以眩晕为主要表现的蛛网膜下腔出血(附3例报告)
作者：张庆和 王军
单位：164100黑龙江省五大连池市第一人民医院
关键词：
临床神经病学杂志000228 近年来我们遇到3例发病时以眩晕为突出表现而无头痛，脑膜刺激征出现较迟的蛛网膜下腔出血(SAH)患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 例1 女，51岁，农民。1997年3月14日因与其丈夫争吵时突然感觉头晕、视物转动、站立不稳、恶心及呕吐6次，无头痛，4小时后因症状不好转而入院治疗。既往有高血压病史8年，无类似发作史。查体：T 36.5 ℃，P 68 次/分，BP 22.6/13.3 kPa，神志清楚。双侧眼底Ⅱ度动脉硬化。颈软，心肺正常。四肢肌力、肌张力正常。双侧 Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。血、尿常规正常。ECG大致正常。初诊：眩晕待查。给予对症治疗，症状不缓解。入院6小时后眩晕加重，呕吐数次，述说颈后酸痛不适。再查体发现颈项强直，双侧Kernig征、Brudzinski征阳性。经颅脑CT扫描提示SAH。腰椎穿刺为均匀一致血性脑脊液，脑脊液压力2.16 kPa。确诊SAH。经脱水、止血、防治继发性脑血管痉挛、适当降血压、镇静等治疗，2天后恶心呕吐消失，3天后眩晕消失，继续治疗4周痊愈出院。
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1.2 例2 男，64岁，农民。1998年5月11日在田间进行水稻插秧时突然感觉头晕，眼前景物晃动，行走站立不稳，无头痛。自以为弯腰低头劳动时间过长所致，被他人送至家中休息。1小时后出现恶心，呕吐3次，8小时后因眩晕加重而入院。既往有高血压病史6年，无类似发作史。查体：T 36.5 ℃，P 64 次/分，BP 23.9/14.6 kPa，神志清楚。烦躁不安。双侧眼底Ⅱ度动脉硬化，无眼颤。粗测听力正常。颈软，心肺正常。四肢肌力、肌张力正常。双侧Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。诊断：眩晕待查。入院后按眩晕症治疗症状不缓解，患者卧床不敢翻身和转头，12小时后眩晕明显加重，呕吐数次，并出现颈后和背部酸痛感。查体发现颈项强直，双侧Kernig征、Brudzinski征阳性。双侧眼底玻璃体膜下有小片状出血。立即行颅脑CT扫描提示SAH。腰椎穿刺：脑脊液压力2.35 kPa，为均匀一致血性脑脊液。确诊SAH。经脱水、降压、止血、镇静、防治继发性脑血管痉挛等治疗，上述症状相继消失，继续治疗月余痊愈出院。
1.3 例3 男，56岁，干部。于1998年12月5日17时下班骑车回家途中突感眩晕，眼前景物晃动，恶心，耳鸣，而推车步行，走路欠稳。回家后经休息症状不好转。闭目时眩晕减轻，睁眼或头部转动时加重，无头痛，先后呕吐10余次。口服安眠药入睡。次日晨起后症状仍无好转，于上午8时入院。既往有高血压病史10余年，无眩晕史。查体：T 37 ℃，P 76 次/分，BP 22.6/13.3 kPa，神志清楚，焦虑。双侧眼球静止时可见水平震颤，双侧眼底Ⅱ度动脉硬化表现。双耳听力略减弱。可疑颈强，心肺无异常。跟膝胫及指鼻试验阳性。双侧 Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。血、尿常规正常。ECG大致正常。初诊：美尼尔综合征。按该病治疗，症状不缓解。入院6小时后患者述说颈后酸痛不适。查体：颈强，两侧Kernig征、Brudzinski征阳性。颅脑CT扫描提示SAH。腰椎穿刺为均匀一致血性脑脊液，脑脊液压力2.23 kPa。确诊SAH。经脱水、降血压、止血、防治继发性脑血管痉挛、镇静等治疗，1周后上述症状相继消失，住院5周痊愈出院。
, 百拇医药
2 讨论 大多数SAH患者均以显著头痛为早期突出的症状，多在用力或情绪激动时突然出现劈裂样头部剧痛。其发生机理与颅内压增高，红细胞及分解产物胆红素对颅内痛觉敏感组织的刺激，以及出血后产生的缓激肽、组胺、乳酸、5-羟色胺等刺激脑膜并导致脑血管痉挛等多种因素有关。据报道某些老年SAH患者头痛常很轻微或无头痛，如不进行必要的临床检查很难确诊。其原因可能是个体痛阈较高，或与发病后出血量少，出血速度慢等因素有关。
本组患者年龄均偏高(51～64岁)，起病时以眩晕和平衡功能失调为主要表现，同时伴恶心呕吐，其中例3有眼球水平震颤。数天后症状均渐缓解至消失，提示出血后引起了前庭系统功能可逆性损伤。其机理可能是出血后血液积聚于外侧裂、小脑延髓池及小脑桥脑角内，直接压迫和刺激有关的前庭神经、脑干前庭核及颞顶叶前庭皮层代表区等；脑脊液中的红细胞、血小板的分解产物引起脑血管痉挛，导致前庭结构缺血；或突发的颅内压增高，也可能是产生眩晕的机理。以眩晕为早期主要临床表现的SAH在临床上较少见，加之本组患者无头痛，脑膜刺激征出现较迟，给早期诊断造成困难。
本组患者均有高血压和动脉硬化病史，发病时情绪激动或用力，可能为血压突然升高引起硬化的脑表面或脑底动脉破裂出血。故遇有高血压或/和动脉硬化的患者在用力或情绪激动时突然出现眩晕，恶心呕吐，平衡功能失调等症状时，应警惕本病的可能。
本组中例3有可疑颈强但因无头痛而未被重视。本组病人在病程中均先后出现颈后酸痛等不适感。此时查体均出现脑膜刺激征阳性，提示脑血管意外的可能。经颅脑CT扫描及腰椎穿刺检查而确诊。故对此类非典型的SAH患者出现颈后酸痛等不适感应予充分注意，及时进行颅脑CT扫描，必要时作腰椎穿刺以确诊。
(收稿2000-01-27), 百拇医药
单位：164100黑龙江省五大连池市第一人民医院
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临床神经病学杂志000228 近年来我们遇到3例发病时以眩晕为突出表现而无头痛，脑膜刺激征出现较迟的蛛网膜下腔出血(SAH)患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 例1 女，51岁，农民。1997年3月14日因与其丈夫争吵时突然感觉头晕、视物转动、站立不稳、恶心及呕吐6次，无头痛，4小时后因症状不好转而入院治疗。既往有高血压病史8年，无类似发作史。查体：T 36.5 ℃，P 68 次/分，BP 22.6/13.3 kPa，神志清楚。双侧眼底Ⅱ度动脉硬化。颈软，心肺正常。四肢肌力、肌张力正常。双侧 Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。血、尿常规正常。ECG大致正常。初诊：眩晕待查。给予对症治疗，症状不缓解。入院6小时后眩晕加重，呕吐数次，述说颈后酸痛不适。再查体发现颈项强直，双侧Kernig征、Brudzinski征阳性。经颅脑CT扫描提示SAH。腰椎穿刺为均匀一致血性脑脊液，脑脊液压力2.16 kPa。确诊SAH。经脱水、止血、防治继发性脑血管痉挛、适当降血压、镇静等治疗，2天后恶心呕吐消失，3天后眩晕消失，继续治疗4周痊愈出院。
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1.2 例2 男，64岁，农民。1998年5月11日在田间进行水稻插秧时突然感觉头晕，眼前景物晃动，行走站立不稳，无头痛。自以为弯腰低头劳动时间过长所致，被他人送至家中休息。1小时后出现恶心，呕吐3次，8小时后因眩晕加重而入院。既往有高血压病史6年，无类似发作史。查体：T 36.5 ℃，P 64 次/分，BP 23.9/14.6 kPa，神志清楚。烦躁不安。双侧眼底Ⅱ度动脉硬化，无眼颤。粗测听力正常。颈软，心肺正常。四肢肌力、肌张力正常。双侧Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。诊断：眩晕待查。入院后按眩晕症治疗症状不缓解，患者卧床不敢翻身和转头，12小时后眩晕明显加重，呕吐数次，并出现颈后和背部酸痛感。查体发现颈项强直，双侧Kernig征、Brudzinski征阳性。双侧眼底玻璃体膜下有小片状出血。立即行颅脑CT扫描提示SAH。腰椎穿刺：脑脊液压力2.35 kPa，为均匀一致血性脑脊液。确诊SAH。经脱水、降压、止血、镇静、防治继发性脑血管痉挛等治疗，上述症状相继消失，继续治疗月余痊愈出院。
1.3 例3 男，56岁，干部。于1998年12月5日17时下班骑车回家途中突感眩晕，眼前景物晃动，恶心，耳鸣，而推车步行，走路欠稳。回家后经休息症状不好转。闭目时眩晕减轻，睁眼或头部转动时加重，无头痛，先后呕吐10余次。口服安眠药入睡。次日晨起后症状仍无好转，于上午8时入院。既往有高血压病史10余年，无眩晕史。查体：T 37 ℃，P 76 次/分，BP 22.6/13.3 kPa，神志清楚，焦虑。双侧眼球静止时可见水平震颤，双侧眼底Ⅱ度动脉硬化表现。双耳听力略减弱。可疑颈强，心肺无异常。跟膝胫及指鼻试验阳性。双侧 Kernig征、Brudzinski征、巴氏征均阴性。血、尿常规正常。ECG大致正常。初诊：美尼尔综合征。按该病治疗，症状不缓解。入院6小时后患者述说颈后酸痛不适。查体：颈强，两侧Kernig征、Brudzinski征阳性。颅脑CT扫描提示SAH。腰椎穿刺为均匀一致血性脑脊液，脑脊液压力2.23 kPa。确诊SAH。经脱水、降血压、止血、防治继发性脑血管痉挛、镇静等治疗，1周后上述症状相继消失，住院5周痊愈出院。
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2 讨论 大多数SAH患者均以显著头痛为早期突出的症状，多在用力或情绪激动时突然出现劈裂样头部剧痛。其发生机理与颅内压增高，红细胞及分解产物胆红素对颅内痛觉敏感组织的刺激，以及出血后产生的缓激肽、组胺、乳酸、5-羟色胺等刺激脑膜并导致脑血管痉挛等多种因素有关。据报道某些老年SAH患者头痛常很轻微或无头痛，如不进行必要的临床检查很难确诊。其原因可能是个体痛阈较高，或与发病后出血量少，出血速度慢等因素有关。
本组患者年龄均偏高(51～64岁)，起病时以眩晕和平衡功能失调为主要表现，同时伴恶心呕吐，其中例3有眼球水平震颤。数天后症状均渐缓解至消失，提示出血后引起了前庭系统功能可逆性损伤。其机理可能是出血后血液积聚于外侧裂、小脑延髓池及小脑桥脑角内，直接压迫和刺激有关的前庭神经、脑干前庭核及颞顶叶前庭皮层代表区等；脑脊液中的红细胞、血小板的分解产物引起脑血管痉挛，导致前庭结构缺血；或突发的颅内压增高，也可能是产生眩晕的机理。以眩晕为早期主要临床表现的SAH在临床上较少见，加之本组患者无头痛，脑膜刺激征出现较迟，给早期诊断造成困难。
本组患者均有高血压和动脉硬化病史，发病时情绪激动或用力，可能为血压突然升高引起硬化的脑表面或脑底动脉破裂出血。故遇有高血压或/和动脉硬化的患者在用力或情绪激动时突然出现眩晕，恶心呕吐，平衡功能失调等症状时，应警惕本病的可能。
本组中例3有可疑颈强但因无头痛而未被重视。本组病人在病程中均先后出现颈后酸痛等不适感。此时查体均出现脑膜刺激征阳性，提示脑血管意外的可能。经颅脑CT扫描及腰椎穿刺检查而确诊。故对此类非典型的SAH患者出现颈后酸痛等不适感应予充分注意，及时进行颅脑CT扫描，必要时作腰椎穿刺以确诊。
(收稿2000-01-27), 百拇医药