腹腔镜胆囊切除术胆管损伤问题探讨(附15例报告)
作者：梁久银 徐义仁 姜世涛 蔡军 李凯琅
单位：武警安徽省总队医院外科 合肥，230041
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
腹部外科000221 【摘要】 目的 探讨与分析腹腔镜胆囊切除术胆管损伤原因、 类型及预防措施。 方法 对近6年来11 796例腹腔镜胆囊切除术及15例(0.13%)胆管损伤进行综合分析。 结果 15例胆管损伤中， 横断伤6例(0.05%)， 电灼性胆管伤6例(0.05%)； 分离性损伤3例(0.025%)。 横断伤处理以胆肠Roux-Y吻合为主， 电灼伤及分离伤以引流为主， 个别放置T型管引流。 15例均获治愈。 结论 胆管损伤常见4种类型。 重视预防及手术技巧的改进， 器械的更新， 能降低腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生率。 恰当的处理方法可以使患者获愈。
腹腔镜胆囊切除术(LC)胆管损伤问题虽已引起重视， 但其发生率仍高于开腹胆囊切除术(OC)。 如处理不当， 会给患者带来不良后果。 本文报告我院1992年10月～1998年6月11 796例LC及15例胆管损伤(0.13%)， 并对有关问题进行讨论。
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临床资料
1. 一般资料： 本组11 796例LC， 男性4 719例， 女性9 077例。 年龄11～86岁， 平均50.5岁。 胆囊息肉及胆固醇结晶305例， 非结石性胆囊炎9例， 结石性胆囊炎11 482例(慢性11 070例， 急性412例)。 急性胆囊炎病例中， 早期妊娠2例， 围产期2例， 肾移植术后2例。 中转OC 165例(1.4%)。 其发生各种并发症117例(1%)。 胆管损伤15例(0.13%)。
2. 损伤情况： 横断伤6例(肝总管5例， 胆总管1例)； 电灼胆管侧壁穿孔性伤6例(肝总管1例， 右肝管4例， 副肝管1例)， 均为针尖样或点状穿孔； 分离性损伤3例(胆囊管胆总管汇合部)。 15例损伤术中发现10例， 术后1～3发现5例(出现黄疸2例， 胆漏症状3例)。
3. 处理方法： 6例横断伤： 肝胆管空肠Roux-Y吻合5例， 胆总管端端吻合T管支撑引流1例。 电灼穿孔伤： 术中发现3例， 1例行T型管引流， 2例即在腹腔镜下肝下置管引流； 术后因胆漏症状再次腹腔镜下探查肝下置管引流3例。 胆囊管胆总管汇合部分离性损伤3例： 2例T型管引流， 1例肝下置管引流。
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4. 结果与随访： 本组15例胆管损伤均获愈。 行胆管端端吻合的1例， 术后6个月拔除T型管。 凡行肝下置管引流者， 引流管在5～28天拔除。 随访6个月～5年， 平均随访2年。 1例电灼性伤， 术后8个月因疼痛、 发热， 复查B型超声检查示胆总管下段结石。 2例有短暂的上腹部不适， 应用抗生素1～2次后症状消失。
讨 论
一、 胆管损伤发生率
胆管损伤是LC主要并发症之一。 早期文献报道其发生率在0.7%～2%[1，2]。 国内近期文献报道其发生率为0.11%～0.32%[3，4]。 本组11 796例共发生15例胆管损伤， 发生率0.13%。 除其中较小的仅需引流治疗的侧壁伤外， 横断伤发生率仅为0.05%。 本组大宗资料统计显示胆管损伤发生率较文献报告的低(横断伤)。
, http://www.100md.com 二、 胆管损伤类型及原因
胆管损伤类型较多， Larson[1]将其分为四类： ① 胆总管横断伤； ② 胆总管部分夹闭(压迹)； ③ 电灼胆管穿孔性伤； ④ 汇合部分离性损伤。 亦有文献归纳为两大类： ① 胆管侧壁伤； ② 胆总管横断伤。 本组有胆总管横断伤、 电灼性胆管侧壁伤及分离性汇合部伤。 在横断伤中， 本组有67%(4/6)是由于将胆总管误认为胆囊管钛夹后切断； 另2例则是因结石颈部嵌顿、 炎症重、 胆囊管又短于0.5cm， 加之结石嵌顿之颈部覆盖于胆总管上解剖困难而造成。 分离性汇合部伤均为慢性炎症、 粘连严重、 哈氏袋胆囊管与胆总管间隙小、 过份分离所致。 电灼性胆管侧壁伤为炎性粘连之大块组织电灼切割所致。 目前使用的电凝器均为单极， 如在电流量上、 时限上控制不好， 可致电灼热效应扩大造成延期性损伤， 应警惕。
三、 胆管损伤的处理
胆管损伤的处理应视具体情况具体对待。 横断伤宜做胆总管空肠Roux-Y吻合； 电灼性损伤和分离性损伤， 若穿孔及损伤较小， 行引流为好。 对个别穿孔或损伤较大的可行T型管引流。 胆总管端端吻合因其吻合口张力大， 易狭窄， 远期效果差， 而不主张采用。
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四、 胆管损伤的预防
1. 预防的先决要素有两点： ① 选用富有胆道手术经验且能处理较复杂并发症的医师， 并经过上岗前的严格培训。 ② 操作中应有胆管损伤的潜意识存在。 应注意以下几种类型的胆囊： 胆总管较游离的胆囊； “脂化”胆囊； 胆囊颈部结石嵌顿的胆囊； Calot三角区慢性炎症呈“冰冻样粘连”的胆囊。 前者易致胆总管过份牵引而钛夹后切断； 后三种胆囊， 胆囊管不易暴露及辩认而易误伤。 笔者的体会是： ① 贴近胆囊及胆囊管分离； ② 须看清胆囊管及胆囊颈的移行部分——漏斗部； ③ 对“冰冻样”块状粘连的Calot三角区宜多用钝性分离， 尤其是冲洗泵分离。
2. 预防电灼性损伤， 只要注意一点： 目前使用的单极电凝须在时限上、 电流量上加以控制， 电凝时紧贴胆囊壁。 若术中未发现胆漏， 术后当患者出现剧烈腹痛需用“止痛剂”者应考虑到有胆漏的可能性。
3. 对于胆囊颈部结石嵌顿且哈氏袋与胆总管贴近、 间隙小、 粘连重， 分离困难者， 为避免胆管损伤可采用下列方式： ① 钝性分离法： 以冲洗泵边冲分离边吸边分离。 ② 勺状或球状分离器分离。 ③ 上述分离仍有困难且认定胆囊管较短者， 行哈氏袋切开“放出”结石， “让出”余地， 往往分离胆囊管较容易。
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4. 改进腹腔镜标准器械： 提倡应用15度弯度分离钳或90度弯度分离钳， 且能作360度旋转者为最好。 这样， 分离胆囊管操作既方便又不易致胆管损伤。
参考文献
1，Gerald M,Larson MD,Gary C, et al. Multipractice analysis of Laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients. Am J Surg,1992,163:221～225.
2，Huang SM,Wu CW, Hong H, et al. Bile duct injury and bile leakage in Lap aroscopic cholecystectomy. British Journal Of Surgery, 1993,80:1590～1592.
3，黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂志，1998，6：65～66.
4，梁久银，徐义仁，姜世涛，等.23 132例LC报告(附安徽省腹腔镜手术情况调查).肝胆外科杂志，1998，6：239～240.
(收稿： 1998-09-21), http://www.100md.com
单位：武警安徽省总队医院外科 合肥，230041
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
腹部外科000221 【摘要】 目的 探讨与分析腹腔镜胆囊切除术胆管损伤原因、 类型及预防措施。 方法 对近6年来11 796例腹腔镜胆囊切除术及15例(0.13%)胆管损伤进行综合分析。 结果 15例胆管损伤中， 横断伤6例(0.05%)， 电灼性胆管伤6例(0.05%)； 分离性损伤3例(0.025%)。 横断伤处理以胆肠Roux-Y吻合为主， 电灼伤及分离伤以引流为主， 个别放置T型管引流。 15例均获治愈。 结论 胆管损伤常见4种类型。 重视预防及手术技巧的改进， 器械的更新， 能降低腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的发生率。 恰当的处理方法可以使患者获愈。
腹腔镜胆囊切除术(LC)胆管损伤问题虽已引起重视， 但其发生率仍高于开腹胆囊切除术(OC)。 如处理不当， 会给患者带来不良后果。 本文报告我院1992年10月～1998年6月11 796例LC及15例胆管损伤(0.13%)， 并对有关问题进行讨论。
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临床资料
1. 一般资料： 本组11 796例LC， 男性4 719例， 女性9 077例。 年龄11～86岁， 平均50.5岁。 胆囊息肉及胆固醇结晶305例， 非结石性胆囊炎9例， 结石性胆囊炎11 482例(慢性11 070例， 急性412例)。 急性胆囊炎病例中， 早期妊娠2例， 围产期2例， 肾移植术后2例。 中转OC 165例(1.4%)。 其发生各种并发症117例(1%)。 胆管损伤15例(0.13%)。
2. 损伤情况： 横断伤6例(肝总管5例， 胆总管1例)； 电灼胆管侧壁穿孔性伤6例(肝总管1例， 右肝管4例， 副肝管1例)， 均为针尖样或点状穿孔； 分离性损伤3例(胆囊管胆总管汇合部)。 15例损伤术中发现10例， 术后1～3发现5例(出现黄疸2例， 胆漏症状3例)。
3. 处理方法： 6例横断伤： 肝胆管空肠Roux-Y吻合5例， 胆总管端端吻合T管支撑引流1例。 电灼穿孔伤： 术中发现3例， 1例行T型管引流， 2例即在腹腔镜下肝下置管引流； 术后因胆漏症状再次腹腔镜下探查肝下置管引流3例。 胆囊管胆总管汇合部分离性损伤3例： 2例T型管引流， 1例肝下置管引流。
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4. 结果与随访： 本组15例胆管损伤均获愈。 行胆管端端吻合的1例， 术后6个月拔除T型管。 凡行肝下置管引流者， 引流管在5～28天拔除。 随访6个月～5年， 平均随访2年。 1例电灼性伤， 术后8个月因疼痛、 发热， 复查B型超声检查示胆总管下段结石。 2例有短暂的上腹部不适， 应用抗生素1～2次后症状消失。
讨 论
一、 胆管损伤发生率
胆管损伤是LC主要并发症之一。 早期文献报道其发生率在0.7%～2%[1，2]。 国内近期文献报道其发生率为0.11%～0.32%[3，4]。 本组11 796例共发生15例胆管损伤， 发生率0.13%。 除其中较小的仅需引流治疗的侧壁伤外， 横断伤发生率仅为0.05%。 本组大宗资料统计显示胆管损伤发生率较文献报告的低(横断伤)。
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胆管损伤类型较多， Larson[1]将其分为四类： ① 胆总管横断伤； ② 胆总管部分夹闭(压迹)； ③ 电灼胆管穿孔性伤； ④ 汇合部分离性损伤。 亦有文献归纳为两大类： ① 胆管侧壁伤； ② 胆总管横断伤。 本组有胆总管横断伤、 电灼性胆管侧壁伤及分离性汇合部伤。 在横断伤中， 本组有67%(4/6)是由于将胆总管误认为胆囊管钛夹后切断； 另2例则是因结石颈部嵌顿、 炎症重、 胆囊管又短于0.5cm， 加之结石嵌顿之颈部覆盖于胆总管上解剖困难而造成。 分离性汇合部伤均为慢性炎症、 粘连严重、 哈氏袋胆囊管与胆总管间隙小、 过份分离所致。 电灼性胆管侧壁伤为炎性粘连之大块组织电灼切割所致。 目前使用的电凝器均为单极， 如在电流量上、 时限上控制不好， 可致电灼热效应扩大造成延期性损伤， 应警惕。
三、 胆管损伤的处理
胆管损伤的处理应视具体情况具体对待。 横断伤宜做胆总管空肠Roux-Y吻合； 电灼性损伤和分离性损伤， 若穿孔及损伤较小， 行引流为好。 对个别穿孔或损伤较大的可行T型管引流。 胆总管端端吻合因其吻合口张力大， 易狭窄， 远期效果差， 而不主张采用。
, http://www.100md.com
四、 胆管损伤的预防
1. 预防的先决要素有两点： ① 选用富有胆道手术经验且能处理较复杂并发症的医师， 并经过上岗前的严格培训。 ② 操作中应有胆管损伤的潜意识存在。 应注意以下几种类型的胆囊： 胆总管较游离的胆囊； “脂化”胆囊； 胆囊颈部结石嵌顿的胆囊； Calot三角区慢性炎症呈“冰冻样粘连”的胆囊。 前者易致胆总管过份牵引而钛夹后切断； 后三种胆囊， 胆囊管不易暴露及辩认而易误伤。 笔者的体会是： ① 贴近胆囊及胆囊管分离； ② 须看清胆囊管及胆囊颈的移行部分——漏斗部； ③ 对“冰冻样”块状粘连的Calot三角区宜多用钝性分离， 尤其是冲洗泵分离。
2. 预防电灼性损伤， 只要注意一点： 目前使用的单极电凝须在时限上、 电流量上加以控制， 电凝时紧贴胆囊壁。 若术中未发现胆漏， 术后当患者出现剧烈腹痛需用“止痛剂”者应考虑到有胆漏的可能性。
3. 对于胆囊颈部结石嵌顿且哈氏袋与胆总管贴近、 间隙小、 粘连重， 分离困难者， 为避免胆管损伤可采用下列方式： ① 钝性分离法： 以冲洗泵边冲分离边吸边分离。 ② 勺状或球状分离器分离。 ③ 上述分离仍有困难且认定胆囊管较短者， 行哈氏袋切开“放出”结石， “让出”余地， 往往分离胆囊管较容易。
, 百拇医药
4. 改进腹腔镜标准器械： 提倡应用15度弯度分离钳或90度弯度分离钳， 且能作360度旋转者为最好。 这样， 分离胆囊管操作既方便又不易致胆管损伤。
参考文献
1，Gerald M,Larson MD,Gary C, et al. Multipractice analysis of Laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients. Am J Surg,1992,163:221～225.
2，Huang SM,Wu CW, Hong H, et al. Bile duct injury and bile leakage in Lap aroscopic cholecystectomy. British Journal Of Surgery, 1993,80:1590～1592.
3，黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题.肝胆外科杂志，1998，6：65～66.
4，梁久银，徐义仁，姜世涛，等.23 132例LC报告(附安徽省腹腔镜手术情况调查).肝胆外科杂志，1998，6：239～240.
(收稿： 1998-09-21), http://www.100md.com