吻合器技术在低位直肠癌治疗中的应用(附42例报告)
作者：徐万里
单位：广东省江门市中心医院普外科 529071
关键词：低位直肠癌；直肠前切除；吻合器；并发症；治疗
腹部外科000207
【摘要】 目的 分析低位直肠癌行直肠前切除的理论依据； 吻合器技术的优越性和并发症的处理。 方法 采用吻合器技术行低位直肠癌直肠前切除术(Dixon)42例。 结果 无手术死亡， 无吻合口狭窄， 发生吻合口漏4例， 对症处理治愈； 5例局部复发； 36例术后排便功能不全， 1年内能逐渐自行恢复。 结论 低位直肠癌行直肠前切除术式其根治的可靠性有充分的理论依据； 吻合器技术在手术成败中起关键性的作用； 吻合口漏的处理以充分引流、 清洁灌洗 为主； 其预防胜于治疗； 应重视术后排便功能不全所带来的生存质量问题。
随着吻合器技术的不断普及和手术术式的改进， 低位直肠癌保肛成功率的不断提高， 使保肛术式及其根治性得到了一致的肯定。 本文结合我院近3年来对距肛缘5～7cm的低位直肠癌采用吻合器技术进行直肠前切除术(Dixon)42例的应用体会， 进行讨论。
, 百拇医药
临床资料
本组42例中， 男性28例， 女性14例。 年龄26～78岁， 平均年龄58岁。 采用国产吻合器(常州产GF-1型)34例， 美国产品8例(包括5例双吻合器法)。 无手术死亡。 术后发生吻合口漏4例， 占9.5%； 吻合口出血2例， 占4.7%， 均对症处理治愈。 所有切除标本病理证实切端无肿瘤细胞浸润。 术后随访1～3年， 有5例局部复发， 占11.9%， 且均为Dukes C期的低分化腺癌。 无吻合口狭窄现象。 但是， 随访中发现36例术后有不同程度的排便功能不良现象发生， 占83.5%。 包括便频、 便急、 控便能力差， 夜便、 排便与排气分辨能力差等， 个别患者有偶发大便失禁。 一般持续半年开始恢复， 但亦有长达1年不能改善者。
讨 论
一、 低位直肠癌保肛术式的理论依据
自从1908年Miles开创了经腹会阴直肠癌切除以来， 由于其根治的可靠性， 一直以来被公认为“标准术式”。 但是， 这种术式所带来的永久性人工肛门却很难使患者接受。 自从吻合器技术广泛应用于临床后， 使得保肛术式的研究和应用又活跃起来， 特别是低位直肠癌的直肠前切除术。 目前， 争论的热点是低位直肠癌保肛术的根治性问题。 近年来， 已有很多研究证明了低位直肠癌前切除的可行性： ① 直肠癌肿区域淋巴扩散的方向只有齿线以下的肿瘤才有向下扩散的可能， 其余部位的扩散形式均为向上和向两侧方向[1]。 因此， 就低位直肠癌区域淋巴清扫而言， 无须涉及肛管和括约肌。 ② 大量资料证实， 直肠癌向远端肠管逆行扩散的距离不超过2.5cm[2]， 故如果切除范围距肿瘤远端3cm， 其安全性是足够的。 ③ 保肛术式的远期生存率、 局部复发率和Miles并无差异[3]。 ④ 由于吻合器技术的应用， 使得一些低位直肠癌或者在一些肥胖的、 骨盆狭小的患者的操作中能够得心应手， 从而拓宽了保肛手术的指征。 ⑤ 在根治的前题下， 保留了肛门就大大提高了患者的生存质量。 本组42例保肛成功， 均符合上述适应范围。 所以， 我们认为， 对于低位直肠癌 ， 只要病期早， 病理分化好， 清扫易于完全者， 我们都力争采用保肛术式。
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二、 吻合器技术在低位直肠癌治疗中的地位
通过实践， 我们认为， 吻合器技术较之人工缝合有其独特的优点， 即操作方便， 能完成某些手法无法缝合和看不到的部位的吻合； 其吻合口牢靠、 光滑、 壁薄、 不影响血运、 易于愈合； 如果采用端侧吻合， 则不受远、 近端肠管口径不一致的影响。 因此， 应用吻合器技术， 使我院直肠癌保肛率达到了65%。 在很大程度上提高了这类患者的术后生存质量。
三、 局部复发问题
本组5例局部复发，其中2例术后1年复发， 3例术后2年半复发。 此5例均为低分化腺癌， 属Dukes C期， 手术切除长度为距肿瘤远端3cm， 并作全结肠系膜切除， 广泛盆腔清扫。 从病理检查中， 证实切端已无肿瘤细胞浸润。 但是， 肿瘤已侵犯肠外组织， 直肠系膜均有淋巴结转移。 通过对这5例的分析， 我们觉得， 虽然切除肠管远端的长度已足够， 但肿瘤已向肠外扩散， 其侵犯周围组织时， 极易浸润周围血管， 血行播散的机会就大为增加。 这样， 无论做任何术式， 效果也不会理想。 所以， 当手术中发现肿瘤体积大、 浸润范围广、 组织学分化程度差、 清扫不易彻底者， 还是应考虑改行Miles手术为好， 以利于以后为补充放疗的实施提供有利条件。
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四、 吻合口漏的预防和治疗
本组发生吻合口漏4例， 其中1例通过指检扪及， 2例经直肠镜发现， 1例于骶前引流管中有粪汁流出。 处理上， 我们认为预防比治疗更为重要。 在吻合时， 应注意肠端的血运， 中间有否夹杂着组织， 荷 包线是否打得牢靠， 这些问题都直接影响吻合口的愈合情况。 如果是超低位吻合， 我们觉得还是使用双吻合法更为可靠。 另外， 吻合完毕后还应检查两个切割圈是否完整， 以证实吻合口的完整性。 缝合后腹膜， 将吻合口置于腹膜外， 并于骶前放置胶管引流， 也是必不可少的。 因为， 这样一旦发生吻合口漏时， 也不致污染腹腔。
当发生吻合口漏时， 主要的治疗措施应为充分的引流、 灌洗、 支持疗法和合理使用抗生素。 如此， 骶前引流管就显得特别重要。 我们常规用灭滴灵溶液冲洗瘘道， 并作引流管的负压吸引， 给予禁食， 清洁肠道， 减少漏口的污染。 另外， 作全胃肠外营养维持。 经上述处理， 患者一般在两周内能自行恢复。
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五、 术后排便功能不全问题。
术后排便功能不全应属于低位直肠癌前切除的后期并发症。 本组达83.5%， 较一般文献报道为高[4]， 且持续时间长。 术后排便功能不全是影响患者术后生活质量的另一种类型。 目前， 我们对这方面的认识尚不多。 回顾本组病例， 发现发生此类并发症的患者多为超低位肠吻合， 特别是吻合口距肛缘只有1～2cm者； 或术中结肠松解不充分， 吻合后肠管张力大， 牵拉成桥状者。 这类患者术后出现排便功能不全显得明显， 且持续时间长。 但是否就此而影响患者的排便功能， 尚欠证据。 也有人认为， 便急、 便频和偶然大便失禁是与手术后直肠贮库丧失和肛门静息压降低有关[5]， 故提出行直肠前切除后作结肠贮袋直肠吻合术(Colonic J Pouc Hanastmsis, CPA)。 但研究表明， CPA只能改善便频和控便能力， 对便急和排便排气识别能力无明显改善， 有时还可导致排便困难[6]。 因此， 有必要探索一种更为合理、 完善的低位直肠癌治疗方法， 以最大限度地提高直肠癌患者术后的生存质量。
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参考文献
1，郁宝铭，沈耀，李铭.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，33：164～165.
2，徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠外科学.第一版.济南：山东科学技术出版社，1993.208～210.
3，郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中国胃肠外科杂志，1998，1：59～60.
4，詹文华.结肠J形贮袋肛管吻合术在直肠癌手术中的保功能作用.中国实用外科杂志，1999，19：373～375.
5，Matzel KE,Stadelmaier U，Muehldorfer S,et al.Continence after coloretal reconstruction following resection: Impact of level of anastomosis. Int J Colorecta Dis,1997,12:82～87.
6，Pelissier EP,Blum D,Bachour A, et al. Functional results of coloanaln anastomosis with reservoir. Dis Colon Rectum,1992,35:843.
(收稿： 1999-08-02), http://www.100md.com
单位：广东省江门市中心医院普外科 529071
关键词：低位直肠癌；直肠前切除；吻合器；并发症；治疗
腹部外科000207
【摘要】 目的 分析低位直肠癌行直肠前切除的理论依据； 吻合器技术的优越性和并发症的处理。 方法 采用吻合器技术行低位直肠癌直肠前切除术(Dixon)42例。 结果 无手术死亡， 无吻合口狭窄， 发生吻合口漏4例， 对症处理治愈； 5例局部复发； 36例术后排便功能不全， 1年内能逐渐自行恢复。 结论 低位直肠癌行直肠前切除术式其根治的可靠性有充分的理论依据； 吻合器技术在手术成败中起关键性的作用； 吻合口漏的处理以充分引流、 清洁灌洗 为主； 其预防胜于治疗； 应重视术后排便功能不全所带来的生存质量问题。
随着吻合器技术的不断普及和手术术式的改进， 低位直肠癌保肛成功率的不断提高， 使保肛术式及其根治性得到了一致的肯定。 本文结合我院近3年来对距肛缘5～7cm的低位直肠癌采用吻合器技术进行直肠前切除术(Dixon)42例的应用体会， 进行讨论。
, 百拇医药
临床资料
本组42例中， 男性28例， 女性14例。 年龄26～78岁， 平均年龄58岁。 采用国产吻合器(常州产GF-1型)34例， 美国产品8例(包括5例双吻合器法)。 无手术死亡。 术后发生吻合口漏4例， 占9.5%； 吻合口出血2例， 占4.7%， 均对症处理治愈。 所有切除标本病理证实切端无肿瘤细胞浸润。 术后随访1～3年， 有5例局部复发， 占11.9%， 且均为Dukes C期的低分化腺癌。 无吻合口狭窄现象。 但是， 随访中发现36例术后有不同程度的排便功能不良现象发生， 占83.5%。 包括便频、 便急、 控便能力差， 夜便、 排便与排气分辨能力差等， 个别患者有偶发大便失禁。 一般持续半年开始恢复， 但亦有长达1年不能改善者。
讨 论
一、 低位直肠癌保肛术式的理论依据
自从1908年Miles开创了经腹会阴直肠癌切除以来， 由于其根治的可靠性， 一直以来被公认为“标准术式”。 但是， 这种术式所带来的永久性人工肛门却很难使患者接受。 自从吻合器技术广泛应用于临床后， 使得保肛术式的研究和应用又活跃起来， 特别是低位直肠癌的直肠前切除术。 目前， 争论的热点是低位直肠癌保肛术的根治性问题。 近年来， 已有很多研究证明了低位直肠癌前切除的可行性： ① 直肠癌肿区域淋巴扩散的方向只有齿线以下的肿瘤才有向下扩散的可能， 其余部位的扩散形式均为向上和向两侧方向[1]。 因此， 就低位直肠癌区域淋巴清扫而言， 无须涉及肛管和括约肌。 ② 大量资料证实， 直肠癌向远端肠管逆行扩散的距离不超过2.5cm[2]， 故如果切除范围距肿瘤远端3cm， 其安全性是足够的。 ③ 保肛术式的远期生存率、 局部复发率和Miles并无差异[3]。 ④ 由于吻合器技术的应用， 使得一些低位直肠癌或者在一些肥胖的、 骨盆狭小的患者的操作中能够得心应手， 从而拓宽了保肛手术的指征。 ⑤ 在根治的前题下， 保留了肛门就大大提高了患者的生存质量。 本组42例保肛成功， 均符合上述适应范围。 所以， 我们认为， 对于低位直肠癌 ， 只要病期早， 病理分化好， 清扫易于完全者， 我们都力争采用保肛术式。
, 百拇医药
二、 吻合器技术在低位直肠癌治疗中的地位
通过实践， 我们认为， 吻合器技术较之人工缝合有其独特的优点， 即操作方便， 能完成某些手法无法缝合和看不到的部位的吻合； 其吻合口牢靠、 光滑、 壁薄、 不影响血运、 易于愈合； 如果采用端侧吻合， 则不受远、 近端肠管口径不一致的影响。 因此， 应用吻合器技术， 使我院直肠癌保肛率达到了65%。 在很大程度上提高了这类患者的术后生存质量。
三、 局部复发问题
本组5例局部复发，其中2例术后1年复发， 3例术后2年半复发。 此5例均为低分化腺癌， 属Dukes C期， 手术切除长度为距肿瘤远端3cm， 并作全结肠系膜切除， 广泛盆腔清扫。 从病理检查中， 证实切端已无肿瘤细胞浸润。 但是， 肿瘤已侵犯肠外组织， 直肠系膜均有淋巴结转移。 通过对这5例的分析， 我们觉得， 虽然切除肠管远端的长度已足够， 但肿瘤已向肠外扩散， 其侵犯周围组织时， 极易浸润周围血管， 血行播散的机会就大为增加。 这样， 无论做任何术式， 效果也不会理想。 所以， 当手术中发现肿瘤体积大、 浸润范围广、 组织学分化程度差、 清扫不易彻底者， 还是应考虑改行Miles手术为好， 以利于以后为补充放疗的实施提供有利条件。
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四、 吻合口漏的预防和治疗
本组发生吻合口漏4例， 其中1例通过指检扪及， 2例经直肠镜发现， 1例于骶前引流管中有粪汁流出。 处理上， 我们认为预防比治疗更为重要。 在吻合时， 应注意肠端的血运， 中间有否夹杂着组织， 荷 包线是否打得牢靠， 这些问题都直接影响吻合口的愈合情况。 如果是超低位吻合， 我们觉得还是使用双吻合法更为可靠。 另外， 吻合完毕后还应检查两个切割圈是否完整， 以证实吻合口的完整性。 缝合后腹膜， 将吻合口置于腹膜外， 并于骶前放置胶管引流， 也是必不可少的。 因为， 这样一旦发生吻合口漏时， 也不致污染腹腔。
当发生吻合口漏时， 主要的治疗措施应为充分的引流、 灌洗、 支持疗法和合理使用抗生素。 如此， 骶前引流管就显得特别重要。 我们常规用灭滴灵溶液冲洗瘘道， 并作引流管的负压吸引， 给予禁食， 清洁肠道， 减少漏口的污染。 另外， 作全胃肠外营养维持。 经上述处理， 患者一般在两周内能自行恢复。
, 百拇医药
五、 术后排便功能不全问题。
术后排便功能不全应属于低位直肠癌前切除的后期并发症。 本组达83.5%， 较一般文献报道为高[4]， 且持续时间长。 术后排便功能不全是影响患者术后生活质量的另一种类型。 目前， 我们对这方面的认识尚不多。 回顾本组病例， 发现发生此类并发症的患者多为超低位肠吻合， 特别是吻合口距肛缘只有1～2cm者； 或术中结肠松解不充分， 吻合后肠管张力大， 牵拉成桥状者。 这类患者术后出现排便功能不全显得明显， 且持续时间长。 但是否就此而影响患者的排便功能， 尚欠证据。 也有人认为， 便急、 便频和偶然大便失禁是与手术后直肠贮库丧失和肛门静息压降低有关[5]， 故提出行直肠前切除后作结肠贮袋直肠吻合术(Colonic J Pouc Hanastmsis, CPA)。 但研究表明， CPA只能改善便频和控便能力， 对便急和排便排气识别能力无明显改善， 有时还可导致排便困难[6]。 因此， 有必要探索一种更为合理、 完善的低位直肠癌治疗方法， 以最大限度地提高直肠癌患者术后的生存质量。
, 百拇医药
参考文献
1，郁宝铭，沈耀，李铭.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，33：164～165.
2，徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠外科学.第一版.济南：山东科学技术出版社，1993.208～210.
3，郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中国胃肠外科杂志，1998，1：59～60.
4，詹文华.结肠J形贮袋肛管吻合术在直肠癌手术中的保功能作用.中国实用外科杂志，1999，19：373～375.
5，Matzel KE,Stadelmaier U，Muehldorfer S,et al.Continence after coloretal reconstruction following resection: Impact of level of anastomosis. Int J Colorecta Dis,1997,12:82～87.
6，Pelissier EP,Blum D,Bachour A, et al. Functional results of coloanaln anastomosis with reservoir. Dis Colon Rectum,1992,35:843.
(收稿： 1999-08-02), http://www.100md.com