直肠癌保留盆腔植物神经根治术
作者：杜建军 高志清
单位：第四军医大学西京医院普通外科 西安，710032
关键词：保留植物神经；直肠癌；性功能和排尿功能；根治性
腹部外科000206 【摘要】 目的 探讨直肠癌保留盆腔植物神经根治术对患者性功能、 排尿功能及根治性的影响。 方法 分别对14例、 18例男性直肠癌患者行保留盆腔植物神经根治术、 常规根治术， 观察患者阴茎勃起功能、 射精功能及排尿功能、 局部复发情况。 结果 保留盆腔植物神经术14例中， 2例有射精障碍， 无一例勃起障碍及肿瘤局部复发； 常规直肠癌根治术18例中， 全部有射精障碍， 8例有勃起障碍。 两组间相差显著(P<0.01)。 常规直肠癌根治术后排尿困难持续时间明显延长(P<0.01)。 结论 结果提示直肠癌保留盆腔植物神经根治术能有效保护患者术后的性功能、 排尿功能， 且对肿瘤的根治性无明显影响。
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现代外科强调消除疾病的同时， 尽量保存患者的正常生理功能。 癌肿的治疗要遵循既要考虑手术的彻底性， 又要尽量保存患者正常的生理功能的原则。 直肠癌根治术常有较严重的排尿功能障碍和严重的性功能障碍， 影响患者的生活质量。 而直肠癌保留盆腔植物神经根治术则符合上述原则， 术后疗效佳， 患者生活质量明显提高。我院1997年至今共施行14例， 现报道如下。
资料与方法
一、 临床资料
直肠癌保留盆腔植物神经术14例均为男性， 年龄30～58岁之间， 平均44岁。 癌肿距肛门2～12cm不等。 14例患者根据术前检查及术中所见均符合以下标准： ① 癌肿未侵犯直肠固有筋膜； ② 直肠旁淋巴结无转移； ③ 肿瘤直径小于3cm， 侵犯直肠周径1/3以下； ④ 病理类型为中或高分化腺癌。 行Miles术式4例， Dixon术式10例。 对照组直肠癌患者18例均为男性， 年龄20～57岁， 平均45岁。 癌肿距肛门1～12cm不等。 行Miles术式5例， Dixon术式13例。
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二、 手术方法
保留盆腔植物神经组均行完全保留盆腔植物神经术[1]： ① 保留腹下神经丛和腹下神经： 于腹主动脉分叉处找到呈长三角形、 片状、 较硬韧的腹下神经丛。 沿其左右两下角分离向两侧盆侧壁走行的束状左右腹下神经。 ② 保留骨盆神经丛： 两侧腹下神经达腹膜返折下方。 即是腹下神经进入骨盆神经丛的后上角。 沿骨盆神经丛与直肠固有筋膜之间仔细进行分离， 显露出扁菱形薄网状骨盆神经丛， 将从其中部穿出的直肠中动脉仔细切断、 结扎， 将骨盆神经丛与直肠完整分开。 ③ 保留盆内脏神经： 沿骨盆神经丛后下角向后下方剥离， 保留自第2～4骶前孔发至后下角的盆内脏神经。 ④ 保留骨盆神经丛传出支： 沿骨盆神经丛前上角、 前缘， 可以清晰看见束状的传出神经向前进入骶骨膀胱韧带， 注意特别保护。 ⑤ 其余按直肠癌根治步骤进行(不行侧方清扫)。
对照组按常规直肠癌根治步骤进行(不行侧方清扫)， 不保留盆腔植物神经。
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三、 统计
均行χ2检测。
结 果
一、 完全保留盆腔植物神经对性功能的影响
1. 对勃起功能的影响： 保留盆腔植物神经组14例均有良好的阴茎勃起功能， 无一例勃起障碍。 对照组18例， 有勃起障碍者8例。 两组间相差显著(P<0.01)。
2. 对射精功能的影响： 保留盆腔植物神经组14例中， 2例有射精障碍。 对照组18例全部有射精障碍。 两组间相差显著(P<0.01)。
二、 保留盆腔植物神经对排尿功能的影响
保留盆腔植物神经的14例均于手术后第1～5天拔除尿管， 平均3天。 有2例Miles术后均在第1天拔除尿管。 对照组除1例Miles术后二年至今仍带尿管生活外， 其余17例于术后5～30天拔除尿管， 平均14天。 两组间相差显著(P<0.01)。
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讨 论
保留盆腔植物神经分完全保留盆腔植物神经和部分保留盆腔植物神经两大类， 其适应证各不相同。
一、 完全保留盆腔植物神经直肠癌根治术对根治性的影响
14例完全保留盆腔植物神经患者， 经CT、 磁共振、 B型超声检查、 CEA动态检测、 肛门直肠指检等随访， 随访最长至今34个月， 14例无一例局部复发。 对照组局部复发2例， 可能与患者手术时已处于晚期有关。 以上短时间的随访结果表明， 如果严格按照下列条件选择病例， 即符合： ① 癌肿未侵犯直肠固有筋膜； ② 直肠旁淋巴结无转移； ③ 肿瘤直径小于3 cm， 侵犯直肠周径小于1/3； ④ 病理类型为中～高分化腺癌。 那末， 保留盆腔植物神经直肠癌根治术不会增加术后癌肿局部复发率[2]。 Masui[3]报道， 保留盆腔植物神经患者10年生存率为62.3%。 Moriya[4]报道， 保留盆腔植物神经患者5年生存率为82%， 局部复发率为15%。 本组病例术后时间较短， 尚在继续观察中。
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二、 完全保留盆腔植物神经对性功能的影响
1. 对勃起功能的影响： 保留盆腔植物神经组无一例勃起障碍， 勃起质量与术前基本一致。 对照组18例， 有勃起障碍者8例， 两组间差异明显。
2. 对射精功能的影响： 保留盆腔植物神经组仅有2例射精障碍， 且年龄均在近60岁。 对照组18例均有射精障碍， 年龄最小者仅20岁。
两组间的显著差异表明， 保留盆腔植物神经由于保留了勃起神经(盆腔副交感神经)与射精神经(腹下神经)， 术后患者的性功能得到了最大限度的保护。 Moriya[5]报道， 完全保留盆腔植物神经者勃起良好100%， 射精障碍30%。 Masui[3]报道， 完全保留盆腔植物神经患者勃起良好89.9%， 射精障碍17.5%； 而常规直肠癌根治术后有勃起障碍者47.1%， 射精障碍88.2%。 土屋[6]报道， 常规直肠癌根治术后有勃起障碍者47.1%， 射精障碍88.2%。 卫洪波[7]报道， 直肠癌根治术后发生勃起障碍、 射精障碍的比例亦很高。
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三、 完全保留盆腔植物神经对排尿功能的影响
保留盆腔植物神经组平均3天拔除尿管； 对照组除1例至今2年仍带尿管外， 其余17例平均14天拔除尿管。 因保留盆腔植物神经组既保留了盆腔交感神经(可膀胱感觉， 使膀胱内括约肌收缩， 抑制逼尿肌， 起贮尿作用)， 又保留了盆腔副交感神经(可膀胱感觉， 使膀胱壁肌肉收缩， 内括约肌松驰， 起排尿作用)， 所以， 完全保留盆腔植物神经直肠癌根治术， 对排尿功能影响很小。
四、 手术技术
该手术要求术者十分熟悉盆腔及盆腔植物神经解剖， 手术时仔细操作， 既要最大限度切除癌组织， 又要完整保留盆腔植物神经。 特别是保留骨盆神经丛时， 技术要求高。 其要点是将直肠拉向一侧， 用剪刀进入直肠壁的分支逐一剪断。 显露直肠中动脉， 在其根部单独结扎后继续将分支逐一剪断， 直至骨盆神经丛与肠完全分离， 使之完整清晰可见。
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五、 保证癌切除的彻底性
多年来， 各国学者一直在寻找既能保证手术根治性， 又能维持患者正常排尿功能和性功能的手术方法。 日本的佐藤在70年代研究了盆腔植物神经的解剖， 土屋于1982年首先开始进行保留盆腔植物神经的手术。 目前， 众多资料显示， 保留盆腔植物神经纤维的手术， 并不会降低患者的生存率。 现在， 该手术在日本已成为一种定型手术。 我国开展此手术的报道尚不多。 随着社会的发展， 人们特别是中青年患者对术后生活质量的要求不断提高， 积极开展这一手术显得日益重要。 但应严格掌握各类手术的适应证， 对不能保留的神经纤维， 绝不能姑息。 如一侧神经受肿瘤侵犯， 则行单侧盆腔植物神经保留术。 必要时可行保留盆内脏神经术， 或者完全放弃保留盆腔植物神经术， 仅行常规直肠癌根治或扩大根治术。
目前， 手术是治疗直肠癌的主要方法。 但局部复发是导致死亡和并发症的重要原因之一， 5年生存率不到50%。 在手术中如何做到既要彻底的切除肿瘤， 又要不损伤盆腔植物神经， 保证患者术后性功能和排尿功能的正常， 是值得深入研究和探讨的问题。 Glimelius[8]提出， 术前放疗可提高5年生存率。 我们设想， 术前放疗或局部动脉灌注化疗， 使肿块缩小， 对彻底切除肿瘤、 保留盆腔植物神经更有利。 当然， 这还需要在临床实践中进一步研究和完善。
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本文14例初步的临床资料结果表明， 只要严格掌握手术的适应证， 加之精确的手术操作， 不但对直肠癌手术的根治性没有影响， 而且还能最大限度地保存患者正常的性功能及排尿功能。
参考文献
1，饭田明，土屋周二.自律神经温存手术.手术， 1991，45：1475～1480.
2，王正康，黄芭，延庭，主编.腹部外科新手术.第一版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.130～136.
3，Masui H,Ike H,Yamaguchi S,et al.Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer. Dis Colon Rectum,1996,39:1140～1145.
, 百拇医药
4，Moriya Y,Hojo K,Sawada T,et al.Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection. Dis Colon Rectum,1989,32:307～315.
5，Moriya Y.Pelvic node dissection with autonomic nerve sparing for invasive lower rectal cnacer: Japanese experience. In:Wanebo HJ,ed.Colorectal Cancer. Louis Missouri: Mosby-year book Inc,1993.274～289.
6，土屋周二，池秀之，大木繁男.大肠癌の手术，自律神经を温存る直肠癌手术.手术，1983，37：1367～1373.
7，卫洪波，王吉甫，张维麟.直肠癌根治术后性功能障碍的研究.中国肛肠病杂志，1998，18：16～17.
8，Glimelius B,Pohlman L.Perioperative radiotherapy in rectal cancer. Acta Oncol,1999,38:23～32.
(收稿： 1999-12-17), http://www.100md.com
单位：第四军医大学西京医院普通外科 西安，710032
关键词：保留植物神经；直肠癌；性功能和排尿功能；根治性
腹部外科000206 【摘要】 目的 探讨直肠癌保留盆腔植物神经根治术对患者性功能、 排尿功能及根治性的影响。 方法 分别对14例、 18例男性直肠癌患者行保留盆腔植物神经根治术、 常规根治术， 观察患者阴茎勃起功能、 射精功能及排尿功能、 局部复发情况。 结果 保留盆腔植物神经术14例中， 2例有射精障碍， 无一例勃起障碍及肿瘤局部复发； 常规直肠癌根治术18例中， 全部有射精障碍， 8例有勃起障碍。 两组间相差显著(P<0.01)。 常规直肠癌根治术后排尿困难持续时间明显延长(P<0.01)。 结论 结果提示直肠癌保留盆腔植物神经根治术能有效保护患者术后的性功能、 排尿功能， 且对肿瘤的根治性无明显影响。
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现代外科强调消除疾病的同时， 尽量保存患者的正常生理功能。 癌肿的治疗要遵循既要考虑手术的彻底性， 又要尽量保存患者正常的生理功能的原则。 直肠癌根治术常有较严重的排尿功能障碍和严重的性功能障碍， 影响患者的生活质量。 而直肠癌保留盆腔植物神经根治术则符合上述原则， 术后疗效佳， 患者生活质量明显提高。我院1997年至今共施行14例， 现报道如下。
资料与方法
一、 临床资料
直肠癌保留盆腔植物神经术14例均为男性， 年龄30～58岁之间， 平均44岁。 癌肿距肛门2～12cm不等。 14例患者根据术前检查及术中所见均符合以下标准： ① 癌肿未侵犯直肠固有筋膜； ② 直肠旁淋巴结无转移； ③ 肿瘤直径小于3cm， 侵犯直肠周径1/3以下； ④ 病理类型为中或高分化腺癌。 行Miles术式4例， Dixon术式10例。 对照组直肠癌患者18例均为男性， 年龄20～57岁， 平均45岁。 癌肿距肛门1～12cm不等。 行Miles术式5例， Dixon术式13例。
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二、 手术方法
保留盆腔植物神经组均行完全保留盆腔植物神经术[1]： ① 保留腹下神经丛和腹下神经： 于腹主动脉分叉处找到呈长三角形、 片状、 较硬韧的腹下神经丛。 沿其左右两下角分离向两侧盆侧壁走行的束状左右腹下神经。 ② 保留骨盆神经丛： 两侧腹下神经达腹膜返折下方。 即是腹下神经进入骨盆神经丛的后上角。 沿骨盆神经丛与直肠固有筋膜之间仔细进行分离， 显露出扁菱形薄网状骨盆神经丛， 将从其中部穿出的直肠中动脉仔细切断、 结扎， 将骨盆神经丛与直肠完整分开。 ③ 保留盆内脏神经： 沿骨盆神经丛后下角向后下方剥离， 保留自第2～4骶前孔发至后下角的盆内脏神经。 ④ 保留骨盆神经丛传出支： 沿骨盆神经丛前上角、 前缘， 可以清晰看见束状的传出神经向前进入骶骨膀胱韧带， 注意特别保护。 ⑤ 其余按直肠癌根治步骤进行(不行侧方清扫)。
对照组按常规直肠癌根治步骤进行(不行侧方清扫)， 不保留盆腔植物神经。
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三、 统计
均行χ2检测。
结 果
一、 完全保留盆腔植物神经对性功能的影响
1. 对勃起功能的影响： 保留盆腔植物神经组14例均有良好的阴茎勃起功能， 无一例勃起障碍。 对照组18例， 有勃起障碍者8例。 两组间相差显著(P<0.01)。
2. 对射精功能的影响： 保留盆腔植物神经组14例中， 2例有射精障碍。 对照组18例全部有射精障碍。 两组间相差显著(P<0.01)。
二、 保留盆腔植物神经对排尿功能的影响
保留盆腔植物神经的14例均于手术后第1～5天拔除尿管， 平均3天。 有2例Miles术后均在第1天拔除尿管。 对照组除1例Miles术后二年至今仍带尿管生活外， 其余17例于术后5～30天拔除尿管， 平均14天。 两组间相差显著(P<0.01)。
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讨 论
保留盆腔植物神经分完全保留盆腔植物神经和部分保留盆腔植物神经两大类， 其适应证各不相同。
一、 完全保留盆腔植物神经直肠癌根治术对根治性的影响
14例完全保留盆腔植物神经患者， 经CT、 磁共振、 B型超声检查、 CEA动态检测、 肛门直肠指检等随访， 随访最长至今34个月， 14例无一例局部复发。 对照组局部复发2例， 可能与患者手术时已处于晚期有关。 以上短时间的随访结果表明， 如果严格按照下列条件选择病例， 即符合： ① 癌肿未侵犯直肠固有筋膜； ② 直肠旁淋巴结无转移； ③ 肿瘤直径小于3 cm， 侵犯直肠周径小于1/3； ④ 病理类型为中～高分化腺癌。 那末， 保留盆腔植物神经直肠癌根治术不会增加术后癌肿局部复发率[2]。 Masui[3]报道， 保留盆腔植物神经患者10年生存率为62.3%。 Moriya[4]报道， 保留盆腔植物神经患者5年生存率为82%， 局部复发率为15%。 本组病例术后时间较短， 尚在继续观察中。
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二、 完全保留盆腔植物神经对性功能的影响
1. 对勃起功能的影响： 保留盆腔植物神经组无一例勃起障碍， 勃起质量与术前基本一致。 对照组18例， 有勃起障碍者8例， 两组间差异明显。
2. 对射精功能的影响： 保留盆腔植物神经组仅有2例射精障碍， 且年龄均在近60岁。 对照组18例均有射精障碍， 年龄最小者仅20岁。
两组间的显著差异表明， 保留盆腔植物神经由于保留了勃起神经(盆腔副交感神经)与射精神经(腹下神经)， 术后患者的性功能得到了最大限度的保护。 Moriya[5]报道， 完全保留盆腔植物神经者勃起良好100%， 射精障碍30%。 Masui[3]报道， 完全保留盆腔植物神经患者勃起良好89.9%， 射精障碍17.5%； 而常规直肠癌根治术后有勃起障碍者47.1%， 射精障碍88.2%。 土屋[6]报道， 常规直肠癌根治术后有勃起障碍者47.1%， 射精障碍88.2%。 卫洪波[7]报道， 直肠癌根治术后发生勃起障碍、 射精障碍的比例亦很高。
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三、 完全保留盆腔植物神经对排尿功能的影响
保留盆腔植物神经组平均3天拔除尿管； 对照组除1例至今2年仍带尿管外， 其余17例平均14天拔除尿管。 因保留盆腔植物神经组既保留了盆腔交感神经(可膀胱感觉， 使膀胱内括约肌收缩， 抑制逼尿肌， 起贮尿作用)， 又保留了盆腔副交感神经(可膀胱感觉， 使膀胱壁肌肉收缩， 内括约肌松驰， 起排尿作用)， 所以， 完全保留盆腔植物神经直肠癌根治术， 对排尿功能影响很小。
四、 手术技术
该手术要求术者十分熟悉盆腔及盆腔植物神经解剖， 手术时仔细操作， 既要最大限度切除癌组织， 又要完整保留盆腔植物神经。 特别是保留骨盆神经丛时， 技术要求高。 其要点是将直肠拉向一侧， 用剪刀进入直肠壁的分支逐一剪断。 显露直肠中动脉， 在其根部单独结扎后继续将分支逐一剪断， 直至骨盆神经丛与肠完全分离， 使之完整清晰可见。
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五、 保证癌切除的彻底性
多年来， 各国学者一直在寻找既能保证手术根治性， 又能维持患者正常排尿功能和性功能的手术方法。 日本的佐藤在70年代研究了盆腔植物神经的解剖， 土屋于1982年首先开始进行保留盆腔植物神经的手术。 目前， 众多资料显示， 保留盆腔植物神经纤维的手术， 并不会降低患者的生存率。 现在， 该手术在日本已成为一种定型手术。 我国开展此手术的报道尚不多。 随着社会的发展， 人们特别是中青年患者对术后生活质量的要求不断提高， 积极开展这一手术显得日益重要。 但应严格掌握各类手术的适应证， 对不能保留的神经纤维， 绝不能姑息。 如一侧神经受肿瘤侵犯， 则行单侧盆腔植物神经保留术。 必要时可行保留盆内脏神经术， 或者完全放弃保留盆腔植物神经术， 仅行常规直肠癌根治或扩大根治术。
目前， 手术是治疗直肠癌的主要方法。 但局部复发是导致死亡和并发症的重要原因之一， 5年生存率不到50%。 在手术中如何做到既要彻底的切除肿瘤， 又要不损伤盆腔植物神经， 保证患者术后性功能和排尿功能的正常， 是值得深入研究和探讨的问题。 Glimelius[8]提出， 术前放疗可提高5年生存率。 我们设想， 术前放疗或局部动脉灌注化疗， 使肿块缩小， 对彻底切除肿瘤、 保留盆腔植物神经更有利。 当然， 这还需要在临床实践中进一步研究和完善。
, 百拇医药
本文14例初步的临床资料结果表明， 只要严格掌握手术的适应证， 加之精确的手术操作， 不但对直肠癌手术的根治性没有影响， 而且还能最大限度地保存患者正常的性功能及排尿功能。
参考文献
1，饭田明，土屋周二.自律神经温存手术.手术， 1991，45：1475～1480.
2，王正康，黄芭，延庭，主编.腹部外科新手术.第一版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.130～136.
3，Masui H,Ike H,Yamaguchi S,et al.Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer. Dis Colon Rectum,1996,39:1140～1145.
, 百拇医药
4，Moriya Y,Hojo K,Sawada T,et al.Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection. Dis Colon Rectum,1989,32:307～315.
5，Moriya Y.Pelvic node dissection with autonomic nerve sparing for invasive lower rectal cnacer: Japanese experience. In:Wanebo HJ,ed.Colorectal Cancer. Louis Missouri: Mosby-year book Inc,1993.274～289.
6，土屋周二，池秀之，大木繁男.大肠癌の手术，自律神经を温存る直肠癌手术.手术，1983，37：1367～1373.
7，卫洪波，王吉甫，张维麟.直肠癌根治术后性功能障碍的研究.中国肛肠病杂志，1998，18：16～17.
8，Glimelius B,Pohlman L.Perioperative radiotherapy in rectal cancer. Acta Oncol,1999,38:23～32.
(收稿： 1999-12-17), http://www.100md.com