Miles术会阴伤口处理和肠造口康复治疗的探讨
作者：徐复国 王霞 田若银 宗成元
单位：山东省肥城市人民医院普外科 271600
关键词：Miles术；会阴伤口；人工肛门；康复治疗
腹部外科000210 【摘要】 目的 探讨低位直肠癌行Miles术会阴伤口处理和人工肛门康复治疗的重要性。 方法 距肛缘6cm以下的低位直肠癌行Miles术共85例作回顾性分析。 结果 85例会阴伤口均一期缝合， 仅4例(4.7%)骶前感染， 有脓性分泌物， 经换药20天痊愈； 人工肛门康复治疗化为心理治疗、 精神慰籍及造口护理3个相连的环节。 结论 会阴伤口一期缝合处理及人工肛门康复治疗恰当合理可大大减轻患者痛苦和思想负担， 缩短住院时间， 提高直肠癌术后生活质量。
Miles术是治疗某些低位直肠癌必需的手术[1]。 Miles手术虽是一个救命手术， 但若忽视了会阴切口的恰当处理以及结肠造口康复治疗， 则会给患者造成极大的痛苦和不便。 本文介绍我院近10年来收治的85例低位直肠癌行Miles手术会阴切口处理和人工肛门康复治疗的体会。
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临床资料
本组共85例， 其中男49例， 女36例。 年龄25～78岁。 35岁以下8例， 31～50岁25例， 51岁以上52例。 85例低位直肠肛管癌均距肛缘6cm以下。 肿瘤大体类型属隆起型15型， 溃疡型39例， 浸润型31例。 组织学分类属管状腺癌64例(75.3%)， 乳头状腺癌8例(9.41%)， 类癌1例(1.18%)， 粘液腺癌12例(14.1%)。 细胞分化属BroderⅠ级9例， Ⅱ级73例， Ⅲ级2例， Ⅳ级1例。 按Dukes改良法分期， 属Dukes A期12例(14.1%)， 包括A0期2例， A1期4例和A2期6例； B期45例(52.9%)； C期25例(29.4%)包括C1期21例和C2期4例； D期3例(3.53%)， 均系肝脏孤立性转移灶， 行Miles术的同时作了肝转移灶的肝叶部分切除术。
治疗结果： 本组82例属根治性切除术， 根治切除率96.5%。 全组无手术死亡。 本组85例会阴切口中79例(92.9%)骶前无感染， 创口无分泌物， 拔管后10天左右痊愈； 2例(2.4%)骶前无感染， 创口少量脓性分泌物， 20天痊愈； 4例(4.7%)骶前感染， 有脓性分泌物， 经换药20天以上后痊愈。 人工肛门并发症： 发生周围皮肤炎症8例， 出血3例， 不全梗阻2例， 脱出1例。 未出现人工肛门陷落、 坏死、 脓肿和瘘管、 狭窄、 内疝、 粘膜植入等其他并发症。 全部病例均获得随访。 随访3个月～3年， 平均19个月。 局部复发者3例(3.53%)， 复发时间分别在术后8、 10、 13个月， 均系进展期病变。
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讨 论
一、 会阴切口的处理
本组85例低位直肠肛管癌行Miles手术， 会阴切口的处理全部改传统的开放换药法为一期缝合法， 大大减轻了患者换药的痛苦， 缩短了住院时间。 其中术前肠道准备的优良和术后骶前引流的通畅是会阴切口一期愈合的重要保证[2]。
术前肠道准备法： ① 口服新霉素1g， 1日4次， 术前服1天； ② 口服卡那霉素1 g+红霉素0.375g+甲硝唑0.4g1日3次； ③ 口服番泻叶： 术前1日9g泡茶饮服； ④ 用10%甘露醇高张液， 术前日午后嘱患者在30～60分钟内口服1～2L， 此后1小时再饮1～2L， 甘露醇总量3～4L。 患者手术前一日进少渣半流质饮食， 晚餐进流质饮食， 同时可大量饮水。 本组术前肠道准备法采用上述1种或联合方法， 具体用法如下： 7例①+灌肠； 12例②+灌肠； 8例②+③+灌肠； 12例①+③+灌肠； 9例①+④； 20例②+③+④； 17例①+③+④。 本组患者多数乐于接受②+③+④和①+③+④两种方法。 此两种方法均能达到肠腔内清洁， 无粪渣粪液或肠腔内仅有少量液体。 手术方法： 按Miles手术方法， 5-FU0.5g加入生理盐水200ml冲洗盆底创面， 会阴切口分层一期缝合。 骶前放置引流， 均从会阴部切口侧面另口引出。 5天左右日引流量小于15ml拔除引流管。 术后留置导尿管7～10天， 定时开放。
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我们的体会是口服甘露醇是清洁肠道效果极佳的药物法， 值得推广。 卡那霉素、 红霉素、 甲硝唑三种药物联合应用， 不但扩大了抗菌谱， 而且各药物之间相互协同， 可以提高杀灭粪便内细菌的作用。 由于手术前抗生素使用时间短(1～2天)， 因此， 可防止菌群失调的发生[3]。 骶前引流以乳胶管加持续负压引流法最好。 此法既可达到引流通畅， 又可使盆腔腹膜紧贴于骶骨和盆底组织， 消灭了死腔， 减少盆底渗出， 感染机会最少。
二、 人工肛门康复治疗的重要性
肠造口康复治疗在国外已被肯定为一种特殊护理法， 有专职的造口治疗师。 目前， 我国医务人员也非常重视对造口患者的康复治疗。 要做好一个理想的永久性乙状结肠造口， 同时又使造口患者感到非常满意， 则应注意以下几点：
1. 术前耐心做好解释工作： 使患者认识到造口手术只是将排便出口处由原来的肛门移至左下腹部， 对消化功能无大的影响。
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2. 肠造口部位的选择： 如果造口位置选择不当， 就容易发生造口并发症， 也影响患者佩戴造口器材。 因此， 造口位置的选择应结合患者的生活及工作特点、 体型及胖瘦程度在手术前做好设计。 我们的体会如下： ① 正常体型的患者， 造口应在站立时能看到并便于护理的位置。 一般选在左下腹。 ② 肥胖者、 长期坐位工作及坐轮椅者， 应在坐位时皮肤突出部位的顶端。 一般选在脐上左侧腹。 ③ 腹部切口与造口之间要有一定的宽度。 一般采用右旁正中切口可避免粪水污染切口。 经验证明右侧切口并不妨碍盆底的手术操作。 ④ 避免疤痕及凹陷部位， 便于装戴人工肛门袋。
3. 术后结肠造口康复治疗的方法： Miles术传统方法是用小碗扣住造口处， 然后用布带固定， 或用橡皮造口袋罩上。 这样不能自控漏水及漏气， 还会散发出难闻的气味。 我们应把造口康复治疗化为心理治疗、 精神慰藉及造口护理三个相连的环节。 国外普遍推广人工肛门治疗师制度， 提倡灌肠疗法： 术后第5天即可开始， 每隔24～48 小时定时灌肠。 这样一般情况下粪便再不会随时流出， 对患者日常工作、 家庭生活及夜间休息都有好处。 据文献报告， 采用灌肠疗法不仅粪便得到控制， 不随意地排气也下降至20%， 值得推广。
参考文献
1，喻德洪.Miles术后人工肛门康复治疗的重要性.中国实用外科杂志，1996，16：137～138.
2，刘家邦，周建华.直肠Miles手术会阴部切口一期缝合125例分析.临床外科，1996，4：220～221.
3，宋廷惠.直肠癌术前准备的药物选择.中国实用外科杂志，1996，16：133～134.
(收稿： 1999-07-23), 百拇医药
单位：山东省肥城市人民医院普外科 271600
关键词：Miles术；会阴伤口；人工肛门；康复治疗
腹部外科000210 【摘要】 目的 探讨低位直肠癌行Miles术会阴伤口处理和人工肛门康复治疗的重要性。 方法 距肛缘6cm以下的低位直肠癌行Miles术共85例作回顾性分析。 结果 85例会阴伤口均一期缝合， 仅4例(4.7%)骶前感染， 有脓性分泌物， 经换药20天痊愈； 人工肛门康复治疗化为心理治疗、 精神慰籍及造口护理3个相连的环节。 结论 会阴伤口一期缝合处理及人工肛门康复治疗恰当合理可大大减轻患者痛苦和思想负担， 缩短住院时间， 提高直肠癌术后生活质量。
Miles术是治疗某些低位直肠癌必需的手术[1]。 Miles手术虽是一个救命手术， 但若忽视了会阴切口的恰当处理以及结肠造口康复治疗， 则会给患者造成极大的痛苦和不便。 本文介绍我院近10年来收治的85例低位直肠癌行Miles手术会阴切口处理和人工肛门康复治疗的体会。
, 百拇医药
临床资料
本组共85例， 其中男49例， 女36例。 年龄25～78岁。 35岁以下8例， 31～50岁25例， 51岁以上52例。 85例低位直肠肛管癌均距肛缘6cm以下。 肿瘤大体类型属隆起型15型， 溃疡型39例， 浸润型31例。 组织学分类属管状腺癌64例(75.3%)， 乳头状腺癌8例(9.41%)， 类癌1例(1.18%)， 粘液腺癌12例(14.1%)。 细胞分化属BroderⅠ级9例， Ⅱ级73例， Ⅲ级2例， Ⅳ级1例。 按Dukes改良法分期， 属Dukes A期12例(14.1%)， 包括A0期2例， A1期4例和A2期6例； B期45例(52.9%)； C期25例(29.4%)包括C1期21例和C2期4例； D期3例(3.53%)， 均系肝脏孤立性转移灶， 行Miles术的同时作了肝转移灶的肝叶部分切除术。
治疗结果： 本组82例属根治性切除术， 根治切除率96.5%。 全组无手术死亡。 本组85例会阴切口中79例(92.9%)骶前无感染， 创口无分泌物， 拔管后10天左右痊愈； 2例(2.4%)骶前无感染， 创口少量脓性分泌物， 20天痊愈； 4例(4.7%)骶前感染， 有脓性分泌物， 经换药20天以上后痊愈。 人工肛门并发症： 发生周围皮肤炎症8例， 出血3例， 不全梗阻2例， 脱出1例。 未出现人工肛门陷落、 坏死、 脓肿和瘘管、 狭窄、 内疝、 粘膜植入等其他并发症。 全部病例均获得随访。 随访3个月～3年， 平均19个月。 局部复发者3例(3.53%)， 复发时间分别在术后8、 10、 13个月， 均系进展期病变。
, http://www.100md.com
讨 论
一、 会阴切口的处理
本组85例低位直肠肛管癌行Miles手术， 会阴切口的处理全部改传统的开放换药法为一期缝合法， 大大减轻了患者换药的痛苦， 缩短了住院时间。 其中术前肠道准备的优良和术后骶前引流的通畅是会阴切口一期愈合的重要保证[2]。
术前肠道准备法： ① 口服新霉素1g， 1日4次， 术前服1天； ② 口服卡那霉素1 g+红霉素0.375g+甲硝唑0.4g1日3次； ③ 口服番泻叶： 术前1日9g泡茶饮服； ④ 用10%甘露醇高张液， 术前日午后嘱患者在30～60分钟内口服1～2L， 此后1小时再饮1～2L， 甘露醇总量3～4L。 患者手术前一日进少渣半流质饮食， 晚餐进流质饮食， 同时可大量饮水。 本组术前肠道准备法采用上述1种或联合方法， 具体用法如下： 7例①+灌肠； 12例②+灌肠； 8例②+③+灌肠； 12例①+③+灌肠； 9例①+④； 20例②+③+④； 17例①+③+④。 本组患者多数乐于接受②+③+④和①+③+④两种方法。 此两种方法均能达到肠腔内清洁， 无粪渣粪液或肠腔内仅有少量液体。 手术方法： 按Miles手术方法， 5-FU0.5g加入生理盐水200ml冲洗盆底创面， 会阴切口分层一期缝合。 骶前放置引流， 均从会阴部切口侧面另口引出。 5天左右日引流量小于15ml拔除引流管。 术后留置导尿管7～10天， 定时开放。
, 百拇医药
我们的体会是口服甘露醇是清洁肠道效果极佳的药物法， 值得推广。 卡那霉素、 红霉素、 甲硝唑三种药物联合应用， 不但扩大了抗菌谱， 而且各药物之间相互协同， 可以提高杀灭粪便内细菌的作用。 由于手术前抗生素使用时间短(1～2天)， 因此， 可防止菌群失调的发生[3]。 骶前引流以乳胶管加持续负压引流法最好。 此法既可达到引流通畅， 又可使盆腔腹膜紧贴于骶骨和盆底组织， 消灭了死腔， 减少盆底渗出， 感染机会最少。
二、 人工肛门康复治疗的重要性
肠造口康复治疗在国外已被肯定为一种特殊护理法， 有专职的造口治疗师。 目前， 我国医务人员也非常重视对造口患者的康复治疗。 要做好一个理想的永久性乙状结肠造口， 同时又使造口患者感到非常满意， 则应注意以下几点：
1. 术前耐心做好解释工作： 使患者认识到造口手术只是将排便出口处由原来的肛门移至左下腹部， 对消化功能无大的影响。
, 百拇医药
2. 肠造口部位的选择： 如果造口位置选择不当， 就容易发生造口并发症， 也影响患者佩戴造口器材。 因此， 造口位置的选择应结合患者的生活及工作特点、 体型及胖瘦程度在手术前做好设计。 我们的体会如下： ① 正常体型的患者， 造口应在站立时能看到并便于护理的位置。 一般选在左下腹。 ② 肥胖者、 长期坐位工作及坐轮椅者， 应在坐位时皮肤突出部位的顶端。 一般选在脐上左侧腹。 ③ 腹部切口与造口之间要有一定的宽度。 一般采用右旁正中切口可避免粪水污染切口。 经验证明右侧切口并不妨碍盆底的手术操作。 ④ 避免疤痕及凹陷部位， 便于装戴人工肛门袋。
3. 术后结肠造口康复治疗的方法： Miles术传统方法是用小碗扣住造口处， 然后用布带固定， 或用橡皮造口袋罩上。 这样不能自控漏水及漏气， 还会散发出难闻的气味。 我们应把造口康复治疗化为心理治疗、 精神慰藉及造口护理三个相连的环节。 国外普遍推广人工肛门治疗师制度， 提倡灌肠疗法： 术后第5天即可开始， 每隔24～48 小时定时灌肠。 这样一般情况下粪便再不会随时流出， 对患者日常工作、 家庭生活及夜间休息都有好处。 据文献报告， 采用灌肠疗法不仅粪便得到控制， 不随意地排气也下降至20%， 值得推广。
参考文献
1，喻德洪.Miles术后人工肛门康复治疗的重要性.中国实用外科杂志，1996，16：137～138.
2，刘家邦，周建华.直肠Miles手术会阴部切口一期缝合125例分析.临床外科，1996，4：220～221.
3，宋廷惠.直肠癌术前准备的药物选择.中国实用外科杂志，1996，16：133～134.
(收稿： 1999-07-23), 百拇医药