不通病机探析
作者：王宗殿 武刚
单位：王宗殿(安徽中医学院中医诊断教研室，合肥 230038)；武刚(安徽中医学院中医诊断教研室，合肥 230038)
关键词：不通病机；中医病理
安徽中医学院学报000202 摘 要：全身脏腑气血津液均应畅通，不通则疾病丛生。不通病机指人体全身或局部应通而不通，导致疾病发生、发展与变化的机理。不通病机广泛，有三焦不通、四海闭塞、五脏不通、七窍不通、六腑不通、六经不通、六俞不通、阴阳不通、气血不通、上下不通及局部不通等。
中图分类号：R228 文献标识码：A
文章编号：1000-2219(2000)02-0005-02
通指没有堵塞，可以通过，有通达、通畅、通调、通利等含义。不通病机指人体全身或局部应通而不通，导致疾病发生、发展与变化的机理。不通既包括滞涩不畅，又包括闭阻不通。某些病证如郁、结、痞、塞、滞、积、聚、闭、瘀、痹、泣、满、凝等，常由某方面不通所致，如气滞不通或五脏不通等。古代医家非常重视脏腑气血等各方面的通畅，如张仲景《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》强调：“五脏元真通畅，人即安和。”即使经脉亦宜通不宜滞，如《灵枢.经脉》云：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”可见人体气机宜通不宜滞，古人甚至以为“夫百病之生，皆因郁塞痞滞，凝结不通。概言之万病一郁也。郁者，闭结、凝滞、瘀蓄、抑遏之称也”。可见无论脏腑经络气血等均可由多种原因出现不通。
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引起不通病机，可由于胚胎的发育异常而致，如肛门闭锁、直肠闭锁等先天因素所致的大便不通，先天性聋哑而致的耳闭失聪，阴道或处女膜闭锁致月经不通等，均属先天因素；也可因虚因实或虚实夹杂而致者，如气虚、血亏、津伤、髓海空虚等均可致不通，气虚血瘀、津伤气滞等亦属不通，气滞、食积、痰积、瘀阻、虫积、寒凝以及火热、外伤、物理、化学因素等，多为后天因素。
不同部位、不同性质、不同原因的不通引起的病证表现差异较大。以《内经》为例，其各篇中与血瘀有关的病及症状主要有疼痛、积聚、肿胀、疮疡、痹、厥、出血、喘、发热、口渴、不仁、神志异常、月事不调、色泽改变、脉象异常等，若从血瘀本质研究来看，相关方面主要有微循环障碍、血液流变性异常、结缔组织代谢异常、免疫功能紊乱、炎症反应、脂质代谢紊乱等。
由于不通病机广泛，临床当“谨守病机，各司其属”。《内经》对治不通病症有明确论述，如“和气之方，必通阴阳”(《灵枢.终始》)、“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”(《灵枢.邪客》)、“治之各通其脏脉”(《素问.热论》)、“通营卫，各行其道”(《灵枢.刺节真邪》)、“通腠理”(《灵枢.痈疽》)、“通其经，神气乃平”(《素问.调经论》)、“九针通九窍”(《素问.针解》)、“五味之美……各有所通”(《素问.六节脏象论》)、“通其营俞”(《灵枢.禁服》)、“通因通用”(《素问.至真要大论》)等。通之法，中医治疗八法尽可用之，如因虚不通则宜补，因寒不通则当温等，仅以清.凌奂《医学真传.心腹痛》所言为例：“夫痛则不通，理也，但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通则妄矣。”本文拟就不通病机探析如下。
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1 三焦不通
《灵枢.五味》：“苦入于胃，五谷之气，皆不能胜苦，苦入下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕。”由于三焦为“水谷之道路，气之所终始”(《难经.三十一难》)，三焦不通，故有呕的表现。《灵枢.营卫生会》认为三焦可分为上焦、中焦、下焦，多种病因可导致三焦不通的病证。如《素问.调经论》：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。”“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下焦不通”。此为寒致上焦不通，劳倦而致下焦不通。在《素问.举痛论》中又认为“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣”。
2 四海闭塞
《灵枢.海论》认为四海分别指髓海(脑)、血海(冲脉)、气海(膻中)、水谷之海(胃)，而水谷入口，其五味各注其海(《灵枢.五癃津液别》)，津液各走其道，生理上液别为五：为尿与气、汗、泣、唾。一旦阴阳不和，“则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行，肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀，此津液五别之逆顺也”(《灵枢.五癃津液别》)。
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3 五脏不通
《素问.玉机真脏论》认为：“五脏相通，移皆有次，五脏有病则各传其所有胜。”同时《素问.六节脏象论》认为：“心者……通于夏气。肺气……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者……通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者……通于土气”。可见正常情况下，宜五脏相通，五脏通于五气，而五脏不通则为病证，严重者甚可死亡。《素问.热论》最早提出“五脏不通”说，如云“三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。”同时《素问.痹论》还分别论述了五脏痹，此痹即指邪气闭阻五脏所引起的疾病(《简明中医辞典》)。如“肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”上述可以看出，五脏为维持其正常功能活动，必须通藏适度，同时也不能受邪气闭阻。五脏不仅从生理功能上宜通(如心气宜通、神明宜通、血脉宜通，否则心病由生；他如肺气宣畅、通降，肝宜疏泄并贮存调节血液，肾司开合等无不如此)，而且从脏腑组织结构上也宜通，如肾藏精，精满则自溢，而不射精则是各种原因导致的精液不通泄；肾主水为水脏，水液在气化等作用下必须通达于膀胱，肾结石则影响水液代谢，甚或不通而致癃闭，《素问.上古天真论》也认为：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻”；肺既吸入清气又呼出浊气，气胸、气管阻塞等均可导致呼吸困难而见胸闷气短喘息甚或窒息、死亡等。可见五脏生理功能抑或组织结构失常、五脏失通，既可产生气滞、血凝，也可出现痰凝、湿阻等病理变化。
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4 六腑不通
《素问.热论》云：“五脏已伤，六腑不通，营卫不生，如是之后，三日乃死”。生理上六腑“泻而不藏”、“传化物而不藏”、“以通为用，以降为顺”，以胃腑为例，胃气以降为顺，胃失和降反而上逆则形成胃气上逆证，故叶天士说：“脾宜升则健，胃宜降则和”，并认为“腑病以通为补”(《临证指南医案.脾胃》)。六腑不通还会导致五脏疾病，如《素问.通评虚实论》云：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。”
5 六经不通
《灵枢.百病始生》指出：“留而不去传舍于俞，在俞之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强。”此六经即指手足三阴三阳经脉，邪气客于俞脉导致六经气血运行不畅而不能通达于四肢，故肢节酸痛，腰脊强硬。生理上，“寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣”(《灵枢.本脏》)，而各种原因，如“形数惊恐，经络不通，病生于不仁治之以按摩醪药”，或因“邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于络，而生奇病也”。
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6 六俞不通
《灵枢.百病始生》认为：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”说明无论何种因素所致的积证，其病理变化均不外气滞、津聚及血瘀，这给后世治疗积证运用理气、化痰、利湿、活血等法提供了依据。
7 七窍不通
《灵枢.脉度》云：“五脏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则能知香臭矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和则七窍不通。”说明五脏藏于内，五脏精气通过所属的经脉上通头面七窍，而一旦五脏不和就可导致七窍不通，如肺气不利则鼻塞。《儒门事亲.卷六》载：“戴人女僮至西华，目忽暴盲不见物。戴人曰：此相火也。”对此《杂病源流犀烛》也认为“热郁于目，目无所见”。对于耳窍不通者常见耳聋或耳闭，如《素问.生气通天》说：“目盲不可以视，耳闭不可以听”，对此《古今医统》认为：“耳聋证，乃气道不通，痰火郁结，壅塞而成聋也”。
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8 阴阳不通
正常情况下，“阴阳相贯，如环无端”(《灵枢.营卫生会》)，“阴阳和调而血气淖泽滑利”(《灵枢.行针》)。病理表现如“阴阳气道不通”(《灵枢.五癃津液别》)，“阴阳不通，两热相搏，乃化为脓”(《灵枢.玉版》)；治疗上认为“必通阴阳”(《灵枢.终始》)。
9 气血不通
《灵枢.天年》指出：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。”“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。病理上最为常见的是气塞未通、气不得通、气不通、血闭不通等。如“太阴复布，少阳不迁正，不迁正则气塞未通，当刺手少阳之所流”(《素问.刺法》)；“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”(《素问.举痛论》)；“搏于脉中，则为血闭不通，则为痈”(《灵枢.刺节真》)。
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10 上下不通
《素问.诊要经终论》云：“少阴终者，面黑齿长而垢，腹胀闭，上下不通而终始矣。太阴终者，腹胀闭不得息，善噫善呕，呕则呕逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑皮毛焦而终矣。”王冰对此注曰：“手少阴脉，起于心中，出属心系，下鬲终小腹，故其终则腹胀闭，上下不通也”，“呕则上通，故但面赤。不呕则下已闭，上复不通，心气外燔，故皮毛焦而终矣”。
《素问.通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。”王冰对此注曰：“然愁忧者，气闭塞而不行，故隔塞否闭，气脉断绝，而上下不通也。”
11 局部不通
局部不通是相对全身不通而言，如“鬲咽不通”(《素问.至真要大论》)、“鼻息肉不通”(《灵枢.邪气脏腑病形》)、“地道不通”(《素问.上古天真论》)、“内不得通”(《素问.风论》)、“玄府不通”(《素问.调经论》)，等等。
上述可见，不通病机类型相当广泛，有因邪滞不通者(最为常见有形实邪如瘀、痰、结石、蛔虫等)，亦有因虚或虚实夹杂而致不通者，如“虚则腹满鸣”(《素问.脏气法时论》)、“气与血尤水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者”(《医方集解.左金丸注》)等。
作者简介：王宗殿(1952-)，男，副教授，医学硕士，硕士生导师
收稿日期：1999-12-26, 百拇医药
单位：王宗殿(安徽中医学院中医诊断教研室，合肥 230038)；武刚(安徽中医学院中医诊断教研室，合肥 230038)
关键词：不通病机；中医病理
安徽中医学院学报000202 摘 要：全身脏腑气血津液均应畅通，不通则疾病丛生。不通病机指人体全身或局部应通而不通，导致疾病发生、发展与变化的机理。不通病机广泛，有三焦不通、四海闭塞、五脏不通、七窍不通、六腑不通、六经不通、六俞不通、阴阳不通、气血不通、上下不通及局部不通等。
中图分类号：R228 文献标识码：A
文章编号：1000-2219(2000)02-0005-02
通指没有堵塞，可以通过，有通达、通畅、通调、通利等含义。不通病机指人体全身或局部应通而不通，导致疾病发生、发展与变化的机理。不通既包括滞涩不畅，又包括闭阻不通。某些病证如郁、结、痞、塞、滞、积、聚、闭、瘀、痹、泣、满、凝等，常由某方面不通所致，如气滞不通或五脏不通等。古代医家非常重视脏腑气血等各方面的通畅，如张仲景《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》强调：“五脏元真通畅，人即安和。”即使经脉亦宜通不宜滞，如《灵枢.经脉》云：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”可见人体气机宜通不宜滞，古人甚至以为“夫百病之生，皆因郁塞痞滞，凝结不通。概言之万病一郁也。郁者，闭结、凝滞、瘀蓄、抑遏之称也”。可见无论脏腑经络气血等均可由多种原因出现不通。
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引起不通病机，可由于胚胎的发育异常而致，如肛门闭锁、直肠闭锁等先天因素所致的大便不通，先天性聋哑而致的耳闭失聪，阴道或处女膜闭锁致月经不通等，均属先天因素；也可因虚因实或虚实夹杂而致者，如气虚、血亏、津伤、髓海空虚等均可致不通，气虚血瘀、津伤气滞等亦属不通，气滞、食积、痰积、瘀阻、虫积、寒凝以及火热、外伤、物理、化学因素等，多为后天因素。
不同部位、不同性质、不同原因的不通引起的病证表现差异较大。以《内经》为例，其各篇中与血瘀有关的病及症状主要有疼痛、积聚、肿胀、疮疡、痹、厥、出血、喘、发热、口渴、不仁、神志异常、月事不调、色泽改变、脉象异常等，若从血瘀本质研究来看，相关方面主要有微循环障碍、血液流变性异常、结缔组织代谢异常、免疫功能紊乱、炎症反应、脂质代谢紊乱等。
由于不通病机广泛，临床当“谨守病机，各司其属”。《内经》对治不通病症有明确论述，如“和气之方，必通阴阳”(《灵枢.终始》)、“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”(《灵枢.邪客》)、“治之各通其脏脉”(《素问.热论》)、“通营卫，各行其道”(《灵枢.刺节真邪》)、“通腠理”(《灵枢.痈疽》)、“通其经，神气乃平”(《素问.调经论》)、“九针通九窍”(《素问.针解》)、“五味之美……各有所通”(《素问.六节脏象论》)、“通其营俞”(《灵枢.禁服》)、“通因通用”(《素问.至真要大论》)等。通之法，中医治疗八法尽可用之，如因虚不通则宜补，因寒不通则当温等，仅以清.凌奂《医学真传.心腹痛》所言为例：“夫痛则不通，理也，但通之之法各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通则妄矣。”本文拟就不通病机探析如下。
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1 三焦不通
《灵枢.五味》：“苦入于胃，五谷之气，皆不能胜苦，苦入下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕。”由于三焦为“水谷之道路，气之所终始”(《难经.三十一难》)，三焦不通，故有呕的表现。《灵枢.营卫生会》认为三焦可分为上焦、中焦、下焦，多种病因可导致三焦不通的病证。如《素问.调经论》：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。”“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下焦不通”。此为寒致上焦不通，劳倦而致下焦不通。在《素问.举痛论》中又认为“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣”。
2 四海闭塞
《灵枢.海论》认为四海分别指髓海(脑)、血海(冲脉)、气海(膻中)、水谷之海(胃)，而水谷入口，其五味各注其海(《灵枢.五癃津液别》)，津液各走其道，生理上液别为五：为尿与气、汗、泣、唾。一旦阴阳不和，“则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行，肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀，此津液五别之逆顺也”(《灵枢.五癃津液别》)。
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3 五脏不通
《素问.玉机真脏论》认为：“五脏相通，移皆有次，五脏有病则各传其所有胜。”同时《素问.六节脏象论》认为：“心者……通于夏气。肺气……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者……通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者……通于土气”。可见正常情况下，宜五脏相通，五脏通于五气，而五脏不通则为病证，严重者甚可死亡。《素问.热论》最早提出“五脏不通”说，如云“三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。”同时《素问.痹论》还分别论述了五脏痹，此痹即指邪气闭阻五脏所引起的疾病(《简明中医辞典》)。如“肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。”上述可以看出，五脏为维持其正常功能活动，必须通藏适度，同时也不能受邪气闭阻。五脏不仅从生理功能上宜通(如心气宜通、神明宜通、血脉宜通，否则心病由生；他如肺气宣畅、通降，肝宜疏泄并贮存调节血液，肾司开合等无不如此)，而且从脏腑组织结构上也宜通，如肾藏精，精满则自溢，而不射精则是各种原因导致的精液不通泄；肾主水为水脏，水液在气化等作用下必须通达于膀胱，肾结石则影响水液代谢，甚或不通而致癃闭，《素问.上古天真论》也认为：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻”；肺既吸入清气又呼出浊气，气胸、气管阻塞等均可导致呼吸困难而见胸闷气短喘息甚或窒息、死亡等。可见五脏生理功能抑或组织结构失常、五脏失通，既可产生气滞、血凝，也可出现痰凝、湿阻等病理变化。
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4 六腑不通
《素问.热论》云：“五脏已伤，六腑不通，营卫不生，如是之后，三日乃死”。生理上六腑“泻而不藏”、“传化物而不藏”、“以通为用，以降为顺”，以胃腑为例，胃气以降为顺，胃失和降反而上逆则形成胃气上逆证，故叶天士说：“脾宜升则健，胃宜降则和”，并认为“腑病以通为补”(《临证指南医案.脾胃》)。六腑不通还会导致五脏疾病，如《素问.通评虚实论》云：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。”
5 六经不通
《灵枢.百病始生》指出：“留而不去传舍于俞，在俞之时，六经不通，四肢则肢节痛，腰脊乃强。”此六经即指手足三阴三阳经脉，邪气客于俞脉导致六经气血运行不畅而不能通达于四肢，故肢节酸痛，腰脊强硬。生理上，“寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣”(《灵枢.本脏》)，而各种原因，如“形数惊恐，经络不通，病生于不仁治之以按摩醪药”，或因“邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于络，而生奇病也”。
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6 六俞不通
《灵枢.百病始生》认为：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”说明无论何种因素所致的积证，其病理变化均不外气滞、津聚及血瘀，这给后世治疗积证运用理气、化痰、利湿、活血等法提供了依据。
7 七窍不通
《灵枢.脉度》云：“五脏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则能知香臭矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和则七窍不通。”说明五脏藏于内，五脏精气通过所属的经脉上通头面七窍，而一旦五脏不和就可导致七窍不通，如肺气不利则鼻塞。《儒门事亲.卷六》载：“戴人女僮至西华，目忽暴盲不见物。戴人曰：此相火也。”对此《杂病源流犀烛》也认为“热郁于目，目无所见”。对于耳窍不通者常见耳聋或耳闭，如《素问.生气通天》说：“目盲不可以视，耳闭不可以听”，对此《古今医统》认为：“耳聋证，乃气道不通，痰火郁结，壅塞而成聋也”。
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8 阴阳不通
正常情况下，“阴阳相贯，如环无端”(《灵枢.营卫生会》)，“阴阳和调而血气淖泽滑利”(《灵枢.行针》)。病理表现如“阴阳气道不通”(《灵枢.五癃津液别》)，“阴阳不通，两热相搏，乃化为脓”(《灵枢.玉版》)；治疗上认为“必通阴阳”(《灵枢.终始》)。
9 气血不通
《灵枢.天年》指出：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。”“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。病理上最为常见的是气塞未通、气不得通、气不通、血闭不通等。如“太阴复布，少阳不迁正，不迁正则气塞未通，当刺手少阳之所流”(《素问.刺法》)；“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”(《素问.举痛论》)；“搏于脉中，则为血闭不通，则为痈”(《灵枢.刺节真》)。
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10 上下不通
《素问.诊要经终论》云：“少阴终者，面黑齿长而垢，腹胀闭，上下不通而终始矣。太阴终者，腹胀闭不得息，善噫善呕，呕则呕逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑皮毛焦而终矣。”王冰对此注曰：“手少阴脉，起于心中，出属心系，下鬲终小腹，故其终则腹胀闭，上下不通也”，“呕则上通，故但面赤。不呕则下已闭，上复不通，心气外燔，故皮毛焦而终矣”。
《素问.通评虚实论》云：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。”王冰对此注曰：“然愁忧者，气闭塞而不行，故隔塞否闭，气脉断绝，而上下不通也。”
11 局部不通
局部不通是相对全身不通而言，如“鬲咽不通”(《素问.至真要大论》)、“鼻息肉不通”(《灵枢.邪气脏腑病形》)、“地道不通”(《素问.上古天真论》)、“内不得通”(《素问.风论》)、“玄府不通”(《素问.调经论》)，等等。
上述可见，不通病机类型相当广泛，有因邪滞不通者(最为常见有形实邪如瘀、痰、结石、蛔虫等)，亦有因虚或虚实夹杂而致不通者，如“虚则腹满鸣”(《素问.脏气法时论》)、“气与血尤水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者”(《医方集解.左金丸注》)等。
作者简介：王宗殿(1952-)，男，副教授，医学硕士，硕士生导师
收稿日期：1999-12-26, 百拇医药