骨折合并脂肪栓塞综合征13例急救
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《急诊医学》
作者：孙换强 邱春耕
单位：孙换强(314400 海宁，海宁市人民医院骨科)；邱春耕(常山县人民医院骨科)
关键词：
急诊医学000232
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES)是骨折最严重的并发症之一。自93年1月至99年4月我科共收治此类患者13例，经抢救后12例治愈，1例死亡。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性9例，女性4例，年龄19～72岁，平均33岁。致伤原因：交通事故伤9例，坠落伤3例，平地跌伤1例。骨折部位：双侧股骨干骨折3例；股骨干伴胫腓骨骨折3例；骨盆骨折合并股骨骨折2例；股骨粗隆间粉碎骨折2例；股骨骨折合并脊柱骨折2例；单纯股骨颈骨折1例。并发伤：4例有头部受伤史但影像学排除颅内实质性病变，2例胸部受伤但CT未见肺部病变，1例脊髓损伤低位截瘫。受伤至FES出现症状时间分别为12h～150h，平均40h。
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1.2 临床表现
所有患者除骨折局部症状外，11例起始表现为呼吸困难、咯痰、神软乏力，烦燥不安，嗜睡；继之出现发热，紫绀，脉快；5例患者昏迷；9例患者出现双肩腋前方皮肤出血点；2例患者小便失禁；5例肺部闻及湿罗音；1例患者因原有肺心病，发病后很快出现右心衰症状，起病28h后死亡。血气分析13例均表现为低氧血症(PaO2<8.0kPa)，13例血红蛋白及血小板均不同程度进行性下降。5例胸片有暴风雪影像；7例出现FES后肺部CT提示湿肺样改变。10例患者血沉明显上升，7例患者小便脂肪滴阳性。按照Gurd标准[1]13例患者均具备两条或两条以上主要标准；至少具有二项次要标准；参考标准中体温：脉搏均符合。按照Sevitt分型：[1]暴发型3例；完全型6例；不完全型4例。
1.3 抢救方法
所有患者一旦出现FES症状后均行重症监护，面罩给氧。2例因呼吸困难进行加重行气管切开呼吸机间歇正压通气。急性期静滴GIK溶液500ml.d-1，低分子右旋糖苷500ml.d-1，抑肽酶50万u.d-1，地塞米松2mg.kg-1.d-1，连用3日后递减。适量应用利尿剂及脱水剂。昏迷患者鼻饲流汁，高热患者物理降温。每日查血常规，电解质及血气，及时纠正水、电解质紊乱，维持内环境稳定。视血像需要时予输新鲜全血或成份血。同时加强抗感染，积极防止其他并发症的产生。
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2 治疗效果
12例痊愈。1例系股骨粗隆间骨折合并肺心病因抢救无效死亡。渡过急性期患者皮肤瘀血点于发病后4～7d消退，昏迷患者2～4d内清醒。1例患者醒转后易激怒，记忆力明显下降。胸片示肺部有病变者分别于起病后6～10d恢复正常。至1999年4月底健存12例患者中10人骨折已愈合，2例正处恢复中。
3 讨 论
3.1 Peltier认为创伤所致FES与机械因素及化学因素均有关：[2]创伤后血管外脂肪可进入血流，形成脂栓；血内脂肪乳糜微粒凝集状态的改变亦可形成脂栓。脂栓可机械阻塞并释出游离脂肪酸损害机体内某个或多个器官，尤其肺、脑最易受损。肺部病变后机体缺氧可进一步加重其他器官的损伤。因此改善肺功能是治疗FES的关键。
3.2 FES的潜伏期诊断仍较困难。滕氏等报道[3]的肺微血管血和周围静脉血快速冷冻切片油红0染色镜检脂滴法是特异性较高且方便实用的诊断方法。尤其是对高度怀疑FES患者行多次周围静脉血快速冷冻切片油红0染色镜检脂滴法具有较高的诊断价值，且可借此与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别。但对骨折后出现呼吸困难而无法确诊为FES患者可按ARDS处理。
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3.3 对该病认识不足是延误诊断的重要原因。据报道[1]股骨骨折FES发生率为7%；股骨、胫骨骨折FES发生率为8.75%，多发骨折为35%。我们同期收治股骨骨折患者315例，其发生率为2.42%(13/315)，远低于他人的报道，考虑同以下因素有关：1)轻症的不安全型患者被漏诊，而轻症患者有自愈倾向。2)多发伤患者只重视某些器官的原发创伤而忽视了FES对这些器官的潜在危害，以致部分多发伤患者原系死于FES而未能被发现。故在治疗单纯骨折患者遇有呼吸困难、紫绀、高热、烦燥、嗜睡、非失血性脉快或昏迷等症状时，要想到FES。对骨折合并有肺、脑损伤患者出现上述症状时应将各器官的原发创伤症状与FES症状相鉴别。
3.4 对呼吸系统的支持疗法，改善机体供氧是治疗FES的基本方法。在此基础上某些老药新用已为部分学者重视。张氏报道[4]烟酸有抗脂肪分解，降低血液中甘油三脂及游离脂肪酸和抗血小板凝集作用，防治FES疗效较好。据实验证实[5]氢化可的松可改善血液粘滞度，提高动脉血氧分压，对FES有较大帮助。近有报道早期大剂量维生素C对改善FES预后效果较好。但是，目前尚未发现能直接代谢脂栓的药物。对骨折合并FES患者综合治疗要则为：1)减少髓内脂肪继续进入血循形成脂栓。减少骨折患者的搬运，有效简单的骨折固定，整复时手法轻柔，条件许可者尽早手术内固定。2)改善肺功能纠正缺氧。对严重呼吸困难者应尽早气管切开或插管辅以人工呼吸。必要时行呼气末正压通气以防肺不张。王氏实验证实[6]高压氧对FES有一定治疗作用。3)抑制脂栓形成及脂肪酸的毒害作用。一旦怀疑有FES时可短时间大剂量应用地塞米松或氢化可的松，同时用抑肽酶、烟酸及大剂量维生素C等。4)控制补液量，适度脱水利尿以保护脑组织；鼻饲流汁增加营养；重视水电解质平衡及原发病的处理。
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参考文献
1，刘植珊.脂肪栓塞综合征.见：陆裕朴，胥少汀，等主编.实用骨科学 北京：人民军医出版社，1993，95～102
2，Peltier LF.Fat，embolism：A current concept.Clin Orth Research，1969，66：24
3，滕青山.张伯勋.朱新华，等.脂肪栓塞综合征早期诊断方法.中华创伤杂志，1996，12：119
4，张伯勋，张群，卢世壁，等.烟酸注射液对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究.中华医学杂志，1996，76：9
5，项良碧，邓向东，龚旭生，等.氢化可的松对脂肪栓塞综合征影响的实验研究.中华骨科杂志，1998，18：551
6，王泰增，吕刚，金耀清.高压氧治疗脂肪栓塞综合征的实验研究.中华骨科杂志，1996，16：508
(收稿日期：1999-05-11；修回日期：1999-12-29), 百拇医药
单位：孙换强(314400 海宁，海宁市人民医院骨科)；邱春耕(常山县人民医院骨科)
关键词：
急诊医学000232
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES)是骨折最严重的并发症之一。自93年1月至99年4月我科共收治此类患者13例，经抢救后12例治愈，1例死亡。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性9例，女性4例，年龄19～72岁，平均33岁。致伤原因：交通事故伤9例，坠落伤3例，平地跌伤1例。骨折部位：双侧股骨干骨折3例；股骨干伴胫腓骨骨折3例；骨盆骨折合并股骨骨折2例；股骨粗隆间粉碎骨折2例；股骨骨折合并脊柱骨折2例；单纯股骨颈骨折1例。并发伤：4例有头部受伤史但影像学排除颅内实质性病变，2例胸部受伤但CT未见肺部病变，1例脊髓损伤低位截瘫。受伤至FES出现症状时间分别为12h～150h，平均40h。
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1.2 临床表现
所有患者除骨折局部症状外，11例起始表现为呼吸困难、咯痰、神软乏力，烦燥不安，嗜睡；继之出现发热，紫绀，脉快；5例患者昏迷；9例患者出现双肩腋前方皮肤出血点；2例患者小便失禁；5例肺部闻及湿罗音；1例患者因原有肺心病，发病后很快出现右心衰症状，起病28h后死亡。血气分析13例均表现为低氧血症(PaO2<8.0kPa)，13例血红蛋白及血小板均不同程度进行性下降。5例胸片有暴风雪影像；7例出现FES后肺部CT提示湿肺样改变。10例患者血沉明显上升，7例患者小便脂肪滴阳性。按照Gurd标准[1]13例患者均具备两条或两条以上主要标准；至少具有二项次要标准；参考标准中体温：脉搏均符合。按照Sevitt分型：[1]暴发型3例；完全型6例；不完全型4例。
1.3 抢救方法
所有患者一旦出现FES症状后均行重症监护，面罩给氧。2例因呼吸困难进行加重行气管切开呼吸机间歇正压通气。急性期静滴GIK溶液500ml.d-1，低分子右旋糖苷500ml.d-1，抑肽酶50万u.d-1，地塞米松2mg.kg-1.d-1，连用3日后递减。适量应用利尿剂及脱水剂。昏迷患者鼻饲流汁，高热患者物理降温。每日查血常规，电解质及血气，及时纠正水、电解质紊乱，维持内环境稳定。视血像需要时予输新鲜全血或成份血。同时加强抗感染，积极防止其他并发症的产生。
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2 治疗效果
12例痊愈。1例系股骨粗隆间骨折合并肺心病因抢救无效死亡。渡过急性期患者皮肤瘀血点于发病后4～7d消退，昏迷患者2～4d内清醒。1例患者醒转后易激怒，记忆力明显下降。胸片示肺部有病变者分别于起病后6～10d恢复正常。至1999年4月底健存12例患者中10人骨折已愈合，2例正处恢复中。
3 讨 论
3.1 Peltier认为创伤所致FES与机械因素及化学因素均有关：[2]创伤后血管外脂肪可进入血流，形成脂栓；血内脂肪乳糜微粒凝集状态的改变亦可形成脂栓。脂栓可机械阻塞并释出游离脂肪酸损害机体内某个或多个器官，尤其肺、脑最易受损。肺部病变后机体缺氧可进一步加重其他器官的损伤。因此改善肺功能是治疗FES的关键。
3.2 FES的潜伏期诊断仍较困难。滕氏等报道[3]的肺微血管血和周围静脉血快速冷冻切片油红0染色镜检脂滴法是特异性较高且方便实用的诊断方法。尤其是对高度怀疑FES患者行多次周围静脉血快速冷冻切片油红0染色镜检脂滴法具有较高的诊断价值，且可借此与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别。但对骨折后出现呼吸困难而无法确诊为FES患者可按ARDS处理。
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3.3 对该病认识不足是延误诊断的重要原因。据报道[1]股骨骨折FES发生率为7%；股骨、胫骨骨折FES发生率为8.75%，多发骨折为35%。我们同期收治股骨骨折患者315例，其发生率为2.42%(13/315)，远低于他人的报道，考虑同以下因素有关：1)轻症的不安全型患者被漏诊，而轻症患者有自愈倾向。2)多发伤患者只重视某些器官的原发创伤而忽视了FES对这些器官的潜在危害，以致部分多发伤患者原系死于FES而未能被发现。故在治疗单纯骨折患者遇有呼吸困难、紫绀、高热、烦燥、嗜睡、非失血性脉快或昏迷等症状时，要想到FES。对骨折合并有肺、脑损伤患者出现上述症状时应将各器官的原发创伤症状与FES症状相鉴别。
3.4 对呼吸系统的支持疗法，改善机体供氧是治疗FES的基本方法。在此基础上某些老药新用已为部分学者重视。张氏报道[4]烟酸有抗脂肪分解，降低血液中甘油三脂及游离脂肪酸和抗血小板凝集作用，防治FES疗效较好。据实验证实[5]氢化可的松可改善血液粘滞度，提高动脉血氧分压，对FES有较大帮助。近有报道早期大剂量维生素C对改善FES预后效果较好。但是，目前尚未发现能直接代谢脂栓的药物。对骨折合并FES患者综合治疗要则为：1)减少髓内脂肪继续进入血循形成脂栓。减少骨折患者的搬运，有效简单的骨折固定，整复时手法轻柔，条件许可者尽早手术内固定。2)改善肺功能纠正缺氧。对严重呼吸困难者应尽早气管切开或插管辅以人工呼吸。必要时行呼气末正压通气以防肺不张。王氏实验证实[6]高压氧对FES有一定治疗作用。3)抑制脂栓形成及脂肪酸的毒害作用。一旦怀疑有FES时可短时间大剂量应用地塞米松或氢化可的松，同时用抑肽酶、烟酸及大剂量维生素C等。4)控制补液量，适度脱水利尿以保护脑组织；鼻饲流汁增加营养；重视水电解质平衡及原发病的处理。
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参考文献
1，刘植珊.脂肪栓塞综合征.见：陆裕朴，胥少汀，等主编.实用骨科学 北京：人民军医出版社，1993，95～102
2，Peltier LF.Fat，embolism：A current concept.Clin Orth Research，1969，66：24
3，滕青山.张伯勋.朱新华，等.脂肪栓塞综合征早期诊断方法.中华创伤杂志，1996，12：119
4，张伯勋，张群，卢世壁，等.烟酸注射液对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究.中华医学杂志，1996，76：9
5，项良碧，邓向东，龚旭生，等.氢化可的松对脂肪栓塞综合征影响的实验研究.中华骨科杂志，1998，18：551
6，王泰增，吕刚，金耀清.高压氧治疗脂肪栓塞综合征的实验研究.中华骨科杂志，1996，16：508
(收稿日期：1999-05-11；修回日期：1999-12-29), 百拇医药