手屈肌腱损伤显微修复阻隔物包裹及康复治疗的临床观测与应用
作者：李晓峰 李玲 张信英
单位：李晓峰(哈尔滨医科大学第四临床医学院骨科，150010)；李玲(哈尔滨工业大学医院)；张信英(哈尔滨医科大学第一临床医学院)
关键词：
中国急救医学000223 肌腱断裂修复术后如何加速愈合、防治粘连、恢复功能，一直是肌腱外科和手康复研究的重点。我院从1993年以后相应地开展了此方面研究，同时进行了术后的临床观测与应用，我们采用一期显微缝合和腱移植，同时修复腱外膜、腱鞘及腱周组织，对不能修复的采用筋膜、生物膜、肌腱周围包裹治疗，并术后进行早期保护性被动活动等康复治疗手屈指肌腱断裂82例，获得满意效果。现将有关资料总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取1990～1992年经我院收治的单纯手肌腱损伤并随访病人90例、126指、176根肌腱(未随访病人不包括此内，随访时间为1～4年)作为对照组，其中男68例，女22例，年龄12～52岁，平均32岁，右手50例、左手38例、双手2例，急诊修复83例，二期修复7例。上述病人仅给予肌腱Kessler缝合，未进行显微修复肌腱周围包裹及术后康复治疗。
, 百拇医药
随机抽取1993～1996年单纯肌腱损伤并进行显微修复肌腱周围阻隔物包裹及术后康复治疗病人82例，123指，169根肌腱(未随访病人不在此内，随访时间1～4年)作为治疗组，其中男61例，女21例，年龄13～53岁，平均33岁。右手48例，左手34例，急诊修复81例，二期修复1例。
1.2 损伤部位的范围 前臂V区25例，合并尺动脉损伤2例，尺神经、尺动脉同时损伤1例，均同时修复。腕Ⅳ区12例，其中合并正中神经损伤1例，同时修复。掌Ⅲ区9例，肌腱缺损行掌长肌移植1例，正中神经返支损伤1例。手指Ⅱ区36例，其中重建A4滑车4个，重建A2滑车2个，同时修复指深、浅肌腱36根。
2 结果
根据随访观察记录，通过TAM评定标准评定，TAM 196±13.1度(
±s)。
, 百拇医药
表1 屈肌腱修复术后疗效评定标准 指尖-掌纹距
TAM法
屈 伸
拇指(主动IP并节屈)/(被动IP关节屈)×100
优
<12 MM
≥220°
0°
70°～100°
良
12～25 MM
200°～220°
, 百拇医药
<30°
60°～70°
可
25～37 MM
≥180°
30°～40°
40°～60°
差
>37 MM
<180°
>40°
<40°
表2 1990～1992年治疗的病人
, http://www.100md.com
优
良
可
差
合 计
前臂(Ⅴ区)
14
12
2
0
28
腕部(Ⅳ区)
4
5
, 百拇医药
3
2
14
掌部(Ⅲ区)
2
4
2
2
10
鞘管区(Ⅱ区)
0
8
12
18
, 百拇医药
38
合 计
20
29
19
22
90
表3 1993～1996年治疗的病人
优
良
可
差
合 计
, 百拇医药
前臂(Ⅴ区)
20
5
0
0
25
腕部(Ⅳ区)
10
1
1
0
12
掌部(Ⅲ区)
, 百拇医药 7
1
1
0
9
鞘管区(Ⅱ区)
12
16
6
2
36
合 计
49
23
, 百拇医药
8
2
82
P<0.01，有非常显著性差异。
3 讨论
手屈肌腱损伤难以获得理想修复效果，很大程度上由于在修复肌腱和腱周组织间形成粘连。我们通过几年来对腱鞘修复及腱周阻隔物包裹的临床应用及观测，说明了阻隔物(生物膜及带蒂筋膜)包裹手Ⅱ-Ⅴ区肌腱损伤的腱鞘及腱周围具有分泌和保存滑液的功能，同时阻止了外源性愈合，起到了屏障作用，在临床上通过TAM系统评定，优良率达88%，取得满意效果。
近年来对手屈肌腱损伤Ⅱ区(鞘管区)研究非常活跃，由于Ⅱ区鞘管为骨性纤维状结构，其管腔狭窄，直接缝合后其鞘管在本来就狭窄的基础上更加狭窄，加之肌腱吻合口较正常肌腱增粗，同时在愈合过程中局部又有瘢痕形成，这样难免引起肌腱在鞘管内的嵌压而影响手术效果。鞘管损伤严重，勉强直接缝合修复更不可能。我们对Ⅱ区肌腱损伤采用生物膜修复腱鞘，Ⅲ-Ⅴ区采用筋膜或生物膜包裹修复取得满意效果。
, 百拇医药
我们采用显微外科技术对鞘管区及其它区手屈肌腱断裂分别作不同延长切口，应用精细操作，无创技术，清晰地暴露肌腱断端和腱鞘避免了在鞘管内盲目钳夹寻找断端而致肌腱和鞘管的进一步损伤，有利于肌腱自愈。我们在处理肌腱时，应选择抗张力能力强，对肌腱血循环干扰小的肌腱缝合方法，修复滑液营养环境，施行术后早期保护性被动活动，以利于肌腱的内源性愈合，减少粘连，以期获得良好的功能。
手指屈肌腱修复术后应用控制性活动技术，是防止肌腱粘连的有效措施，能促进、刺激肌腱创面的成熟而增进愈合，并能促进肌腱瘢痕的重新塑形，可促使新生纤维尽早形成纵向排列，同时减少腱鞘的塌陷和萎缩，从而在等量粘连的基础上增加粘连带的长度和鞘管内容积，进一步提供屈肌腱活动时所必须的形态学基础。
在早期活动中容易出现肌腱修复处断裂和近侧指间关节的屈曲挛缩，因此对于小儿和不能合作的成年人不易采用早期活动疗法，为防止出现近指间关节屈曲挛缩，我们采用Schneider等1982年加以修改的减少腕关节屈曲和增加掌指关节的屈曲，保持近指间关节伸直的石膏固定法。
总之，手屈肌腱不同区域损伤，经显微修复、阻隔物包裹及术后康复治疗后，可促进肌腱的内源性愈合，减轻肌腱粘连，促进功能恢复，是一种理想的治疗方法。■
本研究课题曾获1998年哈尔滨市科技进步二等奖
收稿日期：1998-12-10
修回日期：1999-05-29, http://www.100md.com
单位：李晓峰(哈尔滨医科大学第四临床医学院骨科，150010)；李玲(哈尔滨工业大学医院)；张信英(哈尔滨医科大学第一临床医学院)
关键词：
中国急救医学000223 肌腱断裂修复术后如何加速愈合、防治粘连、恢复功能，一直是肌腱外科和手康复研究的重点。我院从1993年以后相应地开展了此方面研究，同时进行了术后的临床观测与应用，我们采用一期显微缝合和腱移植，同时修复腱外膜、腱鞘及腱周组织，对不能修复的采用筋膜、生物膜、肌腱周围包裹治疗，并术后进行早期保护性被动活动等康复治疗手屈指肌腱断裂82例，获得满意效果。现将有关资料总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取1990～1992年经我院收治的单纯手肌腱损伤并随访病人90例、126指、176根肌腱(未随访病人不包括此内，随访时间为1～4年)作为对照组，其中男68例，女22例，年龄12～52岁，平均32岁，右手50例、左手38例、双手2例，急诊修复83例，二期修复7例。上述病人仅给予肌腱Kessler缝合，未进行显微修复肌腱周围包裹及术后康复治疗。
, 百拇医药
随机抽取1993～1996年单纯肌腱损伤并进行显微修复肌腱周围阻隔物包裹及术后康复治疗病人82例，123指，169根肌腱(未随访病人不在此内，随访时间1～4年)作为治疗组，其中男61例，女21例，年龄13～53岁，平均33岁。右手48例，左手34例，急诊修复81例，二期修复1例。
1.2 损伤部位的范围 前臂V区25例，合并尺动脉损伤2例，尺神经、尺动脉同时损伤1例，均同时修复。腕Ⅳ区12例，其中合并正中神经损伤1例，同时修复。掌Ⅲ区9例，肌腱缺损行掌长肌移植1例，正中神经返支损伤1例。手指Ⅱ区36例，其中重建A4滑车4个，重建A2滑车2个，同时修复指深、浅肌腱36根。
2 结果
根据随访观察记录，通过TAM评定标准评定，TAM 196±13.1度(
±s)。, 百拇医药
表1 屈肌腱修复术后疗效评定标准 指尖-掌纹距
TAM法
屈 伸
拇指(主动IP并节屈)/(被动IP关节屈)×100
优
<12 MM
≥220°
0°
70°～100°
良
12～25 MM
200°～220°
, 百拇医药
<30°
60°～70°
可
25～37 MM
≥180°
30°～40°
40°～60°
差
>37 MM
<180°
>40°
<40°
表2 1990～1992年治疗的病人
, http://www.100md.com
优
良
可
差
合 计
前臂(Ⅴ区)
14
12
2
0
28
腕部(Ⅳ区)
4
5
, 百拇医药
3
2
14
掌部(Ⅲ区)
2
4
2
2
10
鞘管区(Ⅱ区)
0
8
12
18
, 百拇医药
38
合 计
20
29
19
22
90
表3 1993～1996年治疗的病人
优
良
可
差
合 计
, 百拇医药
前臂(Ⅴ区)
20
5
0
0
25
腕部(Ⅳ区)
10
1
1
0
12
掌部(Ⅲ区)
, 百拇医药 7
1
1
0
9
鞘管区(Ⅱ区)
12
16
6
2
36
合 计
49
23
, 百拇医药
8
2
82
P<0.01，有非常显著性差异。
3 讨论
手屈肌腱损伤难以获得理想修复效果，很大程度上由于在修复肌腱和腱周组织间形成粘连。我们通过几年来对腱鞘修复及腱周阻隔物包裹的临床应用及观测，说明了阻隔物(生物膜及带蒂筋膜)包裹手Ⅱ-Ⅴ区肌腱损伤的腱鞘及腱周围具有分泌和保存滑液的功能，同时阻止了外源性愈合，起到了屏障作用，在临床上通过TAM系统评定，优良率达88%，取得满意效果。
近年来对手屈肌腱损伤Ⅱ区(鞘管区)研究非常活跃，由于Ⅱ区鞘管为骨性纤维状结构，其管腔狭窄，直接缝合后其鞘管在本来就狭窄的基础上更加狭窄，加之肌腱吻合口较正常肌腱增粗，同时在愈合过程中局部又有瘢痕形成，这样难免引起肌腱在鞘管内的嵌压而影响手术效果。鞘管损伤严重，勉强直接缝合修复更不可能。我们对Ⅱ区肌腱损伤采用生物膜修复腱鞘，Ⅲ-Ⅴ区采用筋膜或生物膜包裹修复取得满意效果。
, 百拇医药
我们采用显微外科技术对鞘管区及其它区手屈肌腱断裂分别作不同延长切口，应用精细操作，无创技术，清晰地暴露肌腱断端和腱鞘避免了在鞘管内盲目钳夹寻找断端而致肌腱和鞘管的进一步损伤，有利于肌腱自愈。我们在处理肌腱时，应选择抗张力能力强，对肌腱血循环干扰小的肌腱缝合方法，修复滑液营养环境，施行术后早期保护性被动活动，以利于肌腱的内源性愈合，减少粘连，以期获得良好的功能。
手指屈肌腱修复术后应用控制性活动技术，是防止肌腱粘连的有效措施，能促进、刺激肌腱创面的成熟而增进愈合，并能促进肌腱瘢痕的重新塑形，可促使新生纤维尽早形成纵向排列，同时减少腱鞘的塌陷和萎缩，从而在等量粘连的基础上增加粘连带的长度和鞘管内容积，进一步提供屈肌腱活动时所必须的形态学基础。
在早期活动中容易出现肌腱修复处断裂和近侧指间关节的屈曲挛缩，因此对于小儿和不能合作的成年人不易采用早期活动疗法，为防止出现近指间关节屈曲挛缩，我们采用Schneider等1982年加以修改的减少腕关节屈曲和增加掌指关节的屈曲，保持近指间关节伸直的石膏固定法。
总之，手屈肌腱不同区域损伤，经显微修复、阻隔物包裹及术后康复治疗后，可促进肌腱的内源性愈合，减轻肌腱粘连，促进功能恢复，是一种理想的治疗方法。■
本研究课题曾获1998年哈尔滨市科技进步二等奖
收稿日期：1998-12-10
修回日期：1999-05-29, http://www.100md.com