腹腔镜胆囊切除术与意外胆囊癌
作者：郭绍红
单位：山东省威海市胆石病治疗中心，山东 威海 264200
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊癌
肝胆胰外科杂志000336 [中图分类号] R735.8；R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1007-1954(2000)03-0166-03
在腹腔镜胆囊切除术(LC)术后会发现“意外胆囊癌(UGC)”，UGC在术后早期会出现切口肿瘤转移且预后不良。为了解腹腔镜手术与UCG的关系，我们检索了1966年1月至2000年4月Medline的文献，对此进行了综述。
1 发生率
共检出有关文献86篇，LC术后UGC的发生率在0.15%～2.85%之间，发生率的差异可能与胆囊标本的检查方法、样本的大小以及国家和地区的不同有关(表1)。
, 百拇医药
表1 腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的发生率 作者
国家
年代
LC数
LC-UGC发生率
Mori
日本
1997
456
2.85%1
Hohaus
德国
, 百拇医药
1997
1200
0.58%
Yamaguchi
日本
1996
2616
0.23%2
Bonatsos
希腊
1995
1788
0.22%
, 百拇医药
Wibbenmeyer
美国
1995
928
0.97%
Contini
意大利
1999
602
0.66%3
Z'graggen
瑞士
, 百拇医药 1998
10925
0.34%4
Hohaus
德国
1998
1700
0.53%
Suzuki
日本
1998
3566
0.84%5
, 百拇医药
Cavina
意大利
1998
1500
0.33%
注：1 整个胆囊做完全的切片组织学检查；2 日本8所附属医院4年的LC；3 剖腹手术UGC为2/714例(0.28%)；4 瑞士全国腹腔镜与胸腔镜协会；5 日本19个研究所。
胆囊癌的发生率占所有胆囊切除标本的0.3%～1.5%, 传统剖腹胆囊切除术的意外胆囊癌的发生率为0.3%左右。 1998年Donohue对美国国家癌症数据库的胆囊癌资料进行了两个时期的对比研究， 1989～1990年共2574例胆囊癌，1994～1995年共2914例胆囊癌，研究表明LC开展以来在胆囊癌的诊断、治疗和病人的生存方面都无实质性的改变[1]。
, 百拇医药
2 发生意外胆囊癌的危险因素
Liu等报告60岁以上以急性胆囊炎住院的80例病人,发现胆囊癌7例(8.75%), 说明老年人中胆囊癌的患病率显著高于总体人群[2] 。Wysocki等报告，2017例LC中发现UGC 6例(0.29%),其中正常胆囊壁1831例发现UGC 4例(0.22%)；胆囊壁增厚186例发现UGC 2例(1.0%)；因炎症严重和胆囊壁增厚而中转剖腹109例发现UGC 2例(1.8%)；认为如果术前无胆囊炎症状但胆囊壁增厚明显时，应高度怀疑胆囊癌[3]。Contini等认为年龄大于70岁、钙化胆囊、结石病史长、胆囊壁增厚是显著的危险因素[4]。
3 LC术后UGC的切口转移与预后
文献中大部分的UGC术后切口转移是个案报告，病人绝大多数都是60岁以上的女性，pT3期的UGC切口转移较多。切口转移出现在LC术后3周～13个月，以术后2～3个月多见。病人绝大多数都伴有腹膜转移和其它部位的远处转移，一般均在LC术后12～35个月内死亡[4]。
, 百拇医药
Z'graggen 分析了37例UGC，切口肿瘤转移率14%(5/37)。切口肿瘤转移率与肿瘤的分期无关(T1/T2与T3/T4的切口肿瘤转移率相似)。切口转移在术后6至16个月发现(平均10个月)。LC术中胆囊穿孔的UGC切口转移率较高(40%)，没有穿孔的切口转移率为9%[4]。没有切口转移并不意味预后就一定要好，Wysocki见到的6例UGC(T1 b期两例，T3期4例)，术后均无Trocar转移，但T3期的4例在术后18～68天再手术时均发现腹膜转移[3]。
4 LC是否促进UGC的切口转移
Ricardo等分析了Anderson 癌症中心, 1991～1996期间96例胆囊癌, 随访到79例, 比较LC、LC中转和OC手术后腹壁转移和预后.统计发现三者之间差异无显著性，总的5年生存率为10%。认为胆囊癌是恶性侵袭性的，长期生存率低，腹壁转移率并不因腹腔镜手术而增加，腹壁转移只是进一步证明了这种肿瘤的侵袭特点[3]。但是LC术后UGC最早出现切口转移的时间是21天，这种情况在OC术后发现UGC的病人中似乎并无报告。
, 百拇医药
LC术中遗漏其他部位的恶性肿瘤或腹腔镜行其他腹腔脏器恶性肿瘤手术时，术后也会出现切口肿瘤转移。1998年Schaeff等综述腹腔镜和胸腔镜各种手术术后所有切口转移的病例，90篇文献报告了196例切口转移。其中腹腔镜手术消化道肿瘤转移108例，胸腔镜手术后23例，妇产科29例，泌尿科腹腔镜4例。早期和高分化肿瘤在腹腔镜术后也会出现切口肿瘤种植转移。80例组织学检查证实切口的复发在腹腔镜意外胆囊癌术后发生频繁(59例)。分析后认为：肿瘤细胞向Trocar切口和器械移动肯定与腹腔镜手术操作有关[6]。
5 LC促进UGC的切口转移的机理
5.1 胆囊外壁被肿瘤细胞污染在取出时将肿瘤细胞种植在Trocar切口 切口的转移需要在切口处有活的癌细胞，这很可能发生在将肿瘤组织从狭小的切口中取出的过程中[8]。这是最重要的也是比较合理的原因， 因为LC术中胆囊穿孔的UGC切口转移率较高(约40%)[4]，而且转移多出现在取出标本的Trocar 切口。Krahenbuhl等将肝细胞癌株植入鼠的左肝叶，切除并取出肿瘤的Trocar 切口的切口转移率要高于其它Trocar 切口[7]。另外，LC术中胆汁或(和)胆石漏入腹腔的机率可达32%～40%，这就使得肿瘤细胞在腹腔扩散和向切口转移的可能性超过了OC。但这些原因并不能解释UGC向5mm切口、非取出标本切口的转移[8,9]、胆囊没有穿孔时的切口转移[4]以及尽管取出标本前使用了标本袋但仍发生了切口转移[10]的原因。
, 百拇医药
5.2 胆囊微穿孔造成肿瘤细胞污染胆囊表面和腹腔 一项研究发现，在没有胆囊穿孔与胆管造影时，Trocar切口处的滤器中找到气雾化的粘膜细胞，发生率为6.7%。这提示LC手术时抓钳钳夹胆囊壁会造成胆囊壁的微小穿孔，进而引起肿瘤细胞向胆囊外壁的移动。Doudle等对此进行了前瞻性研究，发现LC操作结束时6/15例器械上发现腺细胞，2/15 Trocar口滤器中发现腺细胞，2/15切口处发现腺细胞 [11]。Texler等对23例良性胆囊疾病LC病人进行了研究，手术分离胆囊前用最大力量钳夹胆囊底部4次，手术结束时用生理盐水冲洗胆囊底部抓钳，检查冲洗液中的粘膜细胞。结果手术结束时22%的器械表面有粘膜细胞。认为钳夹胆囊可产生高达1500kPa的压力，这足以造成亚临床的穿孔[12]。
5.3 CO2气腹造成围手术期机体免疫功能低下 体外CO2气体对淋巴细胞有毒性作用。Evrard等对16例LC病人气腹前后血标本和腹水取样，进行淋巴细胞分类测定、细胞因子测定和淋巴细胞活性测定。发现术后第一天，淋巴细胞计数，T3和T4淋巴细胞计数显著下降，术后第二天迅速恢复到术前水平。手术后两天内，白细胞介素β、 6, 肿瘤坏死因子α都下降。免疫受抑制有利于恶性肿瘤细胞在创口的种植[13]。Watsond等研究发现CO2气腹能造成酸中毒、免疫抑制并使腹膜释放炎性介质，这些都有利于肿瘤的生长[14]。
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5.4 CO2气腹的气化和“烟囱”效应 Cavina等将放射性同位素标记的红细胞(RBC)注射到胆囊床，而后行LC。胆石病人30名，分为3组，A组(CO2气腹，使用标本袋取出胆囊)；B组(CO2气腹，不用标本袋)；C组(免气腹，使用标本袋取出胆囊)。术后2小时测定脐部Trocar切口、其他Trocar切口以及腹腔内的示踪RBC。结果发现气腹病人几乎所有的Trocar切口均可测到示踪RBC，免气腹病人的各Trocar切口则很少测到，而且A、B两组脐部的放射性强度显著高于C组；是否用标本袋取出胆囊并不影响结果，而且气腹组病人腹腔内示踪RBC的扩散广泛，而免气腹病人没有见到腹腔内的扩散。结论认为CO2气体能将RBC气化，漏气和再充气造成的气体扰动会将气悬浮的癌细胞送到切口处，因此气腹在腹腔镜手术后切口肿瘤转移中起着重要的作用[15]。
Tseng等用鼠做实验发现，漏气的Trocar穿刺口的肿瘤的总量为478mg, 无漏气的Trocar穿刺口的肿瘤的总量为153mg[16]。气体从Trocar或Trocar周围漏出会导致肿瘤在切口处的积聚(“烟囱效应”)，致使漏气切口出现肿瘤转移性生长。Whelan 等在高流量的CO2气腹环境中没有发现被肿瘤细胞污染的气雾，但是发现在快速放气的剧烈气体扰动时，悬浮在液体中的肿瘤细胞能被送到Trocar切口的部位[17]。
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5.5 CO2气体有利与肿瘤的生长 Jacobi 等动物实验发现氦气气腹下肿瘤生长要比CO2气腹慢[18]。Bouvy等发现免气腹时植入的肿瘤细胞生长要慢于CO2气腹。Bouvy[16] 等实验发现免气腹可以减少切口的转移。
5.6 局部损伤促进肿瘤生长 外科创伤的部位有丰富的生长因子又是肿瘤种植生长的良好介质，肿瘤细胞被包裹在新鲜创口的凝血块中，为肿瘤细胞提供营养并阻止宿主防御机能的发挥，所以创伤能促进肿瘤的生长。Tseng等用鼠做实验发现，Trocar穿刺前在局部用钳子压榨组织，结果有组织创伤的Trocar穿刺口的肿瘤的总量为316mg, 无组织创伤的Trocar穿刺口的肿瘤的总量为22mg[16]。
5.7 被肿瘤细胞污染的手术器械移动时将肿瘤细胞带到Trocar切口 Trocar切口部位的肿瘤转移也可因被肿瘤细胞污染的器械与Trocar接触而发生。肿瘤细胞能粘附在器械上，在取出器械和Trocar时造成切口的种植转移。Hewett等证实了这一点,他们在器械的冲洗液与Trocar切口处发现了肿瘤细胞[18]。
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6 预防LC-UGC切口转移的方法
①用标本袋取出胆囊标本。② 免气腹状态下行腹腔镜胆囊切除术。③ 适当扩大Trocar切口，减少压榨性创伤。 ④手术结束时将穿刺口的腹膜缝合，修复局部创伤。Aoki等对腹膜损伤在肿瘤转移中的作用进行了研究，认为修复穿刺口部位腹膜损伤能减少创口意外胆囊癌种植转移的发生率。⑤冲洗切口,保护切口。对高危或可疑病人，LC术中应注意保护切口，手术结束时用生理盐水冲洗切口。如果术中发现胆囊癌，应对取出胆囊的切口采用放射或局部切除的方法处理。⑥减少Trocar切口的漏气。在Trocar切口的周围做荷包缝合或使用气囊Trocar。⑦使用氦气建立气腹。⑧对可疑或高危病人做术中快速病理和术中超声检查。⑨局部应用细胞毒性药物或抗粘连药物。使用低压力的抓钳。
7 意外胆囊癌的治疗
LC术中发现胆囊癌的情况非常少，de Aretxabala 小组对这种癌症非常有经验，但术中也只发现了两例。15%～30%的胆囊癌没有术前和术中的肿瘤表现，只是在术后的病理发现，理论上这部分病人应有好的预后,但是实际的结果并不理想。目前争论的焦点是术后发现意外胆囊癌时要不要行剖腹根治性手术。
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外科治疗胆囊癌的有效率不到10%，临床症状不显著的胆囊癌术后的结局也不一样，很多病人死于复发。如果胆囊癌局限于粘膜和肌层，那么一般认为胆囊切除术是唯一的治疗，因为早期再手术根治性切除并不能增加实际的益处，还有可能增加并发症。如果肿瘤侵犯了胆囊全层和胆囊床，那么建议行二次手术根治切除，特别是年青患者或肿瘤局限于胆囊壁并与肝脏靠近的病人。当癌肿侵及浆膜下层时，根治性手术包括切除肝脏的胆囊床，有时甚至切除部分胆管和行肝十二指肠淋巴结清扫，其疗效优于单纯胆囊切除术[26]。当肿瘤侵及浆膜层或肝脏时，可行扩大根治切除，如：切除临近器官，但只有极少数能延长病人的寿命。
1991年Gagner和 Rossi报告了美国根治性切除胆囊癌的结果。回顾性研究没有发现根治性手术比简单的胆囊切除术有更多的价值[19]。Cubertafond等对欧洲75个研究中心的胆囊癌进行了研究，发现只有Tis期胆囊癌行胆囊切除术才能治愈。对T3，T4期胆囊癌，根治性切除没有优越性[20]。但日本的一项研究发现，pT1胆囊癌的5年生存率为100%， pT2为40%， pT3为0%；pT2行扩大根治术，5年生存率可提高到90%， 对pT3 pT4也有一些增加。这项研究建议对pT2甚至更晚期的胆囊癌也要行扩大的根治手术。但要考虑病人的年龄、手术风险和期望寿命。
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对局限于胆囊粘膜的胆囊癌，术中胆囊壁完整无溢胆，这时LC已足够。如果胆囊分破或为侵袭性肿瘤，应剖腹手术。对于原位癌，如果术中分破胆囊，也会造成癌症种植。胆囊壁增厚或有粘连，特别是老年人时，应中转剖腹手术[21]。
在LC的实际工作中，发现意外胆囊癌后能行根治术的并不多见。Yamaguchi等对日本八家医院进行了多中心回顾性研究，共发现UGC病人24例，仅6/24例进行了根治切除，19%的T2和T3期胆囊癌发现有切口转移[22]。目前对如何治疗意外胆囊癌尚无一致的意见，最重要的是基于高危因素的预防。有人甚至认为，对无症状胆囊结石，只要手术的危险性小与胆囊癌，就要行胆囊切除术[4]。
总之，腹腔镜手术后发现意外胆囊癌或出现切口种植转移虽然并不常见，但其原因复杂预后不好。这是腹腔镜手术治疗胆囊疾病的一个严重的缺陷。术后早期出现Trocar切口转移的现象几乎出现在所有其他种类的腹腔镜肿瘤手术或检查，解决好这一问题将有助与腹腔镜技术在肿瘤外科中的应用。
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作者简介：郭绍红(1960-), 男, 山西长治人, 威海市胆石病治疗中心主任, 副主任医师，博士, 主要从事肝胆外科和微创外科临床和科研工作。
参考文献
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收稿日期：2000-05-24, 百拇医药
单位：山东省威海市胆石病治疗中心，山东 威海 264200
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊癌
肝胆胰外科杂志000336 [中图分类号] R735.8；R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1007-1954(2000)03-0166-03
在腹腔镜胆囊切除术(LC)术后会发现“意外胆囊癌(UGC)”，UGC在术后早期会出现切口肿瘤转移且预后不良。为了解腹腔镜手术与UCG的关系，我们检索了1966年1月至2000年4月Medline的文献，对此进行了综述。
1 发生率
共检出有关文献86篇，LC术后UGC的发生率在0.15%～2.85%之间，发生率的差异可能与胆囊标本的检查方法、样本的大小以及国家和地区的不同有关(表1)。
, 百拇医药
表1 腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的发生率 作者
国家
年代
LC数
LC-UGC发生率
Mori
日本
1997
456
2.85%1
Hohaus
德国
, 百拇医药
1997
1200
0.58%
Yamaguchi
日本
1996
2616
0.23%2
Bonatsos
希腊
1995
1788
0.22%
, 百拇医药
Wibbenmeyer
美国
1995
928
0.97%
Contini
意大利
1999
602
0.66%3
Z'graggen
瑞士
, 百拇医药 1998
10925
0.34%4
Hohaus
德国
1998
1700
0.53%
Suzuki
日本
1998
3566
0.84%5
, 百拇医药
Cavina
意大利
1998
1500
0.33%
注：1 整个胆囊做完全的切片组织学检查；2 日本8所附属医院4年的LC；3 剖腹手术UGC为2/714例(0.28%)；4 瑞士全国腹腔镜与胸腔镜协会；5 日本19个研究所。
胆囊癌的发生率占所有胆囊切除标本的0.3%～1.5%, 传统剖腹胆囊切除术的意外胆囊癌的发生率为0.3%左右。 1998年Donohue对美国国家癌症数据库的胆囊癌资料进行了两个时期的对比研究， 1989～1990年共2574例胆囊癌，1994～1995年共2914例胆囊癌，研究表明LC开展以来在胆囊癌的诊断、治疗和病人的生存方面都无实质性的改变[1]。
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2 发生意外胆囊癌的危险因素
Liu等报告60岁以上以急性胆囊炎住院的80例病人,发现胆囊癌7例(8.75%), 说明老年人中胆囊癌的患病率显著高于总体人群[2] 。Wysocki等报告，2017例LC中发现UGC 6例(0.29%),其中正常胆囊壁1831例发现UGC 4例(0.22%)；胆囊壁增厚186例发现UGC 2例(1.0%)；因炎症严重和胆囊壁增厚而中转剖腹109例发现UGC 2例(1.8%)；认为如果术前无胆囊炎症状但胆囊壁增厚明显时，应高度怀疑胆囊癌[3]。Contini等认为年龄大于70岁、钙化胆囊、结石病史长、胆囊壁增厚是显著的危险因素[4]。
3 LC术后UGC的切口转移与预后
文献中大部分的UGC术后切口转移是个案报告，病人绝大多数都是60岁以上的女性，pT3期的UGC切口转移较多。切口转移出现在LC术后3周～13个月，以术后2～3个月多见。病人绝大多数都伴有腹膜转移和其它部位的远处转移，一般均在LC术后12～35个月内死亡[4]。
, 百拇医药
Z'graggen 分析了37例UGC，切口肿瘤转移率14%(5/37)。切口肿瘤转移率与肿瘤的分期无关(T1/T2与T3/T4的切口肿瘤转移率相似)。切口转移在术后6至16个月发现(平均10个月)。LC术中胆囊穿孔的UGC切口转移率较高(40%)，没有穿孔的切口转移率为9%[4]。没有切口转移并不意味预后就一定要好，Wysocki见到的6例UGC(T1 b期两例，T3期4例)，术后均无Trocar转移，但T3期的4例在术后18～68天再手术时均发现腹膜转移[3]。
4 LC是否促进UGC的切口转移
Ricardo等分析了Anderson 癌症中心, 1991～1996期间96例胆囊癌, 随访到79例, 比较LC、LC中转和OC手术后腹壁转移和预后.统计发现三者之间差异无显著性，总的5年生存率为10%。认为胆囊癌是恶性侵袭性的，长期生存率低，腹壁转移率并不因腹腔镜手术而增加，腹壁转移只是进一步证明了这种肿瘤的侵袭特点[3]。但是LC术后UGC最早出现切口转移的时间是21天，这种情况在OC术后发现UGC的病人中似乎并无报告。
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LC术中遗漏其他部位的恶性肿瘤或腹腔镜行其他腹腔脏器恶性肿瘤手术时，术后也会出现切口肿瘤转移。1998年Schaeff等综述腹腔镜和胸腔镜各种手术术后所有切口转移的病例，90篇文献报告了196例切口转移。其中腹腔镜手术消化道肿瘤转移108例，胸腔镜手术后23例，妇产科29例，泌尿科腹腔镜4例。早期和高分化肿瘤在腹腔镜术后也会出现切口肿瘤种植转移。80例组织学检查证实切口的复发在腹腔镜意外胆囊癌术后发生频繁(59例)。分析后认为：肿瘤细胞向Trocar切口和器械移动肯定与腹腔镜手术操作有关[6]。
5 LC促进UGC的切口转移的机理
5.1 胆囊外壁被肿瘤细胞污染在取出时将肿瘤细胞种植在Trocar切口 切口的转移需要在切口处有活的癌细胞，这很可能发生在将肿瘤组织从狭小的切口中取出的过程中[8]。这是最重要的也是比较合理的原因， 因为LC术中胆囊穿孔的UGC切口转移率较高(约40%)[4]，而且转移多出现在取出标本的Trocar 切口。Krahenbuhl等将肝细胞癌株植入鼠的左肝叶，切除并取出肿瘤的Trocar 切口的切口转移率要高于其它Trocar 切口[7]。另外，LC术中胆汁或(和)胆石漏入腹腔的机率可达32%～40%，这就使得肿瘤细胞在腹腔扩散和向切口转移的可能性超过了OC。但这些原因并不能解释UGC向5mm切口、非取出标本切口的转移[8,9]、胆囊没有穿孔时的切口转移[4]以及尽管取出标本前使用了标本袋但仍发生了切口转移[10]的原因。
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5.2 胆囊微穿孔造成肿瘤细胞污染胆囊表面和腹腔 一项研究发现，在没有胆囊穿孔与胆管造影时，Trocar切口处的滤器中找到气雾化的粘膜细胞，发生率为6.7%。这提示LC手术时抓钳钳夹胆囊壁会造成胆囊壁的微小穿孔，进而引起肿瘤细胞向胆囊外壁的移动。Doudle等对此进行了前瞻性研究，发现LC操作结束时6/15例器械上发现腺细胞，2/15 Trocar口滤器中发现腺细胞，2/15切口处发现腺细胞 [11]。Texler等对23例良性胆囊疾病LC病人进行了研究，手术分离胆囊前用最大力量钳夹胆囊底部4次，手术结束时用生理盐水冲洗胆囊底部抓钳，检查冲洗液中的粘膜细胞。结果手术结束时22%的器械表面有粘膜细胞。认为钳夹胆囊可产生高达1500kPa的压力，这足以造成亚临床的穿孔[12]。
5.3 CO2气腹造成围手术期机体免疫功能低下 体外CO2气体对淋巴细胞有毒性作用。Evrard等对16例LC病人气腹前后血标本和腹水取样，进行淋巴细胞分类测定、细胞因子测定和淋巴细胞活性测定。发现术后第一天，淋巴细胞计数，T3和T4淋巴细胞计数显著下降，术后第二天迅速恢复到术前水平。手术后两天内，白细胞介素β、 6, 肿瘤坏死因子α都下降。免疫受抑制有利于恶性肿瘤细胞在创口的种植[13]。Watsond等研究发现CO2气腹能造成酸中毒、免疫抑制并使腹膜释放炎性介质，这些都有利于肿瘤的生长[14]。
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5.4 CO2气腹的气化和“烟囱”效应 Cavina等将放射性同位素标记的红细胞(RBC)注射到胆囊床，而后行LC。胆石病人30名，分为3组，A组(CO2气腹，使用标本袋取出胆囊)；B组(CO2气腹，不用标本袋)；C组(免气腹，使用标本袋取出胆囊)。术后2小时测定脐部Trocar切口、其他Trocar切口以及腹腔内的示踪RBC。结果发现气腹病人几乎所有的Trocar切口均可测到示踪RBC，免气腹病人的各Trocar切口则很少测到，而且A、B两组脐部的放射性强度显著高于C组；是否用标本袋取出胆囊并不影响结果，而且气腹组病人腹腔内示踪RBC的扩散广泛，而免气腹病人没有见到腹腔内的扩散。结论认为CO2气体能将RBC气化，漏气和再充气造成的气体扰动会将气悬浮的癌细胞送到切口处，因此气腹在腹腔镜手术后切口肿瘤转移中起着重要的作用[15]。
Tseng等用鼠做实验发现，漏气的Trocar穿刺口的肿瘤的总量为478mg, 无漏气的Trocar穿刺口的肿瘤的总量为153mg[16]。气体从Trocar或Trocar周围漏出会导致肿瘤在切口处的积聚(“烟囱效应”)，致使漏气切口出现肿瘤转移性生长。Whelan 等在高流量的CO2气腹环境中没有发现被肿瘤细胞污染的气雾，但是发现在快速放气的剧烈气体扰动时，悬浮在液体中的肿瘤细胞能被送到Trocar切口的部位[17]。
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5.5 CO2气体有利与肿瘤的生长 Jacobi 等动物实验发现氦气气腹下肿瘤生长要比CO2气腹慢[18]。Bouvy等发现免气腹时植入的肿瘤细胞生长要慢于CO2气腹。Bouvy[16] 等实验发现免气腹可以减少切口的转移。
5.6 局部损伤促进肿瘤生长 外科创伤的部位有丰富的生长因子又是肿瘤种植生长的良好介质，肿瘤细胞被包裹在新鲜创口的凝血块中，为肿瘤细胞提供营养并阻止宿主防御机能的发挥，所以创伤能促进肿瘤的生长。Tseng等用鼠做实验发现，Trocar穿刺前在局部用钳子压榨组织，结果有组织创伤的Trocar穿刺口的肿瘤的总量为316mg, 无组织创伤的Trocar穿刺口的肿瘤的总量为22mg[16]。
5.7 被肿瘤细胞污染的手术器械移动时将肿瘤细胞带到Trocar切口 Trocar切口部位的肿瘤转移也可因被肿瘤细胞污染的器械与Trocar接触而发生。肿瘤细胞能粘附在器械上，在取出器械和Trocar时造成切口的种植转移。Hewett等证实了这一点,他们在器械的冲洗液与Trocar切口处发现了肿瘤细胞[18]。
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6 预防LC-UGC切口转移的方法
①用标本袋取出胆囊标本。② 免气腹状态下行腹腔镜胆囊切除术。③ 适当扩大Trocar切口，减少压榨性创伤。 ④手术结束时将穿刺口的腹膜缝合，修复局部创伤。Aoki等对腹膜损伤在肿瘤转移中的作用进行了研究，认为修复穿刺口部位腹膜损伤能减少创口意外胆囊癌种植转移的发生率。⑤冲洗切口,保护切口。对高危或可疑病人，LC术中应注意保护切口，手术结束时用生理盐水冲洗切口。如果术中发现胆囊癌，应对取出胆囊的切口采用放射或局部切除的方法处理。⑥减少Trocar切口的漏气。在Trocar切口的周围做荷包缝合或使用气囊Trocar。⑦使用氦气建立气腹。⑧对可疑或高危病人做术中快速病理和术中超声检查。⑨局部应用细胞毒性药物或抗粘连药物。使用低压力的抓钳。
7 意外胆囊癌的治疗
LC术中发现胆囊癌的情况非常少，de Aretxabala 小组对这种癌症非常有经验，但术中也只发现了两例。15%～30%的胆囊癌没有术前和术中的肿瘤表现，只是在术后的病理发现，理论上这部分病人应有好的预后,但是实际的结果并不理想。目前争论的焦点是术后发现意外胆囊癌时要不要行剖腹根治性手术。
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外科治疗胆囊癌的有效率不到10%，临床症状不显著的胆囊癌术后的结局也不一样，很多病人死于复发。如果胆囊癌局限于粘膜和肌层，那么一般认为胆囊切除术是唯一的治疗，因为早期再手术根治性切除并不能增加实际的益处，还有可能增加并发症。如果肿瘤侵犯了胆囊全层和胆囊床，那么建议行二次手术根治切除，特别是年青患者或肿瘤局限于胆囊壁并与肝脏靠近的病人。当癌肿侵及浆膜下层时，根治性手术包括切除肝脏的胆囊床，有时甚至切除部分胆管和行肝十二指肠淋巴结清扫，其疗效优于单纯胆囊切除术[26]。当肿瘤侵及浆膜层或肝脏时，可行扩大根治切除，如：切除临近器官，但只有极少数能延长病人的寿命。
1991年Gagner和 Rossi报告了美国根治性切除胆囊癌的结果。回顾性研究没有发现根治性手术比简单的胆囊切除术有更多的价值[19]。Cubertafond等对欧洲75个研究中心的胆囊癌进行了研究，发现只有Tis期胆囊癌行胆囊切除术才能治愈。对T3，T4期胆囊癌，根治性切除没有优越性[20]。但日本的一项研究发现，pT1胆囊癌的5年生存率为100%， pT2为40%， pT3为0%；pT2行扩大根治术，5年生存率可提高到90%， 对pT3 pT4也有一些增加。这项研究建议对pT2甚至更晚期的胆囊癌也要行扩大的根治手术。但要考虑病人的年龄、手术风险和期望寿命。
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对局限于胆囊粘膜的胆囊癌，术中胆囊壁完整无溢胆，这时LC已足够。如果胆囊分破或为侵袭性肿瘤，应剖腹手术。对于原位癌，如果术中分破胆囊，也会造成癌症种植。胆囊壁增厚或有粘连，特别是老年人时，应中转剖腹手术[21]。
在LC的实际工作中，发现意外胆囊癌后能行根治术的并不多见。Yamaguchi等对日本八家医院进行了多中心回顾性研究，共发现UGC病人24例，仅6/24例进行了根治切除，19%的T2和T3期胆囊癌发现有切口转移[22]。目前对如何治疗意外胆囊癌尚无一致的意见，最重要的是基于高危因素的预防。有人甚至认为，对无症状胆囊结石，只要手术的危险性小与胆囊癌，就要行胆囊切除术[4]。
总之，腹腔镜手术后发现意外胆囊癌或出现切口种植转移虽然并不常见，但其原因复杂预后不好。这是腹腔镜手术治疗胆囊疾病的一个严重的缺陷。术后早期出现Trocar切口转移的现象几乎出现在所有其他种类的腹腔镜肿瘤手术或检查，解决好这一问题将有助与腹腔镜技术在肿瘤外科中的应用。
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作者简介：郭绍红(1960-), 男, 山西长治人, 威海市胆石病治疗中心主任, 副主任医师，博士, 主要从事肝胆外科和微创外科临床和科研工作。
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收稿日期：2000-05-24, 百拇医药