52例闭合性腹腔出血的救治
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：郑元回
单位：郑元回(325800 苍南，浙江苍南县人民医院)
关键词：
急诊医学000230 本文就我院1995年6月～1999年6月收住院治疗的闭合性腹腔内出血52例进行分析。
1 临床资料
本组男42例，女10例。年龄5～61岁，平均30岁。致伤原因：车祸伤30例，坠落伤12例，撞击伤8例，爆炸伤2例。受伤到就诊时间为半小时至5天，其中3小时以内30例，撞击伤8例均为12小时以上来诊。经手术证实，出血来源于肝破裂14例，脾破裂30例，肝脾同时破裂2例，腹膜后血肿4例，胰腺及膀胱损伤各1例。出血量300～3000ml，平均为2200ml。合并伤：单脏器损伤21例，2个脏器损伤16例，2个以上脏器损伤15例，其中脾破裂伴肋骨骨折12例，肝破裂伴肋骨骨折2例。脾破裂伴有左季肋区外伤痕迹者22例，肝破裂伴有右季肋区外伤痕迹者4例。有休克征象、收缩压低于12kPa者20例，血色素低于100g/L者12例。全组48例行腹腔穿刺术，阳性45例。40例术前行腹部B超检查，阳性38例，能定位者35例。全组均行手术治疗，治愈48例，死亡4例，死因分别为脑疝1例，ARDS1例，术中及术后休克不能纠正各1例。术后并发胆瘘1例，肝脓肿1例，出血1例(再次手术发现胃短血管出血)。
, http://www.100md.com
2 讨 论
2.1 早期复苏：腹腔内出血病人常伴有休克或休克可能，本组休克占38.7%，且常合并多脏器严重损伤，占59.6%。早期复苏能为以后的诊断及治疗提供机会，包括保持呼吸道通畅，充分给氧，监测生命体征变化，建立静脉通道并迅速作出病情评估判断。复苏的核心问题是纠正休克，并同时积极补液作好手术准备[1]，开辟2条以上上肢静脉通道是必要的。因为经下肢补液，输入的液体会漏入腹腔而达不到复苏的目的[2]。液体的选择首先是平衡盐溶液，并且1小时内输入1500～2500ml为宜，因急性失血血色素下降者仅占23%，且多有血液粘稠度增高，若休克严重，可考虑补充胶体或400～800ml血液。我们应用此法大多能纠正休克。休克复苏中应用激素是必要的，因其能抑制脂质过氧化反应，减少自由基的生成，改善组织代谢，纠正酸中毒，稳定细胞膜离子通道，促进钙离子外流，对机体应激及提高复苏成功率是必要的[3]。
2.2 早期诊断：早期诊断是正确治疗成功的关键。腹部损伤大出血的抢救应分秒必争。伤后至确定手术的时间与病死率密切相关。据统计伤后2小时内获得确定的手术治疗，90%以上可望获救[2]。
, 百拇医药
腹腔穿刺是最简单可靠的诊断办法[1]，据报道阳性率高达97.1%[4]，本组阳性率为93.7%，但由于某些病人受伤时间短、出血较局限，为提高腹腔穿刺的阳性率，应反复多次多部位穿刺。本组6例经2次以上腹穿获得阳性，有3例腹穿阳性乃通过右肋下腹直肌外侧穿刺所得的，但腹腔穿刺阴性并不能排除内脏损伤。B超检查有助于提高诊断率。本组B超定性诊断率为95%，能定位者87%，与文献报道相仿[5]。B超检查应据病人情况而选择，一般选择能在短期内纠正休克或较轻症病人。若病情较重或短期内休克不能纠正，不能强求B超定位而延迟抢救时间，应在抗休克的同时行剖腹探查止血。剖腹探查是诊断的最后一种手段，亦是抢救病人的重要措施。约2/3以上腹腔内出血的病例，最终是通过剖腹探查来达到出血的定位和止血的。
2.3 早期治疗：早期手术止血是治疗成功的关键，手术的主要目的是尽快彻底地止血。本组手术治疗病死率为7.7%，与万建华等[1]报道相仿。手术的方法是：肝脏损伤，一般选择彻底的清创加游离大网膜填塞，创口缝合加引流术，这样对消除死腔及预防术后感染有益。若损伤严重，可行不规则肝叶切除或肝动脉结扎术。纱布条填塞可作为临时应急措施，为实施其它救治赢得时间[2]。脾脏损伤大多实施脾切除术，因腹腔内出血手术的主要目的是止血。保留脾脏对免疫功能有好处，全脾切除后自体脾移植术，对儿童或年轻脾破裂者可作为选择的价值。腹膜后血肿，若手术中未发现血肿张力过高及血肿明显增大趋势，应不予切开后腹膜为宜。
, http://www.100md.com
参考文献
1，万建华，黄苏平，张维斌，等.379例闭合性腹外伤急救措施探讨.中国实用外科杂志，1997，17：290
2，林水金.腹部伤的急救原则.中国实用外科杂志，1995，15：647
3，段天保，朱庆伦.急诊抢救重度创伤性休克157例分析.中华创伤杂志，1995，3：177
4，孟繁巨.腹腔穿刺术在闭合性损伤中的应用体会.实用外科杂志，1992，12：614
5，赵国海，张义胜，张良西，等.B超在腹部闭合性损伤93例中应用分析.中国实用外科杂志，1997，17：354
(收稿：1999-10-19，修回：1999-12-17), 百拇医药
单位：郑元回(325800 苍南，浙江苍南县人民医院)
关键词：
急诊医学000230 本文就我院1995年6月～1999年6月收住院治疗的闭合性腹腔内出血52例进行分析。
1 临床资料
本组男42例，女10例。年龄5～61岁，平均30岁。致伤原因：车祸伤30例，坠落伤12例，撞击伤8例，爆炸伤2例。受伤到就诊时间为半小时至5天，其中3小时以内30例，撞击伤8例均为12小时以上来诊。经手术证实，出血来源于肝破裂14例，脾破裂30例，肝脾同时破裂2例，腹膜后血肿4例，胰腺及膀胱损伤各1例。出血量300～3000ml，平均为2200ml。合并伤：单脏器损伤21例，2个脏器损伤16例，2个以上脏器损伤15例，其中脾破裂伴肋骨骨折12例，肝破裂伴肋骨骨折2例。脾破裂伴有左季肋区外伤痕迹者22例，肝破裂伴有右季肋区外伤痕迹者4例。有休克征象、收缩压低于12kPa者20例，血色素低于100g/L者12例。全组48例行腹腔穿刺术，阳性45例。40例术前行腹部B超检查，阳性38例，能定位者35例。全组均行手术治疗，治愈48例，死亡4例，死因分别为脑疝1例，ARDS1例，术中及术后休克不能纠正各1例。术后并发胆瘘1例，肝脓肿1例，出血1例(再次手术发现胃短血管出血)。
, http://www.100md.com
2 讨 论
2.1 早期复苏：腹腔内出血病人常伴有休克或休克可能，本组休克占38.7%，且常合并多脏器严重损伤，占59.6%。早期复苏能为以后的诊断及治疗提供机会，包括保持呼吸道通畅，充分给氧，监测生命体征变化，建立静脉通道并迅速作出病情评估判断。复苏的核心问题是纠正休克，并同时积极补液作好手术准备[1]，开辟2条以上上肢静脉通道是必要的。因为经下肢补液，输入的液体会漏入腹腔而达不到复苏的目的[2]。液体的选择首先是平衡盐溶液，并且1小时内输入1500～2500ml为宜，因急性失血血色素下降者仅占23%，且多有血液粘稠度增高，若休克严重，可考虑补充胶体或400～800ml血液。我们应用此法大多能纠正休克。休克复苏中应用激素是必要的，因其能抑制脂质过氧化反应，减少自由基的生成，改善组织代谢，纠正酸中毒，稳定细胞膜离子通道，促进钙离子外流，对机体应激及提高复苏成功率是必要的[3]。
2.2 早期诊断：早期诊断是正确治疗成功的关键。腹部损伤大出血的抢救应分秒必争。伤后至确定手术的时间与病死率密切相关。据统计伤后2小时内获得确定的手术治疗，90%以上可望获救[2]。
, 百拇医药
腹腔穿刺是最简单可靠的诊断办法[1]，据报道阳性率高达97.1%[4]，本组阳性率为93.7%，但由于某些病人受伤时间短、出血较局限，为提高腹腔穿刺的阳性率，应反复多次多部位穿刺。本组6例经2次以上腹穿获得阳性，有3例腹穿阳性乃通过右肋下腹直肌外侧穿刺所得的，但腹腔穿刺阴性并不能排除内脏损伤。B超检查有助于提高诊断率。本组B超定性诊断率为95%，能定位者87%，与文献报道相仿[5]。B超检查应据病人情况而选择，一般选择能在短期内纠正休克或较轻症病人。若病情较重或短期内休克不能纠正，不能强求B超定位而延迟抢救时间，应在抗休克的同时行剖腹探查止血。剖腹探查是诊断的最后一种手段，亦是抢救病人的重要措施。约2/3以上腹腔内出血的病例，最终是通过剖腹探查来达到出血的定位和止血的。
2.3 早期治疗：早期手术止血是治疗成功的关键，手术的主要目的是尽快彻底地止血。本组手术治疗病死率为7.7%，与万建华等[1]报道相仿。手术的方法是：肝脏损伤，一般选择彻底的清创加游离大网膜填塞，创口缝合加引流术，这样对消除死腔及预防术后感染有益。若损伤严重，可行不规则肝叶切除或肝动脉结扎术。纱布条填塞可作为临时应急措施，为实施其它救治赢得时间[2]。脾脏损伤大多实施脾切除术，因腹腔内出血手术的主要目的是止血。保留脾脏对免疫功能有好处，全脾切除后自体脾移植术，对儿童或年轻脾破裂者可作为选择的价值。腹膜后血肿，若手术中未发现血肿张力过高及血肿明显增大趋势，应不予切开后腹膜为宜。
, http://www.100md.com
参考文献
1，万建华，黄苏平，张维斌，等.379例闭合性腹外伤急救措施探讨.中国实用外科杂志，1997，17：290
2，林水金.腹部伤的急救原则.中国实用外科杂志，1995，15：647
3，段天保，朱庆伦.急诊抢救重度创伤性休克157例分析.中华创伤杂志，1995，3：177
4，孟繁巨.腹腔穿刺术在闭合性损伤中的应用体会.实用外科杂志，1992，12：614
5，赵国海，张义胜，张良西，等.B超在腹部闭合性损伤93例中应用分析.中国实用外科杂志，1997，17：354
(收稿：1999-10-19，修回：1999-12-17), 百拇医药