血液透析时间延长是否有利?
作者：姚小丹
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002
关键词：血液透析；透析时间；透析技术
肾脏病与透折肾移植杂志000226
近40年来，由于碳酸氢盐透析液和高通量生物相容性透析器的应用，超滤控制计算机化，血液透析(HD)技术得到了不断的完善。20年前，短时高效血液透析因能达到同样的透析效能而曾经被较为广泛的接受及应用。同时法国Tassin中心的报告指出，长时透析患者的存活率更高，并发症更少。从此长时血液透析是否比短时血液透析和经典血液透析更理想这一问题，在透析界引起了较长期的争议[1，2]。
1 长时透析的技术
目前所报道的长时血液透析方法包括延长每次透析时间的延时透析，每日透析，隔日透析，夜间透析(NHD)等。现将代表性的方法简介如下。
, 百拇医药
1.1 延时透析 法国Tassin的Rein Artificiel中心[3]首先报道了长时透析方法，其方法的最特别之处是延长了每次血透的时间。在早期，他们采用的是Micropoint Kiil平板透析，后来采用一次性的铜仿膜透析器(透析膜面积为1.1～2.2m2)，透析液的缓冲碱为醋酸盐(浓度为35 mmol/L)，置换液的流速为500 ml/min，血液流速为200～220 ml/min，患者每周透析3次，每次透析8h。
1.2 每日透析 Buoncristiani等[4]为解决充分清除毒素而不引起透析不耐受的问题，而采用每日透析的方法，即每次将透析时间改为90～120min，每周透析6天或7天，平均血流量为 275 ml/min，采用碳酸氢盐缓冲体系及生物相容性更好的合成纤维透析膜(面积为1m2)。严格地说，这一方法并没有延长透析时间，而是增加了透析的频率。
, 百拇医药 1.3 隔日透析 意大利Lecce中心的Mastrangelo等[5]报道了一种折衷方法，即每二天透析一次以减少因周末长间期的问题。每次透析时间至少为3h，血流量均大于 300 ml/min，透析液流量为500～800 ml/min，早期采用面积为1.6m2的铜仿膜，现在采用的是面积为1.4～2.02 m2的合成膜(AN69，PMM及聚砜膜)。
1.4 夜间血透 这种方法为加拿大Pierratos首先报道[6]。患者在家中睡眠时进行透析，每周透析6～7次，每次于夜间透析8～10h，透析中采用改良的Fresenius控制器，透析液为碳酸盐透析液，流速控制在100～200 ml/min之间，血流速度控制在250～300 ml/min之间，透析膜为0.7～1.8m2的生物相容性聚砜膜，血管通路多为颈内静脉插管，部分患者也能成功地采用动-静脉内瘘为透析进路。近来加拿大多伦多的透析中心采用了面积更大的高效透析膜，提高了透析液及血液流速，并采用互联网进行远程监控。
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2 长时透析与毒素的消除
血透对溶质清除是非特异性的，尿毒症毒素的清除与透析膜的面积和孔径，血液和透析液的流速，透析时间等因素均有关。传统血透是根据平方米-小时假说(squaremeter-hourhypothesis)来计算及确定其透析时间的长短(4.5h)。小分子物质的清除可在较短时间内完成(即达到血液与透析液间的平衡)，而中分子物质的清除较慢，在整个透析过程中透析膜两侧仍不能达到平衡，并且在一定范围内，透析液的流速及血液的流速并不影响这类物质的清除。
尿素KT/V长期以来一直是作为透析充分性的主要指标，但尿素作为一低分子物质，其清除指标并不能完全反映尿毒症毒素的清除。Tassin血透患者的KT/V每周达1.67±0.41，多伦多的NHD患者为1.00±0.23。Osullivan等报道的少数NHD患者采用1.8m2的聚砜膜时，其长时间尿素KT/V每周可达到11.79～18.59。长时血透明显地提高了尿素KT/V。虽然已有大量充分的证据证实，低尿素KT/V与患者的低存活率有关，但目前尚没有证据直接证实，进一步提高尿素KT/V可以改善血透患者的生存率。此外，NHD及延时HD通常在较短的时期(5个月)内纠正高磷血症，这样可以减轻继发性甲状旁腺功能亢进，但长期的NHD患者则因过多的磷酸盐丢失，而需在透析液中补充或另外口服磷酸盐。
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目前衡量清除中分子物质的主要指标，是血清β2微球蛋白(β2-MG)的水平及透析相关性淀粉样变(主要是关节病)的发生。血清β2-MG水平与透析患者的关节病有一定联系，至少降低血清β2-MG水平可以延迟关节病变的发生。Tassin血透患者的关节病发生率并没有明显减少(透析165个月后其发生率为50%)，透析前血β2-MG水平达60mg，透析后渐渐降至40mg，而NHD患者的β2-MG水平在透析9个月后即可维持在13.7±4.4 g/L的水平。
糖基化终末产物也是一类尿毒症中分子毒素，与尿毒症患者的高血压，淀粉样变，血小板功能减退密切相关。高效透析比传统常规透析更有效地清除糖基化终末产物，但透析后患者的糖基化终末产物水平仍较正常人高出3～6倍。每天血透较其它透析技术能更好地清除糖基化终末产物。
尿毒症毒素的毒性作用与其单位时间平均血浓度虽然有关，但与毒素血峰浓度的关系更为密切。常规血透间期可出现较大幅度的毒素浓度变化。腹膜透析的最大优势是血液毒素浓度变化较小，不出现较高的峰浓度。采用每日血透技术也在一定程度上克服了常规血透的这一问题。
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尿素反弹是常规血透，特别是短时血透的常见问题。对于时间平均尿素浓度(TAC)较高的患者来说，这一问题尤为突出。采用高效高通量短时透析方法虽然能更有效地在较短时间内清除血循环中的毒素，但可能引起组织内尿素反弹而高估了其透析充分性。低血压等心血管不稳定现象，也可能引起组织灌注不良及组织内毒素清除受限而高估KT/V。相反，延长血透时间及增加透析频率均能克服尿素反弹。
3 长时透析与生存率及生活质量
在有关血透患者生存率的文献中，法国Tassin中心所报道的非筛选长时血透患者群体的生存率最高(10年生存率高达69%)，与美国肾脏病数据库(USRDS)的数据相比，其标准死亡率的比率，十多年来一直保持在较低的水平上(低于期望值的50%～60%)[1]。特别是老年组患者的生存率明显高于同期报道的常规血透患者，相比而言，年轻患者组的生存率并没有显著增高[7]。目前争论的焦点，主要集中于延长透析时间是否就能提高生存率。
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缩短透析时间(主要是指缩短常规血透的时间)增加了透析患者的死亡率。1983年，Kramer等[8]学者首先注意到将血透时间缩短至12h以下后死亡率明显升高，并联合抨击短时透析这一做法。1991年，Held等[9]分析了1984年前(当时采用赛珞璐透析膜)进行短时透析的患者，证实每周三次每次透析时间少于3.5h的血透患者的相对死亡率，是每次透析4h以上患者的3.5倍。但该作者同时也发现，自1986年采用有效地清除中分子物质且生物相容性更好的透析膜后，短时透析患者的生存率与常规透析患者的生存率之间的差别并不具有显著性意义。Hakim等[10]对美国USRDS的资料进行分析发现，采用赛珞璐透析膜患者的死亡率，高出采用生物相容性较好的合成膜透析患者的25%，说明透析膜对死亡率的影响可能比透析时间更重要。与生物相容性较好的合成膜相比，赛珞璐膜透析患者的腕管综合征的发生率及死亡率都较高。Tassin中心的长时血透患者的腕管综合征的发生率也较高，也可能与其所采用的透析膜的生物相容性较差有关。但是前瞻性研究并不能证实，腕管综合征的发生与铜仿膜或聚砜膜有关。也有研究者指出，Tassin中心的血透患者的腕管综合征的高发生率与患者的存活期长有关。
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与生存率相关的另一重要因素是营养状态。血清白蛋白水平及饮食蛋白摄入量(DPI)是影响死亡率的两大重要指标。Tassin中心的血透患者的DPI达1.33±0.42 g/(kg。d)。Pierratos等[6]发现其患者在常规血透时的DPI为1.0±0.3 g/(kg。d)，而改为NHD后，DPI上升至1.44±0.2 g/(kg。d)。意大利Lecce中心的隔日血透患者的DPI为1.3±0.3 g/(kg。d)，每天热卡摄入量为136.82±35.98 kJ(32.7±8.6 Kcal)，显著高出常规血透患者，分别为0.9±0.3g/(kg。d)及93.3±22.6 kJ(22.3±5.4 Kcal)。NHD患者及Tassin患者的血清白蛋白水平分别为41±3及42±5 g/L，而常规HD患者的血清白蛋白水平平均在38±3 g/L。各类长时透析患者在透析开始的早期由于治疗较快达到干体重，与常规HD患者相比开始时体重下降较快，而后来由于摄入的增加而出现明显的体重增长。尽管如此，长时透析并没有改变患者血清氨基酸组成的异常，并且可能导致患者出现水溶性维生素减少，脂容性维生素增多及微量元素缺乏。由于患者营养状态的改善，慢性感染的发生率也相应地减少。
, 百拇医药
心血管系统并发症也是影响生存率的重要因素。血透患者心血管系统并发症与高血压，左心室肥厚(LVH)及贫血密切相关。长时透析患者更容易达到干体重而致血压自然下降到正常范围，大多数患者无需服用降血压药。隔日透析患者中85%的血压正常，心梗及心绞痛发生率都明显下降。LVH的发生与高血压及血管顺应性有关。Wizemann等首先发现短时透析患者的左心功能急剧减退，而Buoncristiani等[11]发现每天透析患者的左心室肥厚明显减轻，后者与血压及容量得以控制有关。而延时透析达十年的患者左心室肥厚的发生率仍高达76%，尽管这些患者的血压都得到了较好的控制。所以也有人指出长期血透患者的LVH是不可避免的。Bloembergen等[12]证明，提高KT/V能明显减少冠心病及其它心血管疾病的发生率。另外延时血透，每日血透及隔日血透均能改善患者的红细胞生成能力，减少促红素的用量，但在多伦多的NHD患者中并没有观察到这一效果，后者可能与丢失过多的维生素B12，叶酸及磷酸盐有关。也有人指出，提高透析剂量及加强超滤而不延长血透时间，同样也能减少心血管系统并发症。
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4 关于长时透析存在的问题
长时透析可能在透析时间及经济费用两方面，给患者造成不便及过多负担而致使患者不能接受。但从已接受治疗的患者看，除远期生存率提高外，近期体力较快的康复，透析外费用的减少，也促使患者更容易接受长时透析。家庭延时血透及NHD不仅减少了患者的往返透析中心及医护费用，而且增强了患者的自信心及自理能力，甚至就业机会。
人为失误不可能绝对避免。延长透析时间则可能增大人为失误的可能性，包括血源性感染，意外性失血过多等，不过，其发生概率相量低。延长透析时间可能在更大的程度上激活白细胞及补体，提高分解代谢率，增强酞酸盐、内毒素、细胞炎性因子以及管路裂解产物的影响，采用生物相容性较好的透析膜可部分克服上述问题。增加透析频率必然增加血管通路长期保持的难度。
5 长时透析的指征与应用
长时透析肯定提高了生存率。虽然目前不能充分证明单独延长透析时间与生存率改善之间的直接关系，也不能确定透析时间延长至什么程度才能达到充分理想的血透效果，但这并不妨碍临床实践中针对性地应用这一技术。虽然现有报道认为这类技术适用于各类终末期血透患者，但这一技术对于较严重氮质血症者，伴营养不良者，心血管功能不稳定性较为突出者及老年患者更为适用。应用这一技术应注意不是一味强调延长透析时间，还应当结合透析充分性指标(如尿素KT/V，特别是中分子毒素物质的清除指标)，营养指标，肾外合并症及社会经济状况等综合考虑。
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参考文献
1，Raj DSC，Charra B，Pierratos A et al.In search of ideal hemodialysis：is prolonged frequent dialysis the answer？(In-depth review).Am J Kidney dis，1999，34(4)：597
2，王质刚.长时间透析每天透析和夜间透析的现状.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8(5)：469
3，Kramer P，Broyer M，Brunner FP et al.Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe Ⅹ Ⅱ 1981.1983.19：4
4，Buoncristiani U，Glombini L，Cozzari M et al.Daily recycled bicarbonate dialysis with polyacrylonitrile.ASAIO J，1983，29：669
, 百拇医药
5，Mastranelo F，Alfonso M，Napoli V et al.Dialysis with incresed frequency of sessions(Lecce dialysis).Nephrol Dial Transplant，1998，13(suppl 6)：S139
6，Pierratos A，Ouwendyk M，Vas S et al.Nocturnal hemodialysis：Three years experience.J Am Soc Nephrol，1998，9：859
7，Charra B，Calemard E，CHazot C et al. Dose of dialysis：What index？Blood Purif，1992，10：13
8，Kramer P，Broyer M，Brunner FP et al.Combined repot on regular dialysis and transplantation in Europe Ⅹ Ⅱ 1981.1983.19：4-59
, 百拇医药
9，Held PJ，Levin NW，Bovberg RR et al.Mortality and duration of hemodialysis treatment.JAMA，1991，265：871
10，Hakim RM，Held PJ，Stannard DC et al.Effect of the dialysis membrane on mortality of chronic hemodialysis patients. Kidney Int，1996，50：566
11，Buoncristiani U，Fagugli RM，Pinciaroli MR et al.Reversal of left ventricular hypertroph in uremic patients by treatment with daily hemodialysis(DHD).Contrib Nephrol，1996，119：152
12，Bloembergen WE，Sannard D，Port FK et al.Relationship between the dose of hemodialysis and cause-specific motrality.Kidney Int，1996，50：557
(2000-02-25收稿), 百拇医药
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京，210002
关键词：血液透析；透析时间；透析技术
肾脏病与透折肾移植杂志000226
近40年来，由于碳酸氢盐透析液和高通量生物相容性透析器的应用，超滤控制计算机化，血液透析(HD)技术得到了不断的完善。20年前，短时高效血液透析因能达到同样的透析效能而曾经被较为广泛的接受及应用。同时法国Tassin中心的报告指出，长时透析患者的存活率更高，并发症更少。从此长时血液透析是否比短时血液透析和经典血液透析更理想这一问题，在透析界引起了较长期的争议[1，2]。
1 长时透析的技术
目前所报道的长时血液透析方法包括延长每次透析时间的延时透析，每日透析，隔日透析，夜间透析(NHD)等。现将代表性的方法简介如下。
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1.1 延时透析 法国Tassin的Rein Artificiel中心[3]首先报道了长时透析方法，其方法的最特别之处是延长了每次血透的时间。在早期，他们采用的是Micropoint Kiil平板透析，后来采用一次性的铜仿膜透析器(透析膜面积为1.1～2.2m2)，透析液的缓冲碱为醋酸盐(浓度为35 mmol/L)，置换液的流速为500 ml/min，血液流速为200～220 ml/min，患者每周透析3次，每次透析8h。
1.2 每日透析 Buoncristiani等[4]为解决充分清除毒素而不引起透析不耐受的问题，而采用每日透析的方法，即每次将透析时间改为90～120min，每周透析6天或7天，平均血流量为 275 ml/min，采用碳酸氢盐缓冲体系及生物相容性更好的合成纤维透析膜(面积为1m2)。严格地说，这一方法并没有延长透析时间，而是增加了透析的频率。
, 百拇医药 1.3 隔日透析 意大利Lecce中心的Mastrangelo等[5]报道了一种折衷方法，即每二天透析一次以减少因周末长间期的问题。每次透析时间至少为3h，血流量均大于 300 ml/min，透析液流量为500～800 ml/min，早期采用面积为1.6m2的铜仿膜，现在采用的是面积为1.4～2.02 m2的合成膜(AN69，PMM及聚砜膜)。
1.4 夜间血透 这种方法为加拿大Pierratos首先报道[6]。患者在家中睡眠时进行透析，每周透析6～7次，每次于夜间透析8～10h，透析中采用改良的Fresenius控制器，透析液为碳酸盐透析液，流速控制在100～200 ml/min之间，血流速度控制在250～300 ml/min之间，透析膜为0.7～1.8m2的生物相容性聚砜膜，血管通路多为颈内静脉插管，部分患者也能成功地采用动-静脉内瘘为透析进路。近来加拿大多伦多的透析中心采用了面积更大的高效透析膜，提高了透析液及血液流速，并采用互联网进行远程监控。
, 百拇医药
2 长时透析与毒素的消除
血透对溶质清除是非特异性的，尿毒症毒素的清除与透析膜的面积和孔径，血液和透析液的流速，透析时间等因素均有关。传统血透是根据平方米-小时假说(squaremeter-hourhypothesis)来计算及确定其透析时间的长短(4.5h)。小分子物质的清除可在较短时间内完成(即达到血液与透析液间的平衡)，而中分子物质的清除较慢，在整个透析过程中透析膜两侧仍不能达到平衡，并且在一定范围内，透析液的流速及血液的流速并不影响这类物质的清除。
尿素KT/V长期以来一直是作为透析充分性的主要指标，但尿素作为一低分子物质，其清除指标并不能完全反映尿毒症毒素的清除。Tassin血透患者的KT/V每周达1.67±0.41，多伦多的NHD患者为1.00±0.23。Osullivan等报道的少数NHD患者采用1.8m2的聚砜膜时，其长时间尿素KT/V每周可达到11.79～18.59。长时血透明显地提高了尿素KT/V。虽然已有大量充分的证据证实，低尿素KT/V与患者的低存活率有关，但目前尚没有证据直接证实，进一步提高尿素KT/V可以改善血透患者的生存率。此外，NHD及延时HD通常在较短的时期(5个月)内纠正高磷血症，这样可以减轻继发性甲状旁腺功能亢进，但长期的NHD患者则因过多的磷酸盐丢失，而需在透析液中补充或另外口服磷酸盐。
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目前衡量清除中分子物质的主要指标，是血清β2微球蛋白(β2-MG)的水平及透析相关性淀粉样变(主要是关节病)的发生。血清β2-MG水平与透析患者的关节病有一定联系，至少降低血清β2-MG水平可以延迟关节病变的发生。Tassin血透患者的关节病发生率并没有明显减少(透析165个月后其发生率为50%)，透析前血β2-MG水平达60mg，透析后渐渐降至40mg，而NHD患者的β2-MG水平在透析9个月后即可维持在13.7±4.4 g/L的水平。
糖基化终末产物也是一类尿毒症中分子毒素，与尿毒症患者的高血压，淀粉样变，血小板功能减退密切相关。高效透析比传统常规透析更有效地清除糖基化终末产物，但透析后患者的糖基化终末产物水平仍较正常人高出3～6倍。每天血透较其它透析技术能更好地清除糖基化终末产物。
尿毒症毒素的毒性作用与其单位时间平均血浓度虽然有关，但与毒素血峰浓度的关系更为密切。常规血透间期可出现较大幅度的毒素浓度变化。腹膜透析的最大优势是血液毒素浓度变化较小，不出现较高的峰浓度。采用每日血透技术也在一定程度上克服了常规血透的这一问题。
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尿素反弹是常规血透，特别是短时血透的常见问题。对于时间平均尿素浓度(TAC)较高的患者来说，这一问题尤为突出。采用高效高通量短时透析方法虽然能更有效地在较短时间内清除血循环中的毒素，但可能引起组织内尿素反弹而高估了其透析充分性。低血压等心血管不稳定现象，也可能引起组织灌注不良及组织内毒素清除受限而高估KT/V。相反，延长血透时间及增加透析频率均能克服尿素反弹。
3 长时透析与生存率及生活质量
在有关血透患者生存率的文献中，法国Tassin中心所报道的非筛选长时血透患者群体的生存率最高(10年生存率高达69%)，与美国肾脏病数据库(USRDS)的数据相比，其标准死亡率的比率，十多年来一直保持在较低的水平上(低于期望值的50%～60%)[1]。特别是老年组患者的生存率明显高于同期报道的常规血透患者，相比而言，年轻患者组的生存率并没有显著增高[7]。目前争论的焦点，主要集中于延长透析时间是否就能提高生存率。
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缩短透析时间(主要是指缩短常规血透的时间)增加了透析患者的死亡率。1983年，Kramer等[8]学者首先注意到将血透时间缩短至12h以下后死亡率明显升高，并联合抨击短时透析这一做法。1991年，Held等[9]分析了1984年前(当时采用赛珞璐透析膜)进行短时透析的患者，证实每周三次每次透析时间少于3.5h的血透患者的相对死亡率，是每次透析4h以上患者的3.5倍。但该作者同时也发现，自1986年采用有效地清除中分子物质且生物相容性更好的透析膜后，短时透析患者的生存率与常规透析患者的生存率之间的差别并不具有显著性意义。Hakim等[10]对美国USRDS的资料进行分析发现，采用赛珞璐透析膜患者的死亡率，高出采用生物相容性较好的合成膜透析患者的25%，说明透析膜对死亡率的影响可能比透析时间更重要。与生物相容性较好的合成膜相比，赛珞璐膜透析患者的腕管综合征的发生率及死亡率都较高。Tassin中心的长时血透患者的腕管综合征的发生率也较高，也可能与其所采用的透析膜的生物相容性较差有关。但是前瞻性研究并不能证实，腕管综合征的发生与铜仿膜或聚砜膜有关。也有研究者指出，Tassin中心的血透患者的腕管综合征的高发生率与患者的存活期长有关。
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与生存率相关的另一重要因素是营养状态。血清白蛋白水平及饮食蛋白摄入量(DPI)是影响死亡率的两大重要指标。Tassin中心的血透患者的DPI达1.33±0.42 g/(kg。d)。Pierratos等[6]发现其患者在常规血透时的DPI为1.0±0.3 g/(kg。d)，而改为NHD后，DPI上升至1.44±0.2 g/(kg。d)。意大利Lecce中心的隔日血透患者的DPI为1.3±0.3 g/(kg。d)，每天热卡摄入量为136.82±35.98 kJ(32.7±8.6 Kcal)，显著高出常规血透患者，分别为0.9±0.3g/(kg。d)及93.3±22.6 kJ(22.3±5.4 Kcal)。NHD患者及Tassin患者的血清白蛋白水平分别为41±3及42±5 g/L，而常规HD患者的血清白蛋白水平平均在38±3 g/L。各类长时透析患者在透析开始的早期由于治疗较快达到干体重，与常规HD患者相比开始时体重下降较快，而后来由于摄入的增加而出现明显的体重增长。尽管如此，长时透析并没有改变患者血清氨基酸组成的异常，并且可能导致患者出现水溶性维生素减少，脂容性维生素增多及微量元素缺乏。由于患者营养状态的改善，慢性感染的发生率也相应地减少。
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心血管系统并发症也是影响生存率的重要因素。血透患者心血管系统并发症与高血压，左心室肥厚(LVH)及贫血密切相关。长时透析患者更容易达到干体重而致血压自然下降到正常范围，大多数患者无需服用降血压药。隔日透析患者中85%的血压正常，心梗及心绞痛发生率都明显下降。LVH的发生与高血压及血管顺应性有关。Wizemann等首先发现短时透析患者的左心功能急剧减退，而Buoncristiani等[11]发现每天透析患者的左心室肥厚明显减轻，后者与血压及容量得以控制有关。而延时透析达十年的患者左心室肥厚的发生率仍高达76%，尽管这些患者的血压都得到了较好的控制。所以也有人指出长期血透患者的LVH是不可避免的。Bloembergen等[12]证明，提高KT/V能明显减少冠心病及其它心血管疾病的发生率。另外延时血透，每日血透及隔日血透均能改善患者的红细胞生成能力，减少促红素的用量，但在多伦多的NHD患者中并没有观察到这一效果，后者可能与丢失过多的维生素B12，叶酸及磷酸盐有关。也有人指出，提高透析剂量及加强超滤而不延长血透时间，同样也能减少心血管系统并发症。
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4 关于长时透析存在的问题
长时透析可能在透析时间及经济费用两方面，给患者造成不便及过多负担而致使患者不能接受。但从已接受治疗的患者看，除远期生存率提高外，近期体力较快的康复，透析外费用的减少，也促使患者更容易接受长时透析。家庭延时血透及NHD不仅减少了患者的往返透析中心及医护费用，而且增强了患者的自信心及自理能力，甚至就业机会。
人为失误不可能绝对避免。延长透析时间则可能增大人为失误的可能性，包括血源性感染，意外性失血过多等，不过，其发生概率相量低。延长透析时间可能在更大的程度上激活白细胞及补体，提高分解代谢率，增强酞酸盐、内毒素、细胞炎性因子以及管路裂解产物的影响，采用生物相容性较好的透析膜可部分克服上述问题。增加透析频率必然增加血管通路长期保持的难度。
5 长时透析的指征与应用
长时透析肯定提高了生存率。虽然目前不能充分证明单独延长透析时间与生存率改善之间的直接关系，也不能确定透析时间延长至什么程度才能达到充分理想的血透效果，但这并不妨碍临床实践中针对性地应用这一技术。虽然现有报道认为这类技术适用于各类终末期血透患者，但这一技术对于较严重氮质血症者，伴营养不良者，心血管功能不稳定性较为突出者及老年患者更为适用。应用这一技术应注意不是一味强调延长透析时间，还应当结合透析充分性指标(如尿素KT/V，特别是中分子毒素物质的清除指标)，营养指标，肾外合并症及社会经济状况等综合考虑。
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参考文献
1，Raj DSC，Charra B，Pierratos A et al.In search of ideal hemodialysis：is prolonged frequent dialysis the answer？(In-depth review).Am J Kidney dis，1999，34(4)：597
2，王质刚.长时间透析每天透析和夜间透析的现状.肾脏病与透析肾移植杂志，1999，8(5)：469
3，Kramer P，Broyer M，Brunner FP et al.Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe Ⅹ Ⅱ 1981.1983.19：4
4，Buoncristiani U，Glombini L，Cozzari M et al.Daily recycled bicarbonate dialysis with polyacrylonitrile.ASAIO J，1983，29：669
, 百拇医药
5，Mastranelo F，Alfonso M，Napoli V et al.Dialysis with incresed frequency of sessions(Lecce dialysis).Nephrol Dial Transplant，1998，13(suppl 6)：S139
6，Pierratos A，Ouwendyk M，Vas S et al.Nocturnal hemodialysis：Three years experience.J Am Soc Nephrol，1998，9：859
7，Charra B，Calemard E，CHazot C et al. Dose of dialysis：What index？Blood Purif，1992，10：13
8，Kramer P，Broyer M，Brunner FP et al.Combined repot on regular dialysis and transplantation in Europe Ⅹ Ⅱ 1981.1983.19：4-59
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(2000-02-25收稿), 百拇医药