十二指肠乳头旁憩室综合征13例误诊误治分析
作者：岳正学
单位：上海市第五人民医院,上海 200240
关键词：十二指肠,憩室
肝胆胰外科杂志000317 [摘 要] 目的:探讨十二指肠乳头旁憩室诊治方法和分析误诊误治的原因及预防措施。临床资料:13例十二指肠乳头旁憩室中，1例保守治疗，12例单纯胆道手术，未处理憩室。其中5例术前确诊憩室，另7例术后通过ERCP检出憩室。术后复发Lemmel综合征12例，经选择内窥镜EST加支架治疗6例，胃-肠转流2例,胆-肠或胰内引流4例，术后均未复发Lemmel综合征。结论:胆石症并存憩室，应开展ERCP、GI检查，确诊憩室及位置、大小。胆石症和憩室均需处理，处理遵循“个体化”原则。
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0144-02
, http://www.100md.com
十二指肠乳头旁憩室综合征又称Lemmel 综合征，是十二指肠乳头部憩室所致一系列胆、胰综合症状。胆石症手术后复发此综合征，由于对乳头旁憩室引起的Lemmel综合征认识不足，经常误诊为胆囊切除术后综合征，或者被笼统诊断为胆管炎和胰腺炎等。有时确诊为憩室后，也不作憩室处理，仅作胆囊切除和总胆管取石,从而导致胆、胰症状复发，造成多次胆道手术，增加患者痛苦。本文对我院收治的13例Lemmel综合征做回顾性总结，探讨其治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例中男4例，女9例；年龄50～76岁，平均65岁。临床主要表现：反复发作性黄疸，胆管炎，胆总管扩张，胆总管结石和胰腺炎，伴肝功能损害。病程时间3～27年；住院次数3～12次；保守治疗1例，手术治疗12例；手术方式均为胆囊切除，其中10例胆总管探查，手术次数最多是7次，最少是2次。
1.2 误诊情况 误诊为胆囊切除后综合征4例，胆管炎、胆总管扩张6例，胰腺炎3例。
, 百拇医药
1.3 憩室诊断 术前确诊6例中，手术治疗5例(ERCP检出4例,GI检出1例)，保守治疗1例(GI检出)。术后确诊7例，ERCP检出7例(其中3例GI也检出，1例T管造影检出)。憩室部位：乳头上憩室10例，乳头下憩室1例，憩室内乳头2例。
1.4 治疗方法 胆石症术前确诊伴有憩室6例，选择单纯的胆道手术，未处理憩室，术后均复发，保守治疗无效，选择内窥镜EST加支架治疗。术后通过ERCP检出伴有憩室7例，选择胆-肠或胰内引流4例，胃肠转流术2例，通过奥狄氏括约肌置肝总管内支架1例(Mirrizi综合征Ⅲ型，行肝总管T管支撑后)。
1.5 疗效和随访结果 13例中，保守治疗1例间歇性发作Lemmel综合征；选择内镜支架6例，胃肠转流术2例，胆-肠或胰内引流4例，住院时均未复发，随访均无复发Lemmel综合征。
2 讨论
, http://www.100md.com 十二指肠乳头旁憩室与胆、胰管汇合处邻近。尽管憩室大小、形态各不相同，但多数憩室其入口较小，往往引流不畅，反复发生憩室炎及其周围炎。憩室膨胀压迫胆、胰管汇合处，影响奥狄氏括约肌结构和功能，产生反复性黄疸、胆管炎和胰腺炎。本文7例术前主观诊断胆石症，忽视伴发憩室的病因诊断，未行ERCP检查，由于憩室引起的症状缺乏特异性，常常被憩室产生的并发症所掩盖和混淆，误诊为胆石症。术中探查又往往不能发现十二指肠乳头旁憩室的存在，以至术后复发Lemmel综合征，多次住院。本文术前确诊十二指肠乳头旁憩室6例，由于对憩室将导致Lemmel综合征认识不足，没有处理憩室，仅选择单纯胆道手术。术后复发Lemmel综合征，并误诊为胆囊切除综合征、胆管炎、胆总管扩张、胰腺炎。由GI检出的1例做保守治疗，仍间歇性发作Lemmel综合征。
我们体会以下几点在诊断Lemmel综合征中应引起注意：①中、老年患者，反复出现上腹痛、间歇性黄疸、B超、CT无法解释其症状。②无法用溃疡病解释的消化道症状和黑便史。③胆道手术，术中未见胆道异常，但术后症状再发，而且反复发作胆管炎，又无残余结石存在。④反复发作的慢性胰腺炎。⑤无原因的胆道感染。均应积极开展ERCP确诊有、无十二指肠乳头旁憩室。对憩室要慎重处理。十二指肠乳头旁憩室如无症状无明显并发症(憩室炎、出血、穿孔等)无须治疗，外科手术更无必要，至今仍然适用。但是随着内窥镜及影像学的进步及普及，十二指肠乳头旁憩室的诊断率增高，回顾过去治疗的经验需要重新认识和深入研究十二指肠乳头旁憩室与胆石症之间的关系，特别是以胆、胰反复感染为主的病人应考虑憩室引起胆胰管综合征可能 。
, 百拇医药
Lemmel综合征病因是十二指肠乳头旁憩室。理论上讲憩室切除是最完备的手术，但临床实践表明困难较多，特别是对于乳头直接开口在憩室内或紧靠憩室唇边，增加了憩室切除的困难、易导致胰管或胆管的损伤。另外当憩室炎症水肿或寻找困难，强行憩室切除后，估计易发生并发症，必须放弃憩室切除术。文献报告[1]，择期乳头旁憩室切除死亡率为10%，一旦发生并发症死亡率可达30%。所以处理憩室既要考虑术者经验,更要根据患者全身情况采取“个体化”原则处理憩室：①内镜诊治憩室，尤其适应中、老年患者全身情况差，慢性健康指标不良，已经有数次胆道手术史。也适应急症胆道手术后，发现并存憩室导致胆管未端炎症狭窄。为预防Lemmel综合征发生，可以选择胆道术后的住院期间，使用内镜作后续性治疗憩室，有事半功倍之效。②本文根据憩室位置，大小，病理情况结合胆、胰扩张性改变，选择胃肠转流术2例，胆-肠或胰内引流4例，术后未发生Lemmel综合征。
作者简介：岳正学(1945-)，男，浙江温州人，副主任医师。
参考文献
[1] 王尔慧，刘胜利，郑凯尔，等.十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石及复发结石的关系[J].中华肝胆外科杂志，1998，4：160.
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com
单位：上海市第五人民医院,上海 200240
关键词：十二指肠,憩室
肝胆胰外科杂志000317 [摘 要] 目的:探讨十二指肠乳头旁憩室诊治方法和分析误诊误治的原因及预防措施。临床资料:13例十二指肠乳头旁憩室中，1例保守治疗，12例单纯胆道手术，未处理憩室。其中5例术前确诊憩室，另7例术后通过ERCP检出憩室。术后复发Lemmel综合征12例，经选择内窥镜EST加支架治疗6例，胃-肠转流2例,胆-肠或胰内引流4例，术后均未复发Lemmel综合征。结论:胆石症并存憩室，应开展ERCP、GI检查，确诊憩室及位置、大小。胆石症和憩室均需处理，处理遵循“个体化”原则。
[中图分类号] R656.6 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0144-02
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十二指肠乳头旁憩室综合征又称Lemmel 综合征，是十二指肠乳头部憩室所致一系列胆、胰综合症状。胆石症手术后复发此综合征，由于对乳头旁憩室引起的Lemmel综合征认识不足，经常误诊为胆囊切除术后综合征，或者被笼统诊断为胆管炎和胰腺炎等。有时确诊为憩室后，也不作憩室处理，仅作胆囊切除和总胆管取石,从而导致胆、胰症状复发，造成多次胆道手术，增加患者痛苦。本文对我院收治的13例Lemmel综合征做回顾性总结，探讨其治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例中男4例，女9例；年龄50～76岁，平均65岁。临床主要表现：反复发作性黄疸，胆管炎，胆总管扩张，胆总管结石和胰腺炎，伴肝功能损害。病程时间3～27年；住院次数3～12次；保守治疗1例，手术治疗12例；手术方式均为胆囊切除，其中10例胆总管探查，手术次数最多是7次，最少是2次。
1.2 误诊情况 误诊为胆囊切除后综合征4例，胆管炎、胆总管扩张6例，胰腺炎3例。
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1.3 憩室诊断 术前确诊6例中，手术治疗5例(ERCP检出4例,GI检出1例)，保守治疗1例(GI检出)。术后确诊7例，ERCP检出7例(其中3例GI也检出，1例T管造影检出)。憩室部位：乳头上憩室10例，乳头下憩室1例，憩室内乳头2例。
1.4 治疗方法 胆石症术前确诊伴有憩室6例，选择单纯的胆道手术，未处理憩室，术后均复发，保守治疗无效，选择内窥镜EST加支架治疗。术后通过ERCP检出伴有憩室7例，选择胆-肠或胰内引流4例，胃肠转流术2例，通过奥狄氏括约肌置肝总管内支架1例(Mirrizi综合征Ⅲ型，行肝总管T管支撑后)。
1.5 疗效和随访结果 13例中，保守治疗1例间歇性发作Lemmel综合征；选择内镜支架6例，胃肠转流术2例，胆-肠或胰内引流4例，住院时均未复发，随访均无复发Lemmel综合征。
2 讨论
, http://www.100md.com 十二指肠乳头旁憩室与胆、胰管汇合处邻近。尽管憩室大小、形态各不相同，但多数憩室其入口较小，往往引流不畅，反复发生憩室炎及其周围炎。憩室膨胀压迫胆、胰管汇合处，影响奥狄氏括约肌结构和功能，产生反复性黄疸、胆管炎和胰腺炎。本文7例术前主观诊断胆石症，忽视伴发憩室的病因诊断，未行ERCP检查，由于憩室引起的症状缺乏特异性，常常被憩室产生的并发症所掩盖和混淆，误诊为胆石症。术中探查又往往不能发现十二指肠乳头旁憩室的存在，以至术后复发Lemmel综合征，多次住院。本文术前确诊十二指肠乳头旁憩室6例，由于对憩室将导致Lemmel综合征认识不足，没有处理憩室，仅选择单纯胆道手术。术后复发Lemmel综合征，并误诊为胆囊切除综合征、胆管炎、胆总管扩张、胰腺炎。由GI检出的1例做保守治疗，仍间歇性发作Lemmel综合征。
我们体会以下几点在诊断Lemmel综合征中应引起注意：①中、老年患者，反复出现上腹痛、间歇性黄疸、B超、CT无法解释其症状。②无法用溃疡病解释的消化道症状和黑便史。③胆道手术，术中未见胆道异常，但术后症状再发，而且反复发作胆管炎，又无残余结石存在。④反复发作的慢性胰腺炎。⑤无原因的胆道感染。均应积极开展ERCP确诊有、无十二指肠乳头旁憩室。对憩室要慎重处理。十二指肠乳头旁憩室如无症状无明显并发症(憩室炎、出血、穿孔等)无须治疗，外科手术更无必要，至今仍然适用。但是随着内窥镜及影像学的进步及普及，十二指肠乳头旁憩室的诊断率增高，回顾过去治疗的经验需要重新认识和深入研究十二指肠乳头旁憩室与胆石症之间的关系，特别是以胆、胰反复感染为主的病人应考虑憩室引起胆胰管综合征可能 。
, 百拇医药
Lemmel综合征病因是十二指肠乳头旁憩室。理论上讲憩室切除是最完备的手术，但临床实践表明困难较多，特别是对于乳头直接开口在憩室内或紧靠憩室唇边，增加了憩室切除的困难、易导致胰管或胆管的损伤。另外当憩室炎症水肿或寻找困难，强行憩室切除后，估计易发生并发症，必须放弃憩室切除术。文献报告[1]，择期乳头旁憩室切除死亡率为10%，一旦发生并发症死亡率可达30%。所以处理憩室既要考虑术者经验,更要根据患者全身情况采取“个体化”原则处理憩室：①内镜诊治憩室，尤其适应中、老年患者全身情况差，慢性健康指标不良，已经有数次胆道手术史。也适应急症胆道手术后，发现并存憩室导致胆管未端炎症狭窄。为预防Lemmel综合征发生，可以选择胆道术后的住院期间，使用内镜作后续性治疗憩室，有事半功倍之效。②本文根据憩室位置，大小，病理情况结合胆、胰扩张性改变，选择胃肠转流术2例，胆-肠或胰内引流4例，术后未发生Lemmel综合征。
作者简介：岳正学(1945-)，男，浙江温州人，副主任医师。
参考文献
[1] 王尔慧，刘胜利，郑凯尔，等.十二指肠乳头旁憩室与胆总管结石及复发结石的关系[J].中华肝胆外科杂志，1998，4：160.
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com