老年严重创伤的特点与救治
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《急诊医学》
作者：郭天林 林少宾 项良碧 刘卫民 白荣山
单位：郭天林(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)；林少宾(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)；项良碧(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)；刘卫民(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)；白荣山(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)
关键词：
急诊医学000214 随着人类平均寿命的延长，老年人严重创伤的发生率亦随之提高。为了有效地预防并发症，降低死亡率，作者将我科自1986年底～1996年底对106例老年人严重创伤的救治体会报告如下，以供同道借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组106例，其中男性71例，女性35例，年龄60～88岁，平均74岁。受伤至就诊时间：15min30例，30min36例，1h20例，2h11例，3h以上9例。
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1.2 伤因、伤情和损伤部位：交通事故伤42例，高处坠落伤21例，跌倒致伤11例，重物砸伤7例，其他损伤25例。本组以多发伤为主，共89例，占83.9%，其中以颅脑外伤为主42例，胸部外伤为主11例，腹部外伤为主15例，四肢、骨盆、脊柱骨折为主38例(见表1)。本组合并休克48例，占45%；多系统功能衰竭12例，占11.3%；脑外伤合并脑疝36例，占脑外伤的85.7%。按外伤严重度评分，本组ISS 32.52±8.83，其中49例ISS>48。
表1 本组创伤情况 项目
例数
百分比
单发创伤
17
16.1
, 百拇医药 多发伤
89
83.9
闭合损伤
69
65.0
开放损伤
37
35.0
颅脑损伤
42
39.6
胸部损伤
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11
10.4
腹部损伤
15
14.2
四肢、骨盆、脊柱骨折
38
35.8
1.3 救治情况 对来诊的全部病人均行常规输液治疗，同时请有关科室会诊，在生命体征平稳后行有关检查，在明确诊断后给予确实有效的治疗。42例脑外伤中36例因脑疝行开颅手术。15例腹部脏器损伤行剖腹探查及脏器修补术。11例胸外伤中有9例因胸部内脏损伤行开胸手术，另外2例因多处肋骨骨折行胸部外固定术。28例四肢损伤中，有10例因开放性骨折行清创内固定术或外固定器固定术，另18例四肢闭合骨折行切开复位内固定术或骨牵引术和外固定器固定术。8例骨盆骨折中有3例因出血不止行双侧髂内动脉结扎术。
, 百拇医药
2 结 果
本组106例，有39例死亡，病死率为36.7%。ISS值与病死率的关系(见表2)，当ISS值>30时，病死率明显增高。创伤部位及年龄分布与死亡率关系(见表3)，创伤部位数愈多病死率亦随之增高。39例的死亡分布如下：死于脑外伤为主18例(46%)，严重胸部外伤为主5例，肝破裂为主4例，严重骨盆骨折为主3例，失血性休克为主4例，多系统器官功能衰竭7例。本组漏诊6例，误诊2例。腹腔内脏器损伤漏诊肝破裂和脾破裂各1例，同侧股骨干骨折漏诊髋关节脱位3例、漏诊股骨颈骨折1例；误诊2例为1例气管断裂误诊为血气胸，另1例膈疝误诊为心包填塞。
表2 ISS值与病死率的关系 ISS值
例数
死亡数
病死率(%)
, http://www.100md.com
<20
5
0
0
20～
24
4
16.7
30～
8
3
37.5
40～
20
, http://www.100md.com
8
40.0
50～
49
24
48.9
合计
106
39
36.7
表3 受伤部位数与病死率关系 受伤部位数
例数
死亡例数
, http://www.100md.com
百分比
1
17
1
5.8
2
32
8
25.0
3
35
14
40.0
4
, http://www.100md.com
15
10
66.7
5
7
5
71.4
合计
106
39
36.7%
3 讨 论
3.1 老年人严重创伤的特点
, 百拇医药
(1)较易漏诊或误诊：由于老年人反应迟钝以及对创伤的反应能力差，对症状及主诉讲述不清，体征反应也不明显。有的病人在创伤早期可显示出精神状态尚好的假象，但实际伤情却较为严重，结果极容易造成漏诊或误诊。本组漏误诊率为7.5%，提示对老年人严重创伤的检查要耐心仔细，诊断要慎重，以免因漏诊或误诊而延误治疗时机。
(2)休克发生率高：老年人由于动脉硬化，止血机能差，出血后多不易自止[1]，故失血后易造成血容量急剧下降。加上老年人机体代偿功能也很差，休克发生率高，而且也给抗休克治疗增加了不少的难度。若长时间低血压得不到纠正，极容易造成重要脏器的缺血，从而导致多器官功能衰竭。
(3)易导致严重骨折：由于老年人骨关节系统增龄变化—骨量的逐渐丢失，在松质骨的骨小梁数目逐渐减少变细，皮质骨也日渐变薄，因而骨骼的机械强度随增龄而日益降低，造成骨折的致伤力随其机械强度的降低而降低[2]。故一般较小的创伤即可造成四肢，骨盆或脊柱的严重骨折。
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(4)脑外伤常伴突发脑疝：由于老年人脑组织萎缩，脑血管硬化，脑外伤后，脑组织易损伤出血[3]。然而，脑组织的萎缩，使早期脑出血后症状多不明显，一旦出血量增多时，易出现突发性脑疝。本组脑外伤42例中伴突发脑疝36例，占脑外伤总数的85.7%，说明脑疝是老年人脑外伤常见的并发症，在救治过程应予以高度重视。
(5)死亡率高：本组共死亡39例，占36.7%。本组死亡多见于多发伤，ISS值>30以及年龄偏大病例，说明老年人严重创伤的死亡与创伤严重程度和创伤部位数以及年龄等因素有关。另外，与老年人原发疾病多致抵抗创伤能力减弱有关。提示老年人严重创伤的预后较差。
3.2 早期救治
(1)抗休克治疗：对于老年人的创伤，无论有无休克均应建立一条静脉通道，为以后治疗赢得时间。一旦休克明确诊断，在原来的静脉通道基础上，再建立静脉通道，近年来我们全部采用套管针插管建立静脉通道，这样既避免了静脉切开，而且补液速度较快。待血压平稳后应控制液体输入。在抢救同时应给予充分吸氧，力争在较短时间内抗休克成功。若是有胸、腹腔内脏出血时应边抗休克边作术前准备，在最短时间内开胸、剖腹探查进行有效止血。
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(2)脑外伤和脑疝的抢救：对于仅有脑挫裂伤或少量出血伴颅内压增高但未发生脑疝者，应密切注意病情变化，在应用20%甘露醇250～500ml快速静滴，速尿40～60mg静注的同时应积极做好开颅手术的术前准备。若双侧瞳孔已散大，病情危重，来不及进手术室手术时，可在急诊室进行锥颅钻孔术，放出颅内的部分积血，以暂时减低脑压，然后再行开颅手术。若脑疝和胸、腹腔脏器出血同时存在，而且都需进行手术，可在开颅手术同时进行开胸、剖腹探查，力争挽救病人的生命，提高抢救的成功率。
(3)严重骨折的治疗：重度骨折或骨折合并有休克，早期应临时行外固定，同时进行抗休克治疗，待血压平稳后应行手术复位固定术。对骨盆骨折出血不止者，可考虑行髂内动脉结扎术。
3.3 死亡原因分析
根据本组资料分析，老年人严重创伤的死亡原因固然与创伤程度、创伤部位数以及年龄等因素有关，但根据老年人的特点，作者认为导致死亡还有以下具体因素。①老年人脑组织的萎缩，使早期脑血管症状多不明显，待出血量增多时易出现突发性脑疝，而且来势凶猛，若处理不及时极易发生死亡。②由于老年人机体代偿的能力差，使一些病人抗休克很难成功，长期休克不能纠正，则可引起全身衰竭而死亡。③老年人不但各器官功能低下，而且免疫功能也下降，加上原有多种疾病，有长时间应用多种药物史及对外伤的抵抗力明显下降[4]，故外伤后很容易在短时间内相继或同时发生多器官功能受损，若同时伴有严重低血容量，可加剧多器官功能的进一步损害，导致多器官功能衰竭而死亡。
, 百拇医药
参考文献
1，刘文忠，萧树东.老年人消化道出血的有关问题.中华老年医学杂志，1990；9：116～117
2，雍宜民.老年骨关节创伤特点.见：黎鳌主编.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.1126～1128
3，李家林，徐邦宗，李铁.105例老年人闭合性颅脑损伤特点与救治.中华创伤杂志，1996.12：51
4，王士雯.老年人多器功能衰竭.见：景炳文主编.急诊急救学.上海科学普及出版社，1995.153～154
(收稿：1999-08-30；修回：2000-01-03), 百拇医药
单位：郭天林(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)；林少宾(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)；项良碧(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)；刘卫民(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)；白荣山(110015 沈阳，辽宁省沈阳军区总医院急诊科)
关键词：
急诊医学000214 随着人类平均寿命的延长，老年人严重创伤的发生率亦随之提高。为了有效地预防并发症，降低死亡率，作者将我科自1986年底～1996年底对106例老年人严重创伤的救治体会报告如下，以供同道借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组106例，其中男性71例，女性35例，年龄60～88岁，平均74岁。受伤至就诊时间：15min30例，30min36例，1h20例，2h11例，3h以上9例。
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1.2 伤因、伤情和损伤部位：交通事故伤42例，高处坠落伤21例，跌倒致伤11例，重物砸伤7例，其他损伤25例。本组以多发伤为主，共89例，占83.9%，其中以颅脑外伤为主42例，胸部外伤为主11例，腹部外伤为主15例，四肢、骨盆、脊柱骨折为主38例(见表1)。本组合并休克48例，占45%；多系统功能衰竭12例，占11.3%；脑外伤合并脑疝36例，占脑外伤的85.7%。按外伤严重度评分，本组ISS 32.52±8.83，其中49例ISS>48。
表1 本组创伤情况 项目
例数
百分比
单发创伤
17
16.1
, 百拇医药 多发伤
89
83.9
闭合损伤
69
65.0
开放损伤
37
35.0
颅脑损伤
42
39.6
胸部损伤
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11
10.4
腹部损伤
15
14.2
四肢、骨盆、脊柱骨折
38
35.8
1.3 救治情况 对来诊的全部病人均行常规输液治疗，同时请有关科室会诊，在生命体征平稳后行有关检查，在明确诊断后给予确实有效的治疗。42例脑外伤中36例因脑疝行开颅手术。15例腹部脏器损伤行剖腹探查及脏器修补术。11例胸外伤中有9例因胸部内脏损伤行开胸手术，另外2例因多处肋骨骨折行胸部外固定术。28例四肢损伤中，有10例因开放性骨折行清创内固定术或外固定器固定术，另18例四肢闭合骨折行切开复位内固定术或骨牵引术和外固定器固定术。8例骨盆骨折中有3例因出血不止行双侧髂内动脉结扎术。
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2 结 果
本组106例，有39例死亡，病死率为36.7%。ISS值与病死率的关系(见表2)，当ISS值>30时，病死率明显增高。创伤部位及年龄分布与死亡率关系(见表3)，创伤部位数愈多病死率亦随之增高。39例的死亡分布如下：死于脑外伤为主18例(46%)，严重胸部外伤为主5例，肝破裂为主4例，严重骨盆骨折为主3例，失血性休克为主4例，多系统器官功能衰竭7例。本组漏诊6例，误诊2例。腹腔内脏器损伤漏诊肝破裂和脾破裂各1例，同侧股骨干骨折漏诊髋关节脱位3例、漏诊股骨颈骨折1例；误诊2例为1例气管断裂误诊为血气胸，另1例膈疝误诊为心包填塞。
表2 ISS值与病死率的关系 ISS值
例数
死亡数
病死率(%)
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5
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20～
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合计
106
39
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表3 受伤部位数与病死率关系 受伤部位数
例数
死亡例数
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百分比
1
17
1
5.8
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32
8
25.0
3
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14
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66.7
5
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合计
106
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36.7%
3 讨 论
3.1 老年人严重创伤的特点
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(1)较易漏诊或误诊：由于老年人反应迟钝以及对创伤的反应能力差，对症状及主诉讲述不清，体征反应也不明显。有的病人在创伤早期可显示出精神状态尚好的假象，但实际伤情却较为严重，结果极容易造成漏诊或误诊。本组漏误诊率为7.5%，提示对老年人严重创伤的检查要耐心仔细，诊断要慎重，以免因漏诊或误诊而延误治疗时机。
(2)休克发生率高：老年人由于动脉硬化，止血机能差，出血后多不易自止[1]，故失血后易造成血容量急剧下降。加上老年人机体代偿功能也很差，休克发生率高，而且也给抗休克治疗增加了不少的难度。若长时间低血压得不到纠正，极容易造成重要脏器的缺血，从而导致多器官功能衰竭。
(3)易导致严重骨折：由于老年人骨关节系统增龄变化—骨量的逐渐丢失，在松质骨的骨小梁数目逐渐减少变细，皮质骨也日渐变薄，因而骨骼的机械强度随增龄而日益降低，造成骨折的致伤力随其机械强度的降低而降低[2]。故一般较小的创伤即可造成四肢，骨盆或脊柱的严重骨折。
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(4)脑外伤常伴突发脑疝：由于老年人脑组织萎缩，脑血管硬化，脑外伤后，脑组织易损伤出血[3]。然而，脑组织的萎缩，使早期脑出血后症状多不明显，一旦出血量增多时，易出现突发性脑疝。本组脑外伤42例中伴突发脑疝36例，占脑外伤总数的85.7%，说明脑疝是老年人脑外伤常见的并发症，在救治过程应予以高度重视。
(5)死亡率高：本组共死亡39例，占36.7%。本组死亡多见于多发伤，ISS值>30以及年龄偏大病例，说明老年人严重创伤的死亡与创伤严重程度和创伤部位数以及年龄等因素有关。另外，与老年人原发疾病多致抵抗创伤能力减弱有关。提示老年人严重创伤的预后较差。
3.2 早期救治
(1)抗休克治疗：对于老年人的创伤，无论有无休克均应建立一条静脉通道，为以后治疗赢得时间。一旦休克明确诊断，在原来的静脉通道基础上，再建立静脉通道，近年来我们全部采用套管针插管建立静脉通道，这样既避免了静脉切开，而且补液速度较快。待血压平稳后应控制液体输入。在抢救同时应给予充分吸氧，力争在较短时间内抗休克成功。若是有胸、腹腔内脏出血时应边抗休克边作术前准备，在最短时间内开胸、剖腹探查进行有效止血。
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(2)脑外伤和脑疝的抢救：对于仅有脑挫裂伤或少量出血伴颅内压增高但未发生脑疝者，应密切注意病情变化，在应用20%甘露醇250～500ml快速静滴，速尿40～60mg静注的同时应积极做好开颅手术的术前准备。若双侧瞳孔已散大，病情危重，来不及进手术室手术时，可在急诊室进行锥颅钻孔术，放出颅内的部分积血，以暂时减低脑压，然后再行开颅手术。若脑疝和胸、腹腔脏器出血同时存在，而且都需进行手术，可在开颅手术同时进行开胸、剖腹探查，力争挽救病人的生命，提高抢救的成功率。
(3)严重骨折的治疗：重度骨折或骨折合并有休克，早期应临时行外固定，同时进行抗休克治疗，待血压平稳后应行手术复位固定术。对骨盆骨折出血不止者，可考虑行髂内动脉结扎术。
3.3 死亡原因分析
根据本组资料分析，老年人严重创伤的死亡原因固然与创伤程度、创伤部位数以及年龄等因素有关，但根据老年人的特点，作者认为导致死亡还有以下具体因素。①老年人脑组织的萎缩，使早期脑血管症状多不明显，待出血量增多时易出现突发性脑疝，而且来势凶猛，若处理不及时极易发生死亡。②由于老年人机体代偿的能力差，使一些病人抗休克很难成功，长期休克不能纠正，则可引起全身衰竭而死亡。③老年人不但各器官功能低下，而且免疫功能也下降，加上原有多种疾病，有长时间应用多种药物史及对外伤的抵抗力明显下降[4]，故外伤后很容易在短时间内相继或同时发生多器官功能受损，若同时伴有严重低血容量，可加剧多器官功能的进一步损害，导致多器官功能衰竭而死亡。
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参考文献
1，刘文忠，萧树东.老年人消化道出血的有关问题.中华老年医学杂志，1990；9：116～117
2，雍宜民.老年骨关节创伤特点.见：黎鳌主编.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.1126～1128
3，李家林，徐邦宗，李铁.105例老年人闭合性颅脑损伤特点与救治.中华创伤杂志，1996.12：51
4，王士雯.老年人多器功能衰竭.见：景炳文主编.急诊急救学.上海科学普及出版社，1995.153～154
(收稿：1999-08-30；修回：2000-01-03), 百拇医药