病毒性脑炎的头颅MRI表现
作者：郭燕军 徐忠宝
单位：100050北京首都医科大学附属北京友谊医院神经科
关键词：病毒性脑炎；核磁共振
临床神经病学杂志000211 【摘要】 目的 研究头颅核磁共振(MRI)对病毒性脑炎的早期诊断价值。方法 观察10例病毒性脑炎患者头颅CT、MRI表现，其中8例行增强扫描，5例行快速液体衰减反转回复(FLAIR)检查。 结果 头颅MRI较CT发现更多病灶，其病灶多不增强，FLAIR技术可以更清晰地发现病灶。其中单纯疱疹病毒性脑炎的MRI更有其特征性表现。结论 头颅MRI有助于病毒性脑炎的早期诊断。
Manifestation of cranial MRI in virus encephalitis
Guo Yanjun,Xu Zhongbao
, 百拇医药
Department of Neurology,Beijing Friendship Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100050
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis value of cranial MRI in the early stage of virus encephalitis.Methods CT and MRI manifestations in 10 adult patients with virus encephalitis were investigated,8 of them with postcontrast and five of 8 with FLAIR examination.Results More focuses were seen on MRI than on CT. They were seldom made postcontrast. Focus were found clearer with FLAIR technique.MRI of herpes simplex encephalitis in them had its characteristic manifestation.Conclusion Cranial MRI contributed to early stage diagnosis of virus encephalitis.
, 百拇医药
【Key words】 Virus encephalitis Magnetic resonance imaging
1997年1月至1999年4月间我院收治15例病毒性脑炎患者，其中10例进行了头颅CT、MRI检查。现将其头颅MRI表现、MRI增强扫描以及快速液体衰减反转回复(FLAIR)技术检查结果分析如下，以探讨其对病毒性脑炎的早期诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男8例，女2例，年龄22～66岁，平均40岁。病毒免疫学检测(ELISA双抗夹心法)确诊为单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)2例，巨细胞病毒脑炎(CMVE)1例(产后15天发病)，疑似HSE 1例，疑似柯萨奇病毒性脑炎1例，其余5例不能确定病毒分型。全部病例均符合病毒性脑炎诊断标准。临床表现：昏迷2例，发热9例，头痛5例，癫痫发作6例，精神症状6例，头晕1例，肢体瘫痪4例，失明1例，脑膜刺激征2例。所有病例均在住院2天内作脑脊液(CSF)检查，并在2周后复查1～2次CSF。第1次查CSF，有颅内压增高7例，白细胞增多5例(14～30)×106/L，红细胞增多7例(50～600)×106/L ，蛋白增高6例(0.70～3.0 g/L)。最后一次复查CSF，颅内压增高5例，白细胞增多2例(14～80)×106/L，红细胞增多5例(30～100)×106/L，蛋白质增高1例(1.0 g/L)。呈好转趋势。10例患者经积极治疗后临床症状均明显好转。2例昏迷病人在病程5～6天后神志清醒。6例有精神症状的病人治疗后明显好转，4例遗留轻、中度记忆力减退。6例癫痫患者均在急性期得到控制。4例瘫痪病人中3例在病程两周内肢体肌力迅速恢复至V级，另1例是发病后3月转来我院治疗13天，瘫肢无明显恢复。2例颅神经损害在病程两周内恢复。
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1.2 方法 全部病例均采用PHILIPS GYROSCAN T5-NT型MRI扫描机。常规行T1、T2加权像。T1加权像(T1 WI)采用TR 481～500 ms，TE 13 ms；T2加权像(T2WI)采用TR 3953 ms，TE 100 ms，TSE 15 ms；FLAIR采用TR 5000 ms，TE 110 ms，TSE 18 ms；增强造影剂采用磁显葡胺(Gd-DTPA)，用量9.38 g/人。
2 结 果
本组10例均行头颅CT检查，其中6例未见异常，4例可见病灶7个，此4例头颅MRI发现病灶13个，且病灶范围大而清晰。
头颅MRI检查10例，其中9例在发病后4～12天检查，1例在发病3个月后检查。结果2例未见异常，8例发现病灶；病灶单发者2例，多发者6例；累及单侧3例，双侧5例；病灶位于脑叶6例，丘脑2例，脑干3例，基底节4例，放射冠、胼胝体部和侧脑室旁各1例，第三脑室室管膜区1例。引起侧脑室扩大1例，合并脑膜炎2例。1例中线轻度向病灶对侧移位，1例病灶侧侧脑室前角轻度受压。头颅MRI有阳性发现的8例中，3例病灶信号表现为T1WI低信号，T2WI高信号；4例表现为T1WI稍低信号，T2WI高信号；1例确诊为HSE的病人头颅MRI(图1)表现为T1WI以低信号为主，T2WI以高信号为主，其内可见更高信号为炎症合并出血。第1次头颅MRI扫描最大病灶范围自2.1 cm×0.8 cm～6.0 cm×4.9 cm不等，病灶多呈斑片状或大片状。有7例在第1次MRI 检查后6～30天行第2次头颅MRI检查。所有病例在两次MRI检查之间，病情均有好转。1例两次头颅MRI均未见异常。1例病情完全恢复，但T2WI病灶轻度扩大(2.1 cm×0.8 cm增至2.1 cm×1.8 cm)。1例遗留轻度记忆力减退，双侧丘脑病变完全吸收，其余部位病灶部分吸收。1例HSE遗留中度记忆力减退，其颞叶病灶呈软化趋势。其余3例随病情好转，其病灶部分吸收。
, 百拇医药
图1 单纯疱疹病毒脑炎(HSE) 病灶位于左颞叶，岛叶，海马。
病灶与豆状核外缘有清楚界限，凸面向外，边缘如刀割样，其内可见小片状出血信号。
8例病人行Gd-DTPA增强扫描，1例病灶明显强化，1例病灶轻度不规则小片状强化，伴病变区部分蛛网膜强化，1例病变区脑膜明显强化，其余5例均未强化。5例行FLAIR扫描，与T2WI相比，病灶十分清晰，其信号与周围正常组织对比明显，易于辨认，病灶范围明显增大，边缘整齐(图2)。特别需要指出的是，3例在MRI T2WI上有7个可疑信号，不能确定为是正常组织还是病灶信号，在FLAIR像上能确认上述信号为病灶信号。本组病例FLAIR像上未比MRI T2WI像发现更多病灶。
图2 FLAIR左额、颞叶病灶信号清楚，边缘清晰，病变范围扩大。
, 百拇医药
3 讨 论
本组10例患者均行头颅CT检查，6例未见异常，4例显示不同程度病灶。但病灶数目、病灶范围、病灶分辨率均不如头颅MRI显示清楚。特别是脑干、小脑处病灶。在病毒性脑炎MRI检查较CT具有更高的诊断价值。
病毒性脑炎可累及脑叶、脑干、丘脑、小脑、基底节区、放射冠和胼胝体，以灰质为主，白质可同时受累。本组1例显示双侧脑室、第三脑室室管膜、双侧尾状核、丘脑、中脑、桥脑被盖弥漫性长T1、长T2信号，15天后复查显示相当于第三脑室处见小结节状稍长T1、长T2信号，病变明显强化，第三脑室室管膜亦见强化，其余病灶吸收。病灶累及第三脑室室管膜区尚未见有文献报道。
由于炎症一开始就引起病变部位的生理化学变化，使Na+、K+、Ca2+比例失调(正常时为25∶1∶1)，渗透压升高，局部温度升高，组织pH值降低(酸中毒)。因此既使炎症很轻微，较早期即可在MRI T2WI出现异常信号，且多表现为T1低信号，T2高信号。炎症渗出液以浆液性为主时，T1、T2弛豫时间明显延长。当渗出液内蛋白较多时，T1延长时间缩短，则呈T1WI稍低信号[1]。
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HSE早期诊断及早期抗病毒治疗对预后有决定性意义。本组2例确诊为HSE的MRI均只累及颞叶、岛叶和海马，双侧和单侧损害各1例。其中1例头颅MRI显示T1WI以低信号为主，T2WI以高信号为主，其内可见更高信号，为炎症坏死合并出血。该例CSF中红细胞增多达600×106 /L，与出血性坏死的病理表现一致。近年来国内外CT、MRI研究发现 HSE有一特征性表现，即病灶与豆状核外缘有清楚的界限，凸面向外，边缘如刀割样。考虑与病毒感染不侵犯豆状核有关[2]。本组2例HSE均有此表现(图1)。
增强扫描的理论基础是病变造成血脑屏障的破坏。单侧病变占位效应显著而缺乏增强，通常认为是病毒性脑炎的诊断依据[3]。病毒性脑炎的增强表现变化很大，从不增强到弥漫性增强，其中HSE以线样成脑回样增强最为常见，偶尔也呈类环形增强[4]。本组8例行头颅MRI增强扫描者，5例病灶没有增强，另外3例则分别表现为病灶明显强化，少许轻度不规则小片状强化，部分脑膜轻度强化，与文献报道基本一致。
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FLAIR是MRI检查中的一项新兴技术。国内对其临床应用报道很少。其原理是利用各组织的T1值不同，采用一定的技术产生CSF信号为零的极重度T2加权像。FLAIR抑制了CSF信号，从而可避免CSF产生的部分容积效应及流动性伪影干扰病灶的显示，且病变与周围背景组织的对比度有明显提高，因而比MRI T2 WI显示病灶更清晰。 本组病例中有5例行FLAIR检查，与T2 WI相比，病灶数目没有增加，但在FLAIR像上，病灶显示更清楚，信号与周围正常组织有明显区别，病灶范围明显扩大，对诊断有很大帮助。其中，1例在同一帧T2 WI上有5处病灶，各个病灶信号不一致，有明显的高信号病灶，也有部分病灶显影浅淡模糊，边缘不清，不易确定是病灶还是正常组织，极易漏诊。但这些病灶在FLAIR像上均显示清楚，信号强度基本一致，与周围正常组织形成明显对比，极易辨认。
观察头颅MRI的动态变化，我们发现病毒性脑炎随病情好转，病灶有所吸收，但在短时期内吸收不完全，急性期1～3个月后即可形成软化病灶。文献报道，儿童脑炎急性期后6个月～6.5年复查头颅MRI，13/14的病例仍有异常信号[5]。但也有文献报道，经过无环鸟苷治疗的成人脑炎很少遗留异常信号[6]。病毒性脑炎的头颅MRI改变尚待长期随访研究，以便为临床提供更多资料。
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本研究认为不论在病灶数量、范围和清晰度方面MRI较CT有更高的诊断价值。病毒性脑炎病灶多不增强，FLAIR技术可以更清晰地发现病灶。HSE在MRI显像上有其特征性表现。特别结合FLAIR技术有助于病毒性脑炎的早期诊断。
参 考 文 献
1.高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙.磁共振成像诊断学.人民军医出版社,1993.79～82
2.Enzmann DR, Ranson B, Norman D, et al. Computed tomography of herpes simplex encephalitis.Radiology, 1978,129:419
3.Jinkins JR.MRI of the cranium.Infetctious Diseases,MRI Decisions, 1991,5:18
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4.Ketonen L,Koskiniemi ML.CT apearance of herpes simplex encephalitis.Clin Radiol, 1980,31:161
5.Koelfen W, Freund M, Guckel F,et al. MRI of encephalitis in children :Comparison of CT and MRI in the acute stage with long-term follow-up. Neuroradiology ,1996, 38:73
6.Smith RR. Neuroradiology of intracranial infection.Pediatr Neurosurg, 1992 ,18:9
(收稿1999-09-01 修回1999-12-07), 百拇医药
单位：100050北京首都医科大学附属北京友谊医院神经科
关键词：病毒性脑炎；核磁共振
临床神经病学杂志000211 【摘要】 目的 研究头颅核磁共振(MRI)对病毒性脑炎的早期诊断价值。方法 观察10例病毒性脑炎患者头颅CT、MRI表现，其中8例行增强扫描，5例行快速液体衰减反转回复(FLAIR)检查。 结果 头颅MRI较CT发现更多病灶，其病灶多不增强，FLAIR技术可以更清晰地发现病灶。其中单纯疱疹病毒性脑炎的MRI更有其特征性表现。结论 头颅MRI有助于病毒性脑炎的早期诊断。
Manifestation of cranial MRI in virus encephalitis
Guo Yanjun,Xu Zhongbao
, 百拇医药
Department of Neurology,Beijing Friendship Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100050
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis value of cranial MRI in the early stage of virus encephalitis.Methods CT and MRI manifestations in 10 adult patients with virus encephalitis were investigated,8 of them with postcontrast and five of 8 with FLAIR examination.Results More focuses were seen on MRI than on CT. They were seldom made postcontrast. Focus were found clearer with FLAIR technique.MRI of herpes simplex encephalitis in them had its characteristic manifestation.Conclusion Cranial MRI contributed to early stage diagnosis of virus encephalitis.
, 百拇医药
【Key words】 Virus encephalitis Magnetic resonance imaging
1997年1月至1999年4月间我院收治15例病毒性脑炎患者，其中10例进行了头颅CT、MRI检查。现将其头颅MRI表现、MRI增强扫描以及快速液体衰减反转回复(FLAIR)技术检查结果分析如下，以探讨其对病毒性脑炎的早期诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组男8例，女2例，年龄22～66岁，平均40岁。病毒免疫学检测(ELISA双抗夹心法)确诊为单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)2例，巨细胞病毒脑炎(CMVE)1例(产后15天发病)，疑似HSE 1例，疑似柯萨奇病毒性脑炎1例，其余5例不能确定病毒分型。全部病例均符合病毒性脑炎诊断标准。临床表现：昏迷2例，发热9例，头痛5例，癫痫发作6例，精神症状6例，头晕1例，肢体瘫痪4例，失明1例，脑膜刺激征2例。所有病例均在住院2天内作脑脊液(CSF)检查，并在2周后复查1～2次CSF。第1次查CSF，有颅内压增高7例，白细胞增多5例(14～30)×106/L，红细胞增多7例(50～600)×106/L ，蛋白增高6例(0.70～3.0 g/L)。最后一次复查CSF，颅内压增高5例，白细胞增多2例(14～80)×106/L，红细胞增多5例(30～100)×106/L，蛋白质增高1例(1.0 g/L)。呈好转趋势。10例患者经积极治疗后临床症状均明显好转。2例昏迷病人在病程5～6天后神志清醒。6例有精神症状的病人治疗后明显好转，4例遗留轻、中度记忆力减退。6例癫痫患者均在急性期得到控制。4例瘫痪病人中3例在病程两周内肢体肌力迅速恢复至V级，另1例是发病后3月转来我院治疗13天，瘫肢无明显恢复。2例颅神经损害在病程两周内恢复。
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1.2 方法 全部病例均采用PHILIPS GYROSCAN T5-NT型MRI扫描机。常规行T1、T2加权像。T1加权像(T1 WI)采用TR 481～500 ms，TE 13 ms；T2加权像(T2WI)采用TR 3953 ms，TE 100 ms，TSE 15 ms；FLAIR采用TR 5000 ms，TE 110 ms，TSE 18 ms；增强造影剂采用磁显葡胺(Gd-DTPA)，用量9.38 g/人。
2 结 果
本组10例均行头颅CT检查，其中6例未见异常，4例可见病灶7个，此4例头颅MRI发现病灶13个，且病灶范围大而清晰。
头颅MRI检查10例，其中9例在发病后4～12天检查，1例在发病3个月后检查。结果2例未见异常，8例发现病灶；病灶单发者2例，多发者6例；累及单侧3例，双侧5例；病灶位于脑叶6例，丘脑2例，脑干3例，基底节4例，放射冠、胼胝体部和侧脑室旁各1例，第三脑室室管膜区1例。引起侧脑室扩大1例，合并脑膜炎2例。1例中线轻度向病灶对侧移位，1例病灶侧侧脑室前角轻度受压。头颅MRI有阳性发现的8例中，3例病灶信号表现为T1WI低信号，T2WI高信号；4例表现为T1WI稍低信号，T2WI高信号；1例确诊为HSE的病人头颅MRI(图1)表现为T1WI以低信号为主，T2WI以高信号为主，其内可见更高信号为炎症合并出血。第1次头颅MRI扫描最大病灶范围自2.1 cm×0.8 cm～6.0 cm×4.9 cm不等，病灶多呈斑片状或大片状。有7例在第1次MRI 检查后6～30天行第2次头颅MRI检查。所有病例在两次MRI检查之间，病情均有好转。1例两次头颅MRI均未见异常。1例病情完全恢复，但T2WI病灶轻度扩大(2.1 cm×0.8 cm增至2.1 cm×1.8 cm)。1例遗留轻度记忆力减退，双侧丘脑病变完全吸收，其余部位病灶部分吸收。1例HSE遗留中度记忆力减退，其颞叶病灶呈软化趋势。其余3例随病情好转，其病灶部分吸收。
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图1 单纯疱疹病毒脑炎(HSE) 病灶位于左颞叶，岛叶，海马。
病灶与豆状核外缘有清楚界限，凸面向外，边缘如刀割样，其内可见小片状出血信号。
8例病人行Gd-DTPA增强扫描，1例病灶明显强化，1例病灶轻度不规则小片状强化，伴病变区部分蛛网膜强化，1例病变区脑膜明显强化，其余5例均未强化。5例行FLAIR扫描，与T2WI相比，病灶十分清晰，其信号与周围正常组织对比明显，易于辨认，病灶范围明显增大，边缘整齐(图2)。特别需要指出的是，3例在MRI T2WI上有7个可疑信号，不能确定为是正常组织还是病灶信号，在FLAIR像上能确认上述信号为病灶信号。本组病例FLAIR像上未比MRI T2WI像发现更多病灶。
图2 FLAIR左额、颞叶病灶信号清楚，边缘清晰，病变范围扩大。
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3 讨 论
本组10例患者均行头颅CT检查，6例未见异常，4例显示不同程度病灶。但病灶数目、病灶范围、病灶分辨率均不如头颅MRI显示清楚。特别是脑干、小脑处病灶。在病毒性脑炎MRI检查较CT具有更高的诊断价值。
病毒性脑炎可累及脑叶、脑干、丘脑、小脑、基底节区、放射冠和胼胝体，以灰质为主，白质可同时受累。本组1例显示双侧脑室、第三脑室室管膜、双侧尾状核、丘脑、中脑、桥脑被盖弥漫性长T1、长T2信号，15天后复查显示相当于第三脑室处见小结节状稍长T1、长T2信号，病变明显强化，第三脑室室管膜亦见强化，其余病灶吸收。病灶累及第三脑室室管膜区尚未见有文献报道。
由于炎症一开始就引起病变部位的生理化学变化，使Na+、K+、Ca2+比例失调(正常时为25∶1∶1)，渗透压升高，局部温度升高，组织pH值降低(酸中毒)。因此既使炎症很轻微，较早期即可在MRI T2WI出现异常信号，且多表现为T1低信号，T2高信号。炎症渗出液以浆液性为主时，T1、T2弛豫时间明显延长。当渗出液内蛋白较多时，T1延长时间缩短，则呈T1WI稍低信号[1]。
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HSE早期诊断及早期抗病毒治疗对预后有决定性意义。本组2例确诊为HSE的MRI均只累及颞叶、岛叶和海马，双侧和单侧损害各1例。其中1例头颅MRI显示T1WI以低信号为主，T2WI以高信号为主，其内可见更高信号，为炎症坏死合并出血。该例CSF中红细胞增多达600×106 /L，与出血性坏死的病理表现一致。近年来国内外CT、MRI研究发现 HSE有一特征性表现，即病灶与豆状核外缘有清楚的界限，凸面向外，边缘如刀割样。考虑与病毒感染不侵犯豆状核有关[2]。本组2例HSE均有此表现(图1)。
增强扫描的理论基础是病变造成血脑屏障的破坏。单侧病变占位效应显著而缺乏增强，通常认为是病毒性脑炎的诊断依据[3]。病毒性脑炎的增强表现变化很大，从不增强到弥漫性增强，其中HSE以线样成脑回样增强最为常见，偶尔也呈类环形增强[4]。本组8例行头颅MRI增强扫描者，5例病灶没有增强，另外3例则分别表现为病灶明显强化，少许轻度不规则小片状强化，部分脑膜轻度强化，与文献报道基本一致。
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FLAIR是MRI检查中的一项新兴技术。国内对其临床应用报道很少。其原理是利用各组织的T1值不同，采用一定的技术产生CSF信号为零的极重度T2加权像。FLAIR抑制了CSF信号，从而可避免CSF产生的部分容积效应及流动性伪影干扰病灶的显示，且病变与周围背景组织的对比度有明显提高，因而比MRI T2 WI显示病灶更清晰。 本组病例中有5例行FLAIR检查，与T2 WI相比，病灶数目没有增加，但在FLAIR像上，病灶显示更清楚，信号与周围正常组织有明显区别，病灶范围明显扩大，对诊断有很大帮助。其中，1例在同一帧T2 WI上有5处病灶，各个病灶信号不一致，有明显的高信号病灶，也有部分病灶显影浅淡模糊，边缘不清，不易确定是病灶还是正常组织，极易漏诊。但这些病灶在FLAIR像上均显示清楚，信号强度基本一致，与周围正常组织形成明显对比，极易辨认。
观察头颅MRI的动态变化，我们发现病毒性脑炎随病情好转，病灶有所吸收，但在短时期内吸收不完全，急性期1～3个月后即可形成软化病灶。文献报道，儿童脑炎急性期后6个月～6.5年复查头颅MRI，13/14的病例仍有异常信号[5]。但也有文献报道，经过无环鸟苷治疗的成人脑炎很少遗留异常信号[6]。病毒性脑炎的头颅MRI改变尚待长期随访研究，以便为临床提供更多资料。
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本研究认为不论在病灶数量、范围和清晰度方面MRI较CT有更高的诊断价值。病毒性脑炎病灶多不增强，FLAIR技术可以更清晰地发现病灶。HSE在MRI显像上有其特征性表现。特别结合FLAIR技术有助于病毒性脑炎的早期诊断。
参 考 文 献
1.高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙.磁共振成像诊断学.人民军医出版社,1993.79～82
2.Enzmann DR, Ranson B, Norman D, et al. Computed tomography of herpes simplex encephalitis.Radiology, 1978,129:419
3.Jinkins JR.MRI of the cranium.Infetctious Diseases,MRI Decisions, 1991,5:18
, http://www.100md.com
4.Ketonen L,Koskiniemi ML.CT apearance of herpes simplex encephalitis.Clin Radiol, 1980,31:161
5.Koelfen W, Freund M, Guckel F,et al. MRI of encephalitis in children :Comparison of CT and MRI in the acute stage with long-term follow-up. Neuroradiology ,1996, 38:73
6.Smith RR. Neuroradiology of intracranial infection.Pediatr Neurosurg, 1992 ,18:9
(收稿1999-09-01 修回1999-12-07), 百拇医药