结肠癌的治疗进展
作者：席亚鸣
单位：暨南大学医学院第一附属医院普外科 广州，510630
关键词：
腹部外科000231 席亚鸣 综述 徐以浩 审校
结肠癌是常见的恶性肿瘤。 在初诊患者中， 中晚期癌占大多数。 近十年来， 其5年生存率徘徊在50%左右。 而在西方国家进展也不大[1]。 日本结肠癌术后5年生存率， 从60年代的45%上升至80年代的78%[2]。 在我国， 郁宝铭等[3]的资料显示术后近期5年生存率为74%， 根治手术率为85%。 其最主要的原因是早期发现和手术技巧的改进。 显而易见， 要提高结肠癌术后生存率和降低死亡率的关键， 就在于早期发现、 早期诊断和早期治疗及术后综合治疗[4]。 就治疗而言， 手术仍是综合治疗结肠癌最有效的手段之一。
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一、 结肠癌的手术治疗
目前， 手术仍是治疗结肠癌最重要的和最有效的治疗手段。 术式常根据病史、 癌肿部位、 病理分型、分化程度与临床分期来拟定： ① 根治性手术： 虽然结肠癌发病部位不同， 手术方式及淋巴结廓清范围有所差异， 但其手术原则却是一致的。 根治性手术步骤包括： 广泛整块切除病变肠段和淋巴引流区域， 在支配该肠段血管的根部结扎并廓清血管根部周围的淋巴结。 日本大肠癌规约把结肠癌所在肠壁与沿边缘动脉弓排列的结肠旁淋巴结称为边缘淋巴结， 距癌肿上下各5cm的边缘淋巴结规定为第一站， 距癌肿上下各5～10cm的边缘淋巴结及沿主干血管(回结肠、 右结肠、 结肠中、 左结肠、 乙状结肠及直肠上等动脉)分布的中间淋巴结为第二站， 主干血管注入肠系膜上动脉根部及肠系膜下动脉根部的主淋巴结为第三站。 根据淋巴结廓清达一、 二、 三站不同程度区分为R1、 R2、 R3不同术式[5]。 故要求手术医生首先了解和熟悉结肠支配血管的解剖。 术中做到支配肿瘤血管根部结扎与其周围淋巴结的廓清。 ② 结肠癌扩大根治术与淋巴显影技术： 据王元和等报告， 自1989年9月～1990年5月， 在大肠癌术中淋巴结显影新方法初步应用于临床16例的结果显示： 8例淋巴结显影者行一般根治术， 病理检查淋巴结无转移(阴性)； 6例淋巴结不显影者行扩大根治术， 病理检查淋巴结有转移(阳性)； 2例系膜脂肪肥厚未显影者， 行一般根治术， 淋巴结1例阳性， 1例阴性。 提示该方法可作为选择是否行扩大根治术的重要依据之一。 注射显影剂方法： 将亚甲蓝加等量1%奴佛卡因显影剂从肿瘤近、 远侧5cm肠壁浆膜下注入， 数秒后见蓝色细小淋巴管由肠壁向肠系膜扩散到中间淋巴结(N2)， 呈蓝色后可继续向下直达系膜根部(N3)及肠系膜上或根部淋巴结(N4)显影。 如根部N4不显影或只有N3显影， 则N3或N4进行“追踪注射”， 进一步显露位于腹主动脉前的腹腔淋巴结。 如能显影， 表明无远处转移， 可清扫至肠系膜根部的中央淋巴结； 如不能显影， 则取不显影的淋巴结活检， 以便决定是否进行扩大根治术[6]。 随着肿瘤免疫学研究的不断深入， 肿瘤周围淋巴结及淋巴细胞在肿瘤局部免疫中的作用已日益受到人们的关注[7]， 它们被视为防止肿瘤细胞扩散的“第一道防线”。 因而， 无淋巴转移而行大范围淋巴结清扫对患者无益。 结肠癌N4淋巴结转移或“跳跃式转移”往往发生在有N1、 N2、 N3淋巴结转移的基础上。 除明显肿大融合的淋巴结外， 对轻度肿大或较小的淋巴结， 通过术中探查很难判断是否为转移。 因此， 大肠癌术中是否进行扩大根治术， 淋巴结显影方法可视为其主要依据之一。 同时， 亦可避免一味扩大手术范围的盲目性。
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二、 结肠癌二次探查术(Second-look laporatomy, SLL)
随着CEA监测、 术中超声(IOUS)和放射免疫指导手术(RIGS)的进展， 结肠癌术后二次剖腹探查术有了发展， 并能给复发患者带来延长生存和治疗的机会。 结肠癌术后观察CEA水平的动态变化可作为估计预后和有无肿瘤复发及SLL的指征之一。 如术后CEA持续不降， 说明原发肿瘤可能有残留； 如术后CEA恢复正常后再度升高， 可提示肿瘤复发或转移。 Martin[8]报道了146例术后因CEA升高而行SLL的情况。 其中， 95%发现复发。 有7例术中未见复发， 但其中6例以后仍出现复发。 Sardi等[9]报道， 58例大肠癌患者至少行两次SLL， 包括有或无症状的CEA升高但没有其它肿瘤复发征象， 不包括SLL证实为多原发恶性肿瘤者。 术后对CEA降至基础水平或术中有残留癌灶的病例先行化疗， 如CEA降至基础水平或肿瘤对化疗有反应， 只要患者可耐受手术(如Karnofasky评分大于80分)则行SLL。 结果58例患者进行了172次手术， 平均每例2.96次， 全组手术并发症发生率为18%。 SLL时第一次复发的大肠癌患者的中位生存时间从未治疗的7个月增至29.9个月。 显然， CEA指导下对有或无症状的大肠癌复发行SLL是可行的， 其手术并发症和死亡率是可以接受的。 如没有腹外转移， 具备良好的手术条件和技术， SLL可使部分患者获得治愈性或重要姑息性作用。 并强调对CEA升高、 定期复查后仍升高者， 行腹部CT和结肠镜检查， 确定有腹腔转移者， 如不能切除则进行化疗、 放疗或免疫治疗； 如可切除则行SLL。 SLL术后CEA降至基础水平则重新随访。 近年来， IOUS和RIGS也被用于结肠癌探查。 IOUS较术前能更精确地发现肝转移。 RIGS是在术中通过使用放射标记的抗肿瘤抗体和手提式γ探测器(Hand-held gamma-detector probe,Neoprobe)可使远处转移更易被发现[10]。 此项技术已在500例SLL中应用。 对那些CEA升高而CT扫描阴性的患者使用RIGS可帮助寻找隐性病灶。 常用的抗体有抗CEA抗体A5B7、 第二代抗肿瘤相关抗原抗体CC83、 单克隆抗体CC49、 鼠抗肿瘤相关抗原72抗体B72.3， 这些抗体都与放射性核物质125Ⅰ相结合[11]。 当仪器探测到放射性物质存在时， 信息可转变为数字并同时发出高调的声音[12]。 使用125Ⅰ B72.3RIGS可使8/9例原发肿瘤和47/57处复发肿瘤得到定位。 更重要的是， 26%的患者的隐匿灶能被发现[11]。 Cohen等[13]对26例原发性和72例复发性大肠癌患者使用125Ⅰ B72.3RIGS进行SLL， 其中， 原发性和复发性肿瘤的定位率分别为75%和63%， 总的敏感度为77%， RIGS阳性定位准确率为78%。 因此， 使用RIGS除了可发现不能切除的癌灶外， 还可使那些可切除的病灶切除得更彻底， 从而使患者的生存期延长。 根据Martin等[8]报道， CEA指导的SLL的146例患者中， 81例接受了切除术， 45人已生存至距手术5年多， 其中1/4的患者(31%)5年后仍生存。 RIGS技术目前已在国内外开展。 该技术既能使手术医师更多的了解术中信息， 又能用于手术中探查癌瘤侵袭范围、 转移情况， 以指引手术应该根治廓清的范围， 这使SLL的结果发生了改变。
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三、 肝转移的治疗
肝脏是结肠癌血道转移最常见的部位。 约15%～25%的患者在初诊时即有同时肝转移灶， 亦可出现在结肠癌根治性切除术后异时性肝转移灶。 其中， 约1/3肝转移灶局限于一叶， 多数在右叶， 大多数累及两叶。 据报道， 发现肝转移后如不手术， 平均生存期仅6～10个月， 其预后较差。 因此， 有效控制肝转移灶与延长生存期密切相关。 主要治疗方法有： ① 全身性化疗； ② 经肝动脉、 门静脉途径的介入局部化疗， 其有效率达80%， 生存期9～25个月； ③ 肝动脉栓塞可使大的肝转移灶缩小， 为手术做准备或作为姑息治疗手段； ④ 当前较有效的治疗方法是肝转移灶切除术或先行肝动脉灌注化疗联合全身化疗， 或置化疗泵化疗， 后施行肝转移灶切除或两者结合， 可使结肠癌肝转移患者5年生存率由20%提高到40%[14]。 此外， 术中应用B型超声探查结肠肝转移灶是一种值得提倡的方法， 有利于及时处理肝转移灶。 据文献报道[15]， 术中应用B型超声检查检出肝转移灶的敏感性(97.8%)较术前B型超声检查(41.3%)、 CT(47.8%)检查以及术中徒手检查(58.7%)的敏感性高(P<0.01)。
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四、 并发症的治疗
结肠癌穿孔， 只要患者全身情况许可和局部肿瘤可以切除， 即可不完全拘于穿孔时间， 而应争取做穿孔的肠段包括部分腹壁根治性整块一期切除术。 结肠癌并发梗阻如位于右半结肠或横结肠可行一期切除吻合术。 至于脾曲远侧结肠癌伴发梗阻时的治疗， 近年来， 偏向一期切除和吻合手术的趋势。 Leitman[16]对梗阻性结肠癌一期切除的并发症和死亡率进行多元分析， 发现对梗阻性左半结肠癌施行一期切除者可使肿瘤切除时间提前2～6周， 减少了二次手术时肿瘤扩散的机会。 术中应用长的鼻饲管进行结肠减压及灌洗， 可为一期结肠吻合创造良好的条件。 多元分析提示， 对病例的选择非常重要。 采用APACHE Ⅱ计分法对患者按病情严重程度进行分类， 然后决定是否一期切除和选择吻合术式。 对吻合肠段的局部条件太差者做一期切除和吻合的同时加做暂时性近端结肠造口更为合理。 随着外科技术的发展， 吻合口漏的发生逐渐减少， 加上术中结肠灌洗、 肠腔内转流管的放置、 暂时性近端结肠造口术的应用及有效的抗生素等的应用， 及时病灶切除和一期肠吻合术也趋向应用于梗阻性左半结肠癌的治疗。
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五、 综合治疗
1. 化学治疗： 辅助化学治疗的目的在于消灭术后可能残留在体内的癌细胞。 美国通过随机试验表明， 5-FU加左旋咪唑对Dukes C期大肠癌有效， 并将3年生存率自55%提高到71%。 许多人将此作为淋巴结阳性结肠癌术后标准辅助化疗方案。 在广州、 上海等地常用术中肠腔化疗， 对提高C期患者生存率有一定作用。 术中静脉灌注5-FU预防肝转移， 术中盆、 腹腔灌注化疗后可预防或治疗癌细胞种植。 手术和腹腔内温热灌注(IPHP)化疗联合治疗中晚期结肠癌， 近年来， 受到国内外学者的重视， 其疗效肯定， 是控制结肠癌术后局部复发的一种可靠方法[17]。
2. 生物学治疗： 大多数生物反应调节剂治疗尚处于实验阶段， 用于辅助治疗者为少数。 Ferguson[18]报道， 用5-FU加a-2b干扰素治疗结肠癌有效率达10%。 Heys[19]报道， 对中晚期结肠癌患者， 单用rIL-2或联合LAK细胞或TILs治疗， 其疗效不明显。 但将rIL-2与5-FU和LV(甲醛四氢叶酸)联合使用， 则疗效增加46%以上。
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六、 结肠造口的展望
结肠造口术已经成为大肠癌手术治疗中的重要手段。 近年来， 不断在造口技术、 造口器材等方面有所改进。 国内外许多学者已将造口重点放在提高造口患者术后生存质量方面， 并加以研究改进[20]。 对在左小腹人工肛造口者， 将Miles手术切口改在右正中旁(以前大多在左正中旁)， 可以增加两者距离， 亦可以防止感染、 切口旁脓肿和切口疝的发生。 造口后肠粘膜与皮肤一期缝合(Eversion Method)可以有效防止肠造口因发生挛缩而狭窄， 术后无须扩张。 70年代以前， 对结肠造口完成后的患者， 很少有人指导他(她)们如何自理或护理。 因此， 他(她)们的生活质量得不到提高， 甚至处于家庭、 社会活动中受到歧视的地位。 1978年Norma Gill创立了世界造口治疗协会(WCET)， 将造口治疗的医护人员、 造口厂商及有兴趣的造口者组织在一起， 研究改进造口技术器材， 及提高医护质量， 最终得以提高造口者的生活质量。 世界卫生组织还约定每年的10月2日为“造口日”。 我国于1988年12月在上海长海医院由喻德洪教授主持开办了全国第一批造口培训班， 成立了中国造口联谊会。 此后， 在国内10多个大城市相继建立了造口联谊会。 由此， 充分说明对肠造口的治疗和护理是我国大肠癌研究的一项重要课题。
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参考文献
1，Rayter Z,Lei cester RJ,Mansi JL.Adjuvant chemotherapy for colorectal cancer. Ann R Coll Surg,1995,77:81～84.
2，高野医院.创立10周年念志.日本熊本市高野医院院刊，1992：148.
3，郑树.我国结直肠癌研究现状.实用肿瘤杂志，1996，11：99.
4，Beart RW Jr. Colorectal cancer therapy: What's mew? J Wound Ostomy Continence Nursurg, 1994,21:175.
5，日本大肠癌研究会编.临床.病理大肠癌取报の规约.第四版.东京：金原出版株式会社，1985.1～25.
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6，王元和，陈腾，王育红，等.大肠癌术中淋巴结显影的临床应用.中华实用外科杂志，1993，10：105.
7，大肠癌病理与预后关系研究协作组.大肠癌区域淋巴结免疫反应的预后意义.中华肿瘤杂志，1986，8：40.
8，Martin EW,Minton JP,Carey LC.CEA-Directed second-look surgery in the asymptomatic patient after primary resection of colorectal carcinoma. Ann Surg,1985,202:310～316.
9，Sardi A,Minton J,Nieroda C.Multiple reoperations in recurrent colorectal carcinoma. Cancer,1988,61:1913～1919.
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10，Martin DT,Aitken D,Thurston M.Successful experimental use of a self-conlained gamma detecting device. Curr Surg,1984,41:193～194.
11，Sickle-Santanello BJ,O'Dwyer PJ,Tuttle SE.Radioimmunoguided surgery using the monoclonal antibody B72.3 in colorectal tumors. Dis Colon Rectum,1987,30:761～764.
12，Parker GA,Lawrence WJ,Neifeld JP.Intraoperative ultrasound of the liver affects operative decision making. Ann Surg,1989,209:569～577.
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13，Cohen AM,Martin EW, Lavery L.Radioimmunoguided surgery using Iodine 125 B72.3 in patients with colorectal carcer. Arch Surg,1991,126:349～352.
14，Shumate CR. Colorectal cancer hepatic metastases: The surgeons role. Ala Med,1994,63:15.
15，Machi J.Intraoperative ultrasography in screening for liver metastases from colorectal cancer: Comparative accuracy with traditional procedures. Surgery,1987,101:678.
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16，Leitman IM,Sullivan JD,Brams MD. Multivariate analysis of morbidity of obstructing carcinoma of the colon.Surg Gynecol Obstet,1992,174:513～518.
17，Yamaguchi A,Tsukioka Y. Intraperitoneal hyperthermic treatment for peritoneal dissemination of colorectal cancers. Dis Colon Rectum,1992,35:964.
18，Ferguson JE,Hulse P,Lorigan P,et al. Continuous of 5-Fluorouracil with alpha abinterferon for aduanced colorectal carcinoma. Br J Cancer,1995,72:193～197.
19，Heys SD,Deehan DJ,Eremin O. Interleukin 2 treatment in colorectal cancer: Current results and future prospects. Eur J Surg Oncol,1994,20:622～629.
20，喻德洪.肠造口治疗进展.中国实用外科杂志，1990，10：394.
(收稿： 1999-05-31), 百拇医药
单位：暨南大学医学院第一附属医院普外科 广州，510630
关键词：
腹部外科000231 席亚鸣 综述 徐以浩 审校
结肠癌是常见的恶性肿瘤。 在初诊患者中， 中晚期癌占大多数。 近十年来， 其5年生存率徘徊在50%左右。 而在西方国家进展也不大[1]。 日本结肠癌术后5年生存率， 从60年代的45%上升至80年代的78%[2]。 在我国， 郁宝铭等[3]的资料显示术后近期5年生存率为74%， 根治手术率为85%。 其最主要的原因是早期发现和手术技巧的改进。 显而易见， 要提高结肠癌术后生存率和降低死亡率的关键， 就在于早期发现、 早期诊断和早期治疗及术后综合治疗[4]。 就治疗而言， 手术仍是综合治疗结肠癌最有效的手段之一。
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一、 结肠癌的手术治疗
目前， 手术仍是治疗结肠癌最重要的和最有效的治疗手段。 术式常根据病史、 癌肿部位、 病理分型、分化程度与临床分期来拟定： ① 根治性手术： 虽然结肠癌发病部位不同， 手术方式及淋巴结廓清范围有所差异， 但其手术原则却是一致的。 根治性手术步骤包括： 广泛整块切除病变肠段和淋巴引流区域， 在支配该肠段血管的根部结扎并廓清血管根部周围的淋巴结。 日本大肠癌规约把结肠癌所在肠壁与沿边缘动脉弓排列的结肠旁淋巴结称为边缘淋巴结， 距癌肿上下各5cm的边缘淋巴结规定为第一站， 距癌肿上下各5～10cm的边缘淋巴结及沿主干血管(回结肠、 右结肠、 结肠中、 左结肠、 乙状结肠及直肠上等动脉)分布的中间淋巴结为第二站， 主干血管注入肠系膜上动脉根部及肠系膜下动脉根部的主淋巴结为第三站。 根据淋巴结廓清达一、 二、 三站不同程度区分为R1、 R2、 R3不同术式[5]。 故要求手术医生首先了解和熟悉结肠支配血管的解剖。 术中做到支配肿瘤血管根部结扎与其周围淋巴结的廓清。 ② 结肠癌扩大根治术与淋巴显影技术： 据王元和等报告， 自1989年9月～1990年5月， 在大肠癌术中淋巴结显影新方法初步应用于临床16例的结果显示： 8例淋巴结显影者行一般根治术， 病理检查淋巴结无转移(阴性)； 6例淋巴结不显影者行扩大根治术， 病理检查淋巴结有转移(阳性)； 2例系膜脂肪肥厚未显影者， 行一般根治术， 淋巴结1例阳性， 1例阴性。 提示该方法可作为选择是否行扩大根治术的重要依据之一。 注射显影剂方法： 将亚甲蓝加等量1%奴佛卡因显影剂从肿瘤近、 远侧5cm肠壁浆膜下注入， 数秒后见蓝色细小淋巴管由肠壁向肠系膜扩散到中间淋巴结(N2)， 呈蓝色后可继续向下直达系膜根部(N3)及肠系膜上或根部淋巴结(N4)显影。 如根部N4不显影或只有N3显影， 则N3或N4进行“追踪注射”， 进一步显露位于腹主动脉前的腹腔淋巴结。 如能显影， 表明无远处转移， 可清扫至肠系膜根部的中央淋巴结； 如不能显影， 则取不显影的淋巴结活检， 以便决定是否进行扩大根治术[6]。 随着肿瘤免疫学研究的不断深入， 肿瘤周围淋巴结及淋巴细胞在肿瘤局部免疫中的作用已日益受到人们的关注[7]， 它们被视为防止肿瘤细胞扩散的“第一道防线”。 因而， 无淋巴转移而行大范围淋巴结清扫对患者无益。 结肠癌N4淋巴结转移或“跳跃式转移”往往发生在有N1、 N2、 N3淋巴结转移的基础上。 除明显肿大融合的淋巴结外， 对轻度肿大或较小的淋巴结， 通过术中探查很难判断是否为转移。 因此， 大肠癌术中是否进行扩大根治术， 淋巴结显影方法可视为其主要依据之一。 同时， 亦可避免一味扩大手术范围的盲目性。
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二、 结肠癌二次探查术(Second-look laporatomy, SLL)
随着CEA监测、 术中超声(IOUS)和放射免疫指导手术(RIGS)的进展， 结肠癌术后二次剖腹探查术有了发展， 并能给复发患者带来延长生存和治疗的机会。 结肠癌术后观察CEA水平的动态变化可作为估计预后和有无肿瘤复发及SLL的指征之一。 如术后CEA持续不降， 说明原发肿瘤可能有残留； 如术后CEA恢复正常后再度升高， 可提示肿瘤复发或转移。 Martin[8]报道了146例术后因CEA升高而行SLL的情况。 其中， 95%发现复发。 有7例术中未见复发， 但其中6例以后仍出现复发。 Sardi等[9]报道， 58例大肠癌患者至少行两次SLL， 包括有或无症状的CEA升高但没有其它肿瘤复发征象， 不包括SLL证实为多原发恶性肿瘤者。 术后对CEA降至基础水平或术中有残留癌灶的病例先行化疗， 如CEA降至基础水平或肿瘤对化疗有反应， 只要患者可耐受手术(如Karnofasky评分大于80分)则行SLL。 结果58例患者进行了172次手术， 平均每例2.96次， 全组手术并发症发生率为18%。 SLL时第一次复发的大肠癌患者的中位生存时间从未治疗的7个月增至29.9个月。 显然， CEA指导下对有或无症状的大肠癌复发行SLL是可行的， 其手术并发症和死亡率是可以接受的。 如没有腹外转移， 具备良好的手术条件和技术， SLL可使部分患者获得治愈性或重要姑息性作用。 并强调对CEA升高、 定期复查后仍升高者， 行腹部CT和结肠镜检查， 确定有腹腔转移者， 如不能切除则进行化疗、 放疗或免疫治疗； 如可切除则行SLL。 SLL术后CEA降至基础水平则重新随访。 近年来， IOUS和RIGS也被用于结肠癌探查。 IOUS较术前能更精确地发现肝转移。 RIGS是在术中通过使用放射标记的抗肿瘤抗体和手提式γ探测器(Hand-held gamma-detector probe,Neoprobe)可使远处转移更易被发现[10]。 此项技术已在500例SLL中应用。 对那些CEA升高而CT扫描阴性的患者使用RIGS可帮助寻找隐性病灶。 常用的抗体有抗CEA抗体A5B7、 第二代抗肿瘤相关抗原抗体CC83、 单克隆抗体CC49、 鼠抗肿瘤相关抗原72抗体B72.3， 这些抗体都与放射性核物质125Ⅰ相结合[11]。 当仪器探测到放射性物质存在时， 信息可转变为数字并同时发出高调的声音[12]。 使用125Ⅰ B72.3RIGS可使8/9例原发肿瘤和47/57处复发肿瘤得到定位。 更重要的是， 26%的患者的隐匿灶能被发现[11]。 Cohen等[13]对26例原发性和72例复发性大肠癌患者使用125Ⅰ B72.3RIGS进行SLL， 其中， 原发性和复发性肿瘤的定位率分别为75%和63%， 总的敏感度为77%， RIGS阳性定位准确率为78%。 因此， 使用RIGS除了可发现不能切除的癌灶外， 还可使那些可切除的病灶切除得更彻底， 从而使患者的生存期延长。 根据Martin等[8]报道， CEA指导的SLL的146例患者中， 81例接受了切除术， 45人已生存至距手术5年多， 其中1/4的患者(31%)5年后仍生存。 RIGS技术目前已在国内外开展。 该技术既能使手术医师更多的了解术中信息， 又能用于手术中探查癌瘤侵袭范围、 转移情况， 以指引手术应该根治廓清的范围， 这使SLL的结果发生了改变。
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三、 肝转移的治疗
肝脏是结肠癌血道转移最常见的部位。 约15%～25%的患者在初诊时即有同时肝转移灶， 亦可出现在结肠癌根治性切除术后异时性肝转移灶。 其中， 约1/3肝转移灶局限于一叶， 多数在右叶， 大多数累及两叶。 据报道， 发现肝转移后如不手术， 平均生存期仅6～10个月， 其预后较差。 因此， 有效控制肝转移灶与延长生存期密切相关。 主要治疗方法有： ① 全身性化疗； ② 经肝动脉、 门静脉途径的介入局部化疗， 其有效率达80%， 生存期9～25个月； ③ 肝动脉栓塞可使大的肝转移灶缩小， 为手术做准备或作为姑息治疗手段； ④ 当前较有效的治疗方法是肝转移灶切除术或先行肝动脉灌注化疗联合全身化疗， 或置化疗泵化疗， 后施行肝转移灶切除或两者结合， 可使结肠癌肝转移患者5年生存率由20%提高到40%[14]。 此外， 术中应用B型超声探查结肠肝转移灶是一种值得提倡的方法， 有利于及时处理肝转移灶。 据文献报道[15]， 术中应用B型超声检查检出肝转移灶的敏感性(97.8%)较术前B型超声检查(41.3%)、 CT(47.8%)检查以及术中徒手检查(58.7%)的敏感性高(P<0.01)。
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四、 并发症的治疗
结肠癌穿孔， 只要患者全身情况许可和局部肿瘤可以切除， 即可不完全拘于穿孔时间， 而应争取做穿孔的肠段包括部分腹壁根治性整块一期切除术。 结肠癌并发梗阻如位于右半结肠或横结肠可行一期切除吻合术。 至于脾曲远侧结肠癌伴发梗阻时的治疗， 近年来， 偏向一期切除和吻合手术的趋势。 Leitman[16]对梗阻性结肠癌一期切除的并发症和死亡率进行多元分析， 发现对梗阻性左半结肠癌施行一期切除者可使肿瘤切除时间提前2～6周， 减少了二次手术时肿瘤扩散的机会。 术中应用长的鼻饲管进行结肠减压及灌洗， 可为一期结肠吻合创造良好的条件。 多元分析提示， 对病例的选择非常重要。 采用APACHE Ⅱ计分法对患者按病情严重程度进行分类， 然后决定是否一期切除和选择吻合术式。 对吻合肠段的局部条件太差者做一期切除和吻合的同时加做暂时性近端结肠造口更为合理。 随着外科技术的发展， 吻合口漏的发生逐渐减少， 加上术中结肠灌洗、 肠腔内转流管的放置、 暂时性近端结肠造口术的应用及有效的抗生素等的应用， 及时病灶切除和一期肠吻合术也趋向应用于梗阻性左半结肠癌的治疗。
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五、 综合治疗
1. 化学治疗： 辅助化学治疗的目的在于消灭术后可能残留在体内的癌细胞。 美国通过随机试验表明， 5-FU加左旋咪唑对Dukes C期大肠癌有效， 并将3年生存率自55%提高到71%。 许多人将此作为淋巴结阳性结肠癌术后标准辅助化疗方案。 在广州、 上海等地常用术中肠腔化疗， 对提高C期患者生存率有一定作用。 术中静脉灌注5-FU预防肝转移， 术中盆、 腹腔灌注化疗后可预防或治疗癌细胞种植。 手术和腹腔内温热灌注(IPHP)化疗联合治疗中晚期结肠癌， 近年来， 受到国内外学者的重视， 其疗效肯定， 是控制结肠癌术后局部复发的一种可靠方法[17]。
2. 生物学治疗： 大多数生物反应调节剂治疗尚处于实验阶段， 用于辅助治疗者为少数。 Ferguson[18]报道， 用5-FU加a-2b干扰素治疗结肠癌有效率达10%。 Heys[19]报道， 对中晚期结肠癌患者， 单用rIL-2或联合LAK细胞或TILs治疗， 其疗效不明显。 但将rIL-2与5-FU和LV(甲醛四氢叶酸)联合使用， 则疗效增加46%以上。
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六、 结肠造口的展望
结肠造口术已经成为大肠癌手术治疗中的重要手段。 近年来， 不断在造口技术、 造口器材等方面有所改进。 国内外许多学者已将造口重点放在提高造口患者术后生存质量方面， 并加以研究改进[20]。 对在左小腹人工肛造口者， 将Miles手术切口改在右正中旁(以前大多在左正中旁)， 可以增加两者距离， 亦可以防止感染、 切口旁脓肿和切口疝的发生。 造口后肠粘膜与皮肤一期缝合(Eversion Method)可以有效防止肠造口因发生挛缩而狭窄， 术后无须扩张。 70年代以前， 对结肠造口完成后的患者， 很少有人指导他(她)们如何自理或护理。 因此， 他(她)们的生活质量得不到提高， 甚至处于家庭、 社会活动中受到歧视的地位。 1978年Norma Gill创立了世界造口治疗协会(WCET)， 将造口治疗的医护人员、 造口厂商及有兴趣的造口者组织在一起， 研究改进造口技术器材， 及提高医护质量， 最终得以提高造口者的生活质量。 世界卫生组织还约定每年的10月2日为“造口日”。 我国于1988年12月在上海长海医院由喻德洪教授主持开办了全国第一批造口培训班， 成立了中国造口联谊会。 此后， 在国内10多个大城市相继建立了造口联谊会。 由此， 充分说明对肠造口的治疗和护理是我国大肠癌研究的一项重要课题。
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(收稿： 1999-05-31), 百拇医药
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