胆囊管低位汇合的临床意义
作者：冯寿全 赵林 吴萍山
单位：冯寿全(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院外科，上海 200437)；赵林 吴萍山(上海市嘉定区中医医院外科，201800)
关键词：胆囊管低位汇合；胆囊管残株处理
肝胆胰外科杂志000316 [摘 要] 目的:探讨胆囊管低位汇合的临床意义。方法:通过复习胆囊管低位汇合的解剖特征，回顾分析4例临床少见病例。结果:胆囊管低位汇合有其与众不同的解剖特点,是造成术中胆囊管残留过长或胆囊管结石残留以及总胆管损伤的解剖因素。胆囊管低位汇合的术中判断,除耐心细致的手术操作,看清三管关系外,还可通过总胆管切开探查及术中胆道造影等方法予以明确。胆囊管低位汇合中，过长胆囊管的去与留，应根据胆囊管内有无结石残留以及总胆管远端有无梗阻等，存在上述情况者，必须切开或切除低位汇合的胆囊管。结论:临床外科医生必须具备胆囊管低位汇合的解剖概念，正确判断有无胆囊管低位汇合的存在以及低位汇合的胆囊管的去与留，最大限度地避免总胆管的损伤。
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[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0142-02
胆囊管胆总管低位汇合是比较常见的解剖变异之一，处理不当易致并发症。我们在临床实践中数次遇到类似病例，特提出共同探讨和学习如何防止术中胆道损伤。
1 临床资料
例1，男，62岁。右上腹痛伴寒战高热和黄疸五天，拟“急性胆囊炎，胆囊结石”急诊手术。术中切除坏死的胆囊后，找到一条类似总胆管并穿刺见胆汁的管腔，打开后下探通过十二指肠乳头，向上未能探出管腔结构。遂术中造影,见下端通畅，上端未见肝管结构。在十二指肠韧带处反复解剖探查，仍未找到其他胆管。因病人条件很差，遂在局部置入T字管后结束手术。术后未见胆汁引出，但黄疸逐渐消退而痊愈出院。后行ERCP见胆总管，肝总管及左右肝管均显影良好，但胆囊管较长约有3.0cm。
, 百拇医药 例2，女，72岁。反复右上腹痛二年余，伴发热。曾有黄疸和胰腺炎史。拟“慢性胆囊炎，胆囊结石”择期手术。切除胆囊后，解剖出一条穿刺得胆汁的管腔并打开，下探通过十二指肠乳头，上探未见管腔。当时疑及胆囊管变异，考虑胆囊管低位汇入总胆管可能。遂在打开的管腔内侧再行解剖，找到并打开真正的总胆管，术中造影也加以证实。遂置入T管后结束手术。
例3，男，61岁。二年前因急性胆囊炎胆囊结石而行胆囊切除术。近三周来，出现阻塞性黄疸。B超示胆总管增粗，内含一枚结石。胆总管中部见一囊性扩张。择期手术中在肝十二指肠韧带处找到增粗的管腔，穿刺抽得白胆汁，切开后取出结石一枚。探查
管腔向下可进入胰头部胆总管，向上未见管腔。继续仔细分离，最后证实此切开的管腔是残余胆囊管，大小约4cm×1cm，覆盖于胆总管前壁上。胆囊管向下在十二指肠后胰腺上缘汇入胆总管。找到并打开胆总管，在其下端发现有一枚附壁结石处于嵌顿中。遂切除残余胆囊管，胆总管取石引流术。
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例4，女，58岁。25年前因急性胆囊炎行胆囊切除术，其后有多次胆管炎发作。二年前因化脓性胆管炎在外院行总胆管切开引流，症状控制后带管出院迄今。本次因再次出现胆管炎症状而行T管造影，发现胆管明显扩张，伴多发结石，胆管远端狭窄。同时见到一个4cm×2cm的残余胆囊管，内含结石，胆囊管开口于总胆管远端。遂再次手术，取尽总胆管结石，切除胆囊，并行总胆管空肠Roux-Y吻合术。
2 讨论
胆囊管与肝外胆管低位汇合是并不罕见的胆囊管解剖变异之一。据一项ERCP研究，在892例中低位汇合有46例，占7.17%。其X线表现为：①胆囊管与肝外胆管汇合位置距括约肌上缘的平均距离为29.2mm(14.3～46.4mm)；②胆囊管汇合于肝外胆管左侧壁和前壁的占86%；③过长的胆囊管大部分内径较为一致，但有20%者近胆囊侧较细窄而近胆管侧较宽，逐渐呈喇叭状汇入胆管[1] 。在过长的胆囊管与总胆管并行的这一段中，有的是独立的双管并行，有各自完整的粘膜及浆膜；而有的双管之间仅以一层粘膜相隔。上述解剖异常在行常规胆囊切除术特别是急性炎症状况下，可能残留胆道病变甚至造成胆管损伤的严重并发症。
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2.1 胆囊管低位汇合可能造成的损害 ①可引起胆汁进出胆囊障碍而伴胆囊炎并引起相应的症状，可能是临床上非结石性胆囊炎的原因之一。②是引起“胆道术后综合征”的原因之一，手术切除残留过长的胆囊管是解除此类病痛的唯一方法[2]。③残余胆囊管中若残留结石或总胆管远端有梗阻性病变，残留的胆囊管日后就会逐渐扩张形成小胆囊，引发炎症、压迫总胆管等病变，如本文的例3、例4。④大部分过长的胆囊管横越肝外胆管汇合于其左侧壁或前壁，胆囊管多覆盖于肝外胆管前方，术中常被误认为胆总管切开甚至留置T管，如本文例1。在急诊手术时，若解剖不清，极有可能误伤肝外胆管。
2.2 胆囊管低位汇合的术中判断与处置 胆囊低位汇合常伴有过长的胆囊管(18.3～142.2mm，平均53.0mm)[1]。手术时首先应辨明三管关系，耐心细致地解剖并逐渐向下跟踪到两管汇合点。术中可用剥离子轻柔地将胆囊管从肝外胆管前方向外侧推开以暴露被覆盖的胆管前壁，必要时可穿刺并切开肝外胆管以明确之。
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覆盖于肝外胆管前面的过长胆囊管术中可能被误认为总胆管而予以切开。这时候该管腔的特点是探条向下可顺利进入总胆管下端，甚至可通过十二指肠乳头，但向上则不能进入左右肝管，如本文的例1、2、3皆是如此；术中造影时造影剂能迅速进入十二指肠而常不能清楚地显示近侧胆管系统，如本文的例1和例2。如遇上述两种情况，则提示胆囊管低位汇合，应作进一步探查。但在确认总胆管之前，不可轻易结扎任何疑似的“过长胆囊管”，以免误扎总胆管。
若两管紧密粘连，特别在急症手术中，解剖层次不清而难以分辨时，应先切开胆囊，用探条探入胆囊管作引导，逐步分离胆囊管至汇合点。需要指出的是：解剖胆囊管是最容易惹事生祸的步骤，一定要一点一点地仔细解剖，时刻提醒自己当心肝外胆管的损伤[3]。对于确实难以分离者，宁可任其残留，仅切开取石，然后放置T管引流即可，以策安全。
对于低位汇合的胆囊管，术中是否需要切除，我们认为凡能清晰地分离出胆囊管全程并能看清三管关系的，可予以切除；若胆囊管内有残余结石的，必须予以切开或切除。但胆囊管的剥离最易损伤总胆管，所以管内未有结石残留，则不必勉强分出切除。一因并行段仅以一层粘膜相隔，无法切除；二因单纯的胆囊管残留过长，并不一定会引起临床症状，只有当胆囊管残留过长并同时伴有结石残留，或胆道远端存在梗阻时才会在术后引起一系列急性或慢性炎症的临床表现。
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在腹腔镜胆囊切除术(LC)中，为保证安全，一般强调应尽可能靠近胆囊颈钳夹[3]，因此对胆囊低位汇合不仅难以发现而且无从解剖切除。我国自1991年开展LC以来，全国已累计有数以十万的病例，但迄今未见有关胆囊管残株炎症的报道。这也说明了单纯的胆囊管残留过长并不一定会产生症状。有关此问题尚待进一步追踪观察。
因此，作为临床外科医师，对于这种胆囊管变异及其术中术后的问题，应有足够的认识。首先应有胆囊管与总胆管并行且低位汇合的解剖概念，其次术中应提高警惕，仔细解剖，正确判断，最大限度地避免总胆管的损伤。
作者简介： 冯寿全(1962—)，男，上海人，主治医师。
参考文献
[1] 巫北海，王其源.胆囊管与肝外胆管低位汇合的ERCP观察[J].中华外科杂志，1992，6(30)：336.
[2] 王炳生.胆囊切除术并发症的防治[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：2.
[3] 陈训如.LC中预防肝外胆管损伤[J].中华外科杂志，1994，32(5)：275.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药
单位：冯寿全(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院外科，上海 200437)；赵林 吴萍山(上海市嘉定区中医医院外科，201800)
关键词：胆囊管低位汇合；胆囊管残株处理
肝胆胰外科杂志000316 [摘 要] 目的:探讨胆囊管低位汇合的临床意义。方法:通过复习胆囊管低位汇合的解剖特征，回顾分析4例临床少见病例。结果:胆囊管低位汇合有其与众不同的解剖特点,是造成术中胆囊管残留过长或胆囊管结石残留以及总胆管损伤的解剖因素。胆囊管低位汇合的术中判断,除耐心细致的手术操作,看清三管关系外,还可通过总胆管切开探查及术中胆道造影等方法予以明确。胆囊管低位汇合中，过长胆囊管的去与留，应根据胆囊管内有无结石残留以及总胆管远端有无梗阻等，存在上述情况者，必须切开或切除低位汇合的胆囊管。结论:临床外科医生必须具备胆囊管低位汇合的解剖概念，正确判断有无胆囊管低位汇合的存在以及低位汇合的胆囊管的去与留，最大限度地避免总胆管的损伤。
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[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0142-02
胆囊管胆总管低位汇合是比较常见的解剖变异之一，处理不当易致并发症。我们在临床实践中数次遇到类似病例，特提出共同探讨和学习如何防止术中胆道损伤。
1 临床资料
例1，男，62岁。右上腹痛伴寒战高热和黄疸五天，拟“急性胆囊炎，胆囊结石”急诊手术。术中切除坏死的胆囊后，找到一条类似总胆管并穿刺见胆汁的管腔，打开后下探通过十二指肠乳头，向上未能探出管腔结构。遂术中造影,见下端通畅，上端未见肝管结构。在十二指肠韧带处反复解剖探查，仍未找到其他胆管。因病人条件很差，遂在局部置入T字管后结束手术。术后未见胆汁引出，但黄疸逐渐消退而痊愈出院。后行ERCP见胆总管，肝总管及左右肝管均显影良好，但胆囊管较长约有3.0cm。
, 百拇医药 例2，女，72岁。反复右上腹痛二年余，伴发热。曾有黄疸和胰腺炎史。拟“慢性胆囊炎，胆囊结石”择期手术。切除胆囊后，解剖出一条穿刺得胆汁的管腔并打开，下探通过十二指肠乳头，上探未见管腔。当时疑及胆囊管变异，考虑胆囊管低位汇入总胆管可能。遂在打开的管腔内侧再行解剖，找到并打开真正的总胆管，术中造影也加以证实。遂置入T管后结束手术。
例3，男，61岁。二年前因急性胆囊炎胆囊结石而行胆囊切除术。近三周来，出现阻塞性黄疸。B超示胆总管增粗，内含一枚结石。胆总管中部见一囊性扩张。择期手术中在肝十二指肠韧带处找到增粗的管腔，穿刺抽得白胆汁，切开后取出结石一枚。探查
管腔向下可进入胰头部胆总管，向上未见管腔。继续仔细分离，最后证实此切开的管腔是残余胆囊管，大小约4cm×1cm，覆盖于胆总管前壁上。胆囊管向下在十二指肠后胰腺上缘汇入胆总管。找到并打开胆总管，在其下端发现有一枚附壁结石处于嵌顿中。遂切除残余胆囊管，胆总管取石引流术。
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例4，女，58岁。25年前因急性胆囊炎行胆囊切除术，其后有多次胆管炎发作。二年前因化脓性胆管炎在外院行总胆管切开引流，症状控制后带管出院迄今。本次因再次出现胆管炎症状而行T管造影，发现胆管明显扩张，伴多发结石，胆管远端狭窄。同时见到一个4cm×2cm的残余胆囊管，内含结石，胆囊管开口于总胆管远端。遂再次手术，取尽总胆管结石，切除胆囊，并行总胆管空肠Roux-Y吻合术。
2 讨论
胆囊管与肝外胆管低位汇合是并不罕见的胆囊管解剖变异之一。据一项ERCP研究，在892例中低位汇合有46例，占7.17%。其X线表现为：①胆囊管与肝外胆管汇合位置距括约肌上缘的平均距离为29.2mm(14.3～46.4mm)；②胆囊管汇合于肝外胆管左侧壁和前壁的占86%；③过长的胆囊管大部分内径较为一致，但有20%者近胆囊侧较细窄而近胆管侧较宽，逐渐呈喇叭状汇入胆管[1] 。在过长的胆囊管与总胆管并行的这一段中，有的是独立的双管并行，有各自完整的粘膜及浆膜；而有的双管之间仅以一层粘膜相隔。上述解剖异常在行常规胆囊切除术特别是急性炎症状况下，可能残留胆道病变甚至造成胆管损伤的严重并发症。
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2.1 胆囊管低位汇合可能造成的损害 ①可引起胆汁进出胆囊障碍而伴胆囊炎并引起相应的症状，可能是临床上非结石性胆囊炎的原因之一。②是引起“胆道术后综合征”的原因之一，手术切除残留过长的胆囊管是解除此类病痛的唯一方法[2]。③残余胆囊管中若残留结石或总胆管远端有梗阻性病变，残留的胆囊管日后就会逐渐扩张形成小胆囊，引发炎症、压迫总胆管等病变，如本文的例3、例4。④大部分过长的胆囊管横越肝外胆管汇合于其左侧壁或前壁，胆囊管多覆盖于肝外胆管前方，术中常被误认为胆总管切开甚至留置T管，如本文例1。在急诊手术时，若解剖不清，极有可能误伤肝外胆管。
2.2 胆囊管低位汇合的术中判断与处置 胆囊低位汇合常伴有过长的胆囊管(18.3～142.2mm，平均53.0mm)[1]。手术时首先应辨明三管关系，耐心细致地解剖并逐渐向下跟踪到两管汇合点。术中可用剥离子轻柔地将胆囊管从肝外胆管前方向外侧推开以暴露被覆盖的胆管前壁，必要时可穿刺并切开肝外胆管以明确之。
, http://www.100md.com
覆盖于肝外胆管前面的过长胆囊管术中可能被误认为总胆管而予以切开。这时候该管腔的特点是探条向下可顺利进入总胆管下端，甚至可通过十二指肠乳头，但向上则不能进入左右肝管，如本文的例1、2、3皆是如此；术中造影时造影剂能迅速进入十二指肠而常不能清楚地显示近侧胆管系统，如本文的例1和例2。如遇上述两种情况，则提示胆囊管低位汇合，应作进一步探查。但在确认总胆管之前，不可轻易结扎任何疑似的“过长胆囊管”，以免误扎总胆管。
若两管紧密粘连，特别在急症手术中，解剖层次不清而难以分辨时，应先切开胆囊，用探条探入胆囊管作引导，逐步分离胆囊管至汇合点。需要指出的是：解剖胆囊管是最容易惹事生祸的步骤，一定要一点一点地仔细解剖，时刻提醒自己当心肝外胆管的损伤[3]。对于确实难以分离者，宁可任其残留，仅切开取石，然后放置T管引流即可，以策安全。
对于低位汇合的胆囊管，术中是否需要切除，我们认为凡能清晰地分离出胆囊管全程并能看清三管关系的，可予以切除；若胆囊管内有残余结石的，必须予以切开或切除。但胆囊管的剥离最易损伤总胆管，所以管内未有结石残留，则不必勉强分出切除。一因并行段仅以一层粘膜相隔，无法切除；二因单纯的胆囊管残留过长，并不一定会引起临床症状，只有当胆囊管残留过长并同时伴有结石残留，或胆道远端存在梗阻时才会在术后引起一系列急性或慢性炎症的临床表现。
, http://www.100md.com
在腹腔镜胆囊切除术(LC)中，为保证安全，一般强调应尽可能靠近胆囊颈钳夹[3]，因此对胆囊低位汇合不仅难以发现而且无从解剖切除。我国自1991年开展LC以来，全国已累计有数以十万的病例，但迄今未见有关胆囊管残株炎症的报道。这也说明了单纯的胆囊管残留过长并不一定会产生症状。有关此问题尚待进一步追踪观察。
因此，作为临床外科医师，对于这种胆囊管变异及其术中术后的问题，应有足够的认识。首先应有胆囊管与总胆管并行且低位汇合的解剖概念，其次术中应提高警惕，仔细解剖，正确判断，最大限度地避免总胆管的损伤。
作者简介： 冯寿全(1962—)，男，上海人，主治医师。
参考文献
[1] 巫北海，王其源.胆囊管与肝外胆管低位汇合的ERCP观察[J].中华外科杂志，1992，6(30)：336.
[2] 王炳生.胆囊切除术并发症的防治[J].肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：2.
[3] 陈训如.LC中预防肝外胆管损伤[J].中华外科杂志，1994，32(5)：275.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药