,P<0.05表4 用药情况(±s) 组别

    用药总量

    按压次数(次)

    F(mg)
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    D(mg)

    负荷-维持-PCA组(F)

    2.3±0.9

    78.9±21.3

    维持-PCA组(F)

    2.5±1.2

    93.4±25.8

    PCA组(F)

    3.1±1.5

    192.7±55.3*

    负荷-维持-PCA组(F-D)
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    2.4±0.7

    4.8±1.3

    91.5±24.6

    组间比较,P<0.05表5 并发症发生情况(例) 组别

    嗜睡

    呼吸

    抑制

    恶心

    呕吐

    尿潴

    留

    皮肤

    搔痒
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    负荷-维持-PCA组(F)

    0

    0

    2

    0

    0

    维持-PCA组(F)

    0

    0

    2

    0

    0

    PCA组(F)
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    0

    0

    3

    0

    0

    负荷-维持-PCA组(F-D)

    1

    0

    0

    0

    0

    本研究发现,实施PCIA后1h、2h、24h和48h,全组VAS均较PCIA前有显著下降,说明PCIA应用于颌面部手术后镇痛效果确切。然而,不同的给药模式所产生的镇痛效应却有所不同。采用负荷-维持-PCA的两组在给药1h后,VAS即由6.4(或6.7)迅速下降至1.3(或1.4),并维持于稳定水平;维持-PCA组在给药1h后,VAS由6.5下降至3.6,明显高于负荷-维持-PCA两组在相应时间上的VAS值,给药2h后,基本降至相同水平;PCA组给药后,在各时间点上的VAS值均高于负荷-维持-PCA两组在相应时间上的数值。另外,本研究结果显示,四组病人48h的芬太尼用药总量无明显差别,但PCA组(无维持用药)需追加PCA的按压次数明显高于其它三组(有维持用药)。由此可见,三种给药方法中,负荷-维持-PCA的方法更为合理,具有以下优点:①应用负荷剂量能明显缩短起效时间,使血药浓度快速上升至有效镇痛浓度,产生良好的镇痛效应。②应用维持剂量可使血药浓度稳定于亚治疗水平,避免血药浓度低于最低有效浓度,疼痛时病人按需注入PCA剂量即可迅速达到镇痛效果。③应用维持剂量还有助于在夜间睡眠后能维持一定的镇痛效应。④持续泵注加用PCA给药可减少单独应用PCA的按压给药次数,避免病人过频启动PCA按钮而影响术后休息。
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    实施PCIA后,四组多呈现良好的镇静状态,约有70%病人的Ramsay评分值为2~3分。负荷-维持-PCA两组的Ramsay评分值在PCIA后1h和2h较前有明显增加,其中约有26.7%(8/30)的病人达到4~5分,有1例出现嗜睡现象(Ramsay评分为6分),这可能与麻醉药物的残留作用和病人用药量的个体差异有关。故实施PCA时,应做到因人而宜地选择用药剂量,并根据病人情况作及时调整,以防意外发生。本文中,在PCIA后,各组病人循环、呼吸功能基本保持稳定,无一例出现呼吸抑制。全组未见严重并发症。未使用氟哌啶的45例病人中有7例出现恶心呕吐(7/45,15.6%),而使用氟哌啶的15例病人均无恶心呕吐发生(0/15,0),两者之间存在显著差异,因此,在PCIA治疗时加入适量的氟哌啶[2]可有效降低恶心呕吐的发生率。

    本研究提示,应用PCIA作颌面部手术后镇痛,安全有效、并发症少,而要达到理想的镇痛效果,合理选择用药将是关键。本文校对:顾云峰
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    作者简介:朱也森(1946-),男,江苏人,教授,学士

    参考文献:

    [1] Owen H, Mather LE, Rowley K. The development and clinical use of patient-controlled analgesia[J].Anaesthesia and Intensive Care, 1988,16:443.

    [2] Ng KF, Tsui SL, Yang JC, et al. Comparison of tramadol and tramadol/droperidol mixture for patient-controlled analgesia[J].Can J Anaesthesia, 1997,44(8):810-5.

    收稿日期:1999-10-07, 百拇医药