三阶梯止痛对晚期癌症的疗效观察
作者：罗素霞 邓巧荣 韩广森
单位：罗素霞(河南省肿瘤医院 郑州 450003)；邓巧荣(河南省肿瘤医院 郑州 450003)；韩广森(河南省肿瘤医院 郑州 450003)
关键词：
New Page 2〔中图分类号〕 R730.53 〔文献标识码〕B
疼痛是恶性肿瘤病人最痛苦的症状之一。据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万，其中30～50%伴有不同程度的疼痛。我国每年癌症发病人数约160万，伴有不同程度疼痛占51.1%。由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有300～350万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。因此，癌症止痛及姑息治疗具有重要的意义。近年来应用世界卫生组织推荐的三阶梯止痛法，应用于临床，取得满意疗效。现对45例癌症患者疗效观察报告如下。
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临床资料
一、一般资料，45例均为本科住院病人，其中男30例，女15例，年龄20～69岁，中位年龄57岁。全部病例经病理组织学(或)细胞学确诊，其中肺癌15例，恶性淋巴瘤10例，乳腺癌4例，肝癌8例，胃癌8例，所有病人均为中晚期。疼痛性质多样，有刺痛、钝痛、牵拉样痛、烧灼样痛等。
二、疼痛分级[1]按主诉疼痛分级法(VRS)分为4级。0级：无痛，Ⅰ级(轻度疼痛)：虽有痛感仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。2级(中度疼痛)：疼痛明显不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰。3级(重度疼痛)：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，睡眠严重受干扰，需用镇痛剂治疗。
本组中，疼痛程度1级者6例(13.3%)，2级27例(60%)，3级11例(24.4%)，2、3级占84.4%。
三、用药方法：病人住院后，凡有疼痛者，于24小时内给予止痛治疗。第一阶梯药物——非激素类消炎镇痛药。代表药是阿斯匹林，替代药是扑热息痛(奈普生、消炎痛、布洛芬等)，阿斯匹林250～1000mg，每4～6小时1次。为防止消化道反应，应用时服牛奶或抗酸药(胃舒平、2片、每日3次)。第二阶梯药物——弱阿片类止痛药物。代表药为可待因。用上述药物后观察24小时或48小时，如疼痛无缓解或疼痛有所缓解，但睡眠仍受影响者，用可待因15～30mg，每4～6小时1次。观察1～2天，如睡眠仍受影响，可将可待因加至60mg，每4小时口服一次。第三阶梯药物——强阿片类止痛药物。代表药是美施康定(口服硫酸吗啡控制片)10～30mg,每12小时1次。
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结果
一、疗效评定标准[2] 完全缓解(CR)：无痛。部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻微缓解(MR)：疼痛较给药前减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠受干扰。无效(NR)：与治疗前比较疼痛无减轻。CR+PR+MR评为有效。
二、止痛效果 本组45例有效率为95.5%，其中CR37例，占82.2%，PR 6例占13.3%，NR 2例占4.4%。本组病例中，用第一阶梯止痛8例，CR 4例，PR 3例，NR 1例，有效率87.5%；第二阶梯止痛12例，CR 6例，PR 2例，NR 3例，有效率75%；第三阶梯止痛者25例，CR 19例，PR 2例，NR 4例，有效率84%。其中，骨转移25例，CR 16例，PR 3例，NR 6例，有效率76%；原发灶痛12例，CR 8例，PR 1例，NR 3例，有效率75%；其它区痛8例，CR 3例，PR 1例，NR 4例，有效率50%。
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三、毒性反应 本组8例患者头晕、恶心现象，对症处理后消失。长期服用可待因或美施康定者，给予大黄苏打片2～3片，一日三次口服，无便秘发生；服用鸦片类药物37例，未见药物成瘾现象。
讨论
癌痛治疗仍不满意，我国约10%的癌症患者无任何治疗[3]。我科应用世界卫生组织推荐的三阶梯止痛法，在临床上取得了较好的疗效，为晚期肿瘤病人解除疼痛之苦，提高生活质量提供了有效的手段。在应用过程中，必须注意以下几点才能取得较好的疗效。
一、医务人员观念更新，对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段，设法解除病人的痛苦，耐心与病人及家属解释止痛的必要，解除对止痛药副作用的顾虑。许多调查证实，在医学上应用阿片药物止痛极少产生成瘾。这种“成瘾”指的是心理依赖，也就是连续服用一段时间的阿片药物，由于对欣快感的追求，而产生的持续渴求使用阿片药物的特征，但对成瘾的恐惧依然是阿片类药物应用在医疗止痛上的主要障碍。1993年，世界卫生组织药物依赖专家委员会明确指出不能把使用阿片药物止痛的癌症病人当作是药物依赖者。越来越多的证据表明使用阿片药物治疗癌痛，成瘾问题没有显著意义，并不会加剧滥用药物问题。
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二、必须掌握三阶梯止痛的重要观念。口服给药、按时、按阶梯给药。注意用药个体化，并注意具体病人的实际疗效。对于中度至剧烈的癌症疼痛按照美施康定的剂量指导原则使疼痛控制在“无痛”到“轻微疼痛”范围内，使大多数患者在给药的一天到一天半后可稳定有效地控制疼痛。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止，而不应对药量限制过严，导致用药不足，详细了解病人有无按时服药，避免盲目加药，引起副作用。
三、耐药性的防止和处理。耐药性是指长期服用阿片类药物时，需要一个更大剂量才能达到以前一个较小剂量就能达到的镇痛效果。若耐药性出现，则相应的是呼吸抑制和镇痛效果的变化，不应与成瘾性、身体依赖性混淆。耐药性在癌症患者中个体差异很大，而且在非肠胃道给药的患者中出现的比例远比口服给药患者中的高，耐药性并不是问题，因为容易通过剂量调整而控制。剂量的逐渐增加是安全的，应当注意的是病人对阿片药物需求量的增加，往往是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的病人，随着用药时间的延长，所需的药量也愈来愈大，各种不良反应出现，以致病人生活质量下降。为解决和减少药物耐药性，尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果，病人疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药时间可适当延长。在应用非激素消炎镇痛药时，加用抗酸药物，并对有胃痛者加甲氰咪胍，在应用阿片类药物时注意给予缓泻剂，必要时给予止吐剂，防止发生恶心、呕吐、便秘。解除癌痛的根本方法是抗肿瘤治疗。无论病期早晚，只要病人身体状况能耐受，即使不能根治，也要积极采取姑息性放化疗，控制病情，以期逐渐减少或不用止痛药。
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四、减药要慢。部分病人抗肿瘤治疗后疼痛减轻，必须细致观察，逐渐减少止痛药的用量，按照与加药相反的顺序依次减药。
1994年8月6日在日本东京举行了国际癌痛治疗研讨会指出，晚期癌症疼痛的目的不是简单的缓解疼痛，而是防止疼痛，硫酸吗啡控释片是治疗慢性疼痛的理想药物，在癌痛治疗方面世界卫生组织癌痛治疗方案是标准法。
作者简介：罗素霞(1964-)，女，河南郑州人，本科，副主任医师。从事肿瘤内科专业。
参考文献
1，吴冠青，曲马多胶囊对中度痛的临床镇痛效果.中华肿瘤杂志，1992；14(3)：219
2，黄火文.癌症疼痛的治疗.广东省中西医结合会议汇编，1994；7：10
3，周建军.关于癌症病人疼痛的治疗简介.癌症，1993；12(6)：540
收稿日期：1999-6-2, 百拇医药
单位：罗素霞(河南省肿瘤医院 郑州 450003)；邓巧荣(河南省肿瘤医院 郑州 450003)；韩广森(河南省肿瘤医院 郑州 450003)
关键词：
New Page 2〔中图分类号〕 R730.53 〔文献标识码〕B
疼痛是恶性肿瘤病人最痛苦的症状之一。据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万，其中30～50%伴有不同程度的疼痛。我国每年癌症发病人数约160万，伴有不同程度疼痛占51.1%。由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有300～350万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。因此，癌症止痛及姑息治疗具有重要的意义。近年来应用世界卫生组织推荐的三阶梯止痛法，应用于临床，取得满意疗效。现对45例癌症患者疗效观察报告如下。
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临床资料
一、一般资料，45例均为本科住院病人，其中男30例，女15例，年龄20～69岁，中位年龄57岁。全部病例经病理组织学(或)细胞学确诊，其中肺癌15例，恶性淋巴瘤10例，乳腺癌4例，肝癌8例，胃癌8例，所有病人均为中晚期。疼痛性质多样，有刺痛、钝痛、牵拉样痛、烧灼样痛等。
二、疼痛分级[1]按主诉疼痛分级法(VRS)分为4级。0级：无痛，Ⅰ级(轻度疼痛)：虽有痛感仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。2级(中度疼痛)：疼痛明显不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰。3级(重度疼痛)：疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，睡眠严重受干扰，需用镇痛剂治疗。
本组中，疼痛程度1级者6例(13.3%)，2级27例(60%)，3级11例(24.4%)，2、3级占84.4%。
三、用药方法：病人住院后，凡有疼痛者，于24小时内给予止痛治疗。第一阶梯药物——非激素类消炎镇痛药。代表药是阿斯匹林，替代药是扑热息痛(奈普生、消炎痛、布洛芬等)，阿斯匹林250～1000mg，每4～6小时1次。为防止消化道反应，应用时服牛奶或抗酸药(胃舒平、2片、每日3次)。第二阶梯药物——弱阿片类止痛药物。代表药为可待因。用上述药物后观察24小时或48小时，如疼痛无缓解或疼痛有所缓解，但睡眠仍受影响者，用可待因15～30mg，每4～6小时1次。观察1～2天，如睡眠仍受影响，可将可待因加至60mg，每4小时口服一次。第三阶梯药物——强阿片类止痛药物。代表药是美施康定(口服硫酸吗啡控制片)10～30mg,每12小时1次。
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结果
一、疗效评定标准[2] 完全缓解(CR)：无痛。部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻微缓解(MR)：疼痛较给药前减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠受干扰。无效(NR)：与治疗前比较疼痛无减轻。CR+PR+MR评为有效。
二、止痛效果 本组45例有效率为95.5%，其中CR37例，占82.2%，PR 6例占13.3%，NR 2例占4.4%。本组病例中，用第一阶梯止痛8例，CR 4例，PR 3例，NR 1例，有效率87.5%；第二阶梯止痛12例，CR 6例，PR 2例，NR 3例，有效率75%；第三阶梯止痛者25例，CR 19例，PR 2例，NR 4例，有效率84%。其中，骨转移25例，CR 16例，PR 3例，NR 6例，有效率76%；原发灶痛12例，CR 8例，PR 1例，NR 3例，有效率75%；其它区痛8例，CR 3例，PR 1例，NR 4例，有效率50%。
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三、毒性反应 本组8例患者头晕、恶心现象，对症处理后消失。长期服用可待因或美施康定者，给予大黄苏打片2～3片，一日三次口服，无便秘发生；服用鸦片类药物37例，未见药物成瘾现象。
讨论
癌痛治疗仍不满意，我国约10%的癌症患者无任何治疗[3]。我科应用世界卫生组织推荐的三阶梯止痛法，在临床上取得了较好的疗效，为晚期肿瘤病人解除疼痛之苦，提高生活质量提供了有效的手段。在应用过程中，必须注意以下几点才能取得较好的疗效。
一、医务人员观念更新，对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段，设法解除病人的痛苦，耐心与病人及家属解释止痛的必要，解除对止痛药副作用的顾虑。许多调查证实，在医学上应用阿片药物止痛极少产生成瘾。这种“成瘾”指的是心理依赖，也就是连续服用一段时间的阿片药物，由于对欣快感的追求，而产生的持续渴求使用阿片药物的特征，但对成瘾的恐惧依然是阿片类药物应用在医疗止痛上的主要障碍。1993年，世界卫生组织药物依赖专家委员会明确指出不能把使用阿片药物止痛的癌症病人当作是药物依赖者。越来越多的证据表明使用阿片药物治疗癌痛，成瘾问题没有显著意义，并不会加剧滥用药物问题。
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二、必须掌握三阶梯止痛的重要观念。口服给药、按时、按阶梯给药。注意用药个体化，并注意具体病人的实际疗效。对于中度至剧烈的癌症疼痛按照美施康定的剂量指导原则使疼痛控制在“无痛”到“轻微疼痛”范围内，使大多数患者在给药的一天到一天半后可稳定有效地控制疼痛。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止，而不应对药量限制过严，导致用药不足，详细了解病人有无按时服药，避免盲目加药，引起副作用。
三、耐药性的防止和处理。耐药性是指长期服用阿片类药物时，需要一个更大剂量才能达到以前一个较小剂量就能达到的镇痛效果。若耐药性出现，则相应的是呼吸抑制和镇痛效果的变化，不应与成瘾性、身体依赖性混淆。耐药性在癌症患者中个体差异很大，而且在非肠胃道给药的患者中出现的比例远比口服给药患者中的高，耐药性并不是问题，因为容易通过剂量调整而控制。剂量的逐渐增加是安全的，应当注意的是病人对阿片药物需求量的增加，往往是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的病人，随着用药时间的延长，所需的药量也愈来愈大，各种不良反应出现，以致病人生活质量下降。为解决和减少药物耐药性，尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果，病人疼痛减轻后，药物剂量可在数日后逐渐调整，用药时间可适当延长。在应用非激素消炎镇痛药时，加用抗酸药物，并对有胃痛者加甲氰咪胍，在应用阿片类药物时注意给予缓泻剂，必要时给予止吐剂，防止发生恶心、呕吐、便秘。解除癌痛的根本方法是抗肿瘤治疗。无论病期早晚，只要病人身体状况能耐受，即使不能根治，也要积极采取姑息性放化疗，控制病情，以期逐渐减少或不用止痛药。
, http://www.100md.com
四、减药要慢。部分病人抗肿瘤治疗后疼痛减轻，必须细致观察，逐渐减少止痛药的用量，按照与加药相反的顺序依次减药。
1994年8月6日在日本东京举行了国际癌痛治疗研讨会指出，晚期癌症疼痛的目的不是简单的缓解疼痛，而是防止疼痛，硫酸吗啡控释片是治疗慢性疼痛的理想药物，在癌痛治疗方面世界卫生组织癌痛治疗方案是标准法。
作者简介：罗素霞(1964-)，女，河南郑州人，本科，副主任医师。从事肿瘤内科专业。
参考文献
1，吴冠青，曲马多胶囊对中度痛的临床镇痛效果.中华肿瘤杂志，1992；14(3)：219
2，黄火文.癌症疼痛的治疗.广东省中西医结合会议汇编，1994；7：10
3，周建军.关于癌症病人疼痛的治疗简介.癌症，1993；12(6)：540
收稿日期：1999-6-2, 百拇医药