胰头癌手术范围对预后的影响
作者：郑树国 何振平 别平 李智华 马宽生
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科中心,重庆 400038
关键词：胰腺肿瘤；外科治疗；预后
肝胆胰外科杂志000310 [摘 要] 目的:探讨胰头癌切除范围对预后的影响。方法:对比分析95例胰头癌患者中44例行经典胰十二指肠切除及51例行扩大胰十二指肠切除的生存期、手术并发症和死亡率等。结果:扩大切除组和经典切除组术后1、3、5年存活率分别为72.5%、45%、17.5%和47.73%、19.35%、6.45%，两组间比较差异有显著性，扩大切除组1、3、5年存活率较经典切除组明显提高(P<0.05)；两组手术并发症和死亡率 分 别 为 29.41%、5.88%和25%、4.55%，二者比较差异无显著性。结论:扩大切除能改善胰头癌患者的预后。
[中图分类号] R735.9；R730.261 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0127-03
, http://www.100md.com
Influences of surgical resection extent on the prognosis of patients with pancreatic head carcinoma
ZHENG Shu-guo, HE Zhen-ping, BIE Ping, et al
Hepatobiliary Surgery Center, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038.
Abstract： Objective：To investigate influences of surgical resection extent on the prognosis of patients with pancreatic head carcinoma.Methods：The survival rate, operative complication morbidity and mortality in 44 cases of pancreatic head carcinoma treated with classical pancreatoduodenctomy and 51 cases with extended pancreatoduodenctomy were analysed comparatively.Results：The 1, 3, 5 year survival rate was 72.5%, 45%, 17.5% in extended resection group and 51.61%, 19.35%, 6.45% in classical resection group respectively. There were significant differences between the two groups. The 1, 3, 5 year survival rates in extended resection group were significantly higher than those of classical resection group (P<0.05). There were no significant differences in the operative complication morbidity and mortality between the two groups(29.41% and 5.88% vs 25% and 4.55%).Conclusion：Extended resection can improve the prognosis of patients with pancreatic head carcinoma.
, 百拇医药
Key words： pancreatic neoplasm; surgical treatment; prognosis
手术切除是唯一能治愈胰头癌的根本方法，但有关胰头癌切除范围问题至今仍有争议。本文对比分析了95例胰头癌患者行经典的Whipple手术及扩大胰十二指肠切除的生存期、手术并发症、死亡率等，为临床正确地确定胰头癌手术范围提供参考。
1 材料、方法和结果
1.1 一般资料 1988年1月～1998年1月，本中心共施行胰十二指肠切除术治疗胰头癌95例，其中男60例，女35例，年龄33～72岁，平均58.4岁。主要症状为上腹胀痛不适，黄疸、食欲下降，恶心呕吐、乏力、腰背痛、陶土色大便、消瘦等。术前经血清肿瘤标志物(CEA、CA18～9)及B超、CT、ERCP、MRI、DSA等检查，术中冰冻切片或穿刺细胞学检查确诊。
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1.2 手术方式 手术探查见84例(88.42%)胆囊肿大积液，67例(70.53%)可扪及胰头部3.1～4.5cm肿块，19例(20%)胰头肿大，质地较硬，41例(43.16%) 腹腔内可见 1～5 个肿大淋巴结，直 径 0.3～1.5cm，肿块周围多无紧密粘连，可以推动。按常规步骤探查发现15例(15.79%)合并门静脉及肠系膜上静脉局部受侵。本组95例中行经典的Whipple手术44例，切除范围包括胆总管中下段以下的胆管、全部十二指肠、胰头、部分胰颈及钩突，切除或保留胆囊和Treitz韧带以下10cm左右的空肠。不清除肝十二指肠韧带、肠系膜根部及腹腔动脉周围淋巴结，胰脉切缘在门静脉长轴、胰钩突切线在肠系膜上静脉后侧。扩大胰十二指肠切除51例，切除范围包括：①胰头颈及钩突，在门静脉左侧1.5cm处断胰，胰钩的切除包括钩尖及腹主动脉前和肠系膜上动脉右侧的软组织；②远端1/2胃，全部十二指肠及Treitz韧带以下10cm左右的空肠；③肝总管以下的胆道和胆囊及肝十二指肠韧带淋巴结；④胰头前后、上下淋巴结及肠系膜根部淋巴结；⑤腹腔动脉干周围的淋巴结；⑥肝下至肾前的后腹膜及软组织；⑦受侵犯的部分门静脉、肠系膜上静脉壁或一小段门静脉、肠系膜上静脉。
, 百拇医药
1.3 病理诊断 本组95例切除标本均送病理分析，病理类型为导管细胞腺癌77例(高分化19例、中分化42例、低分化16例)、粘液癌4例、腺鳞癌3例、囊腺癌5例、巨细胞癌2例、腺泡细胞癌4例。对切缘病理检查发现经典Whipple手术组肿瘤残留13例，残留率29.55%(13/44)，其中钩突残留8例，胰残端切面残留4 例，胆总管切缘残留1 例；扩大切除组肿瘤残留7例，残留率13.73%(7/51)。两组间比较差异有显著性，经典切除组肿瘤残留率高于扩大切除组(P< 0.05)。
1.4 生存期、手术并发症及死亡率 为了观察不同切除方式的治疗效果，我们对95例中的71例进行了随访，总随访率为74.74%，经典切除组随访31例(70.45%)，术后1、3、5年生 存 率 分别为 47.73%、19.35%和6.45%。扩大切除组随访40例(78.43%)，术后1、3、5年生存率分别为72.5%、45%和17.5%，两组间比较差异有显著性，扩大切除组术后1、3、5年存活率较经典切除组明显提高。本组手术并发症包括腹腔内出血、应激性溃疡出血、胰瘘、胆瘘、胆道出血、逆行性胆管炎、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、全身性感染(含霉菌性)、肝肾综合征、ARDS、DIC、伤口裂开等26例，发生率为27.37%，其中经典切除组并发症发生率为25%(11/44)，扩大切除组为29.41%(15/51)，两组间比较差异无显著性。本组手术死亡5例(占5.26%)，死亡原因：全身性感染2例(含霉菌性1例)，ARDS 1例，应激性溃疡大出血1例、胰瘘1例，其中传统切除组死亡率为4.55%(2/44)，扩大切除组为5.88%(3/51)，两组间比较差异亦无显著性。见附表。
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附表 两组生存率、手术并发症及死亡率比较 (%) 组别
生存率
并发症率
死亡率
1年
3年
5年
经典切除组
47.73
19.35
6.45
25.00
4.55
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扩大切除组
72.50*
45.00*
17.50*
29.41
5.88
与经典切除组比：* P<0.05
2 讨论
2.1 扩大切除是改善疗效的关键 胰头癌是我国常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势。胰十二指肠切除术作为治疗胰头癌的传统术式，虽有一定的并发症和死亡率，且术后易复发转移，但它毕竟给患者带来了治愈的希望，因此胰十二指肠切除术迄今仍被认为是治疗胰头癌首选和最有效的方法[1]。但有关胰头癌切除范围问题迄今仍有很大争议。Hiraoka、Launois及国内郑英键、柳建中等认为胰腺癌在临床确诊时约50% 已有胰外浸润，且癌肿可为多灶性，故主张行全胰切除及区域切除等扩大手术以提高根治切除率及远期疗效[2～4]。而Kremer、Wagner等则报道扩大切除与经典的Whipple手术相比并没有延长生存期的作用，且有增加手术并发症和死亡率的可能，故认为全胰切除及区域切除等扩大手术，无论在理论上或临床实践上均无多大益处[5,6]。本组胰十二指肠切除病例中行扩大切除者肿瘤残留率较经典切除组显著降低，而术后1、3、5年存活率则较经典切除者明显提高，表明经典Whipple术后肿瘤组织残留是影响预后的主要因素，扩大切除可减少癌肿残留，提高根治切除率，延长生存期。进行扩大切除的目的是要彻底切除肿瘤，包括沿淋巴管、神经周围间隙及血管扩散相当距离的肿瘤细胞。由于胰腺癌呈多极化浸润性生长，易早期侵犯神经丛与门静脉，并易发生淋巴结转移。临床上经典的胰十二指肠切除至少50% 术后局部复发。1995年钟守先回顾发现，64例经典Whipple手术标本中，有34.4%的肿瘤残留率[7]。故经典Whipple手术的切除范围很显然是不够的，有扩大切除的必要。扩大切除包括扩大胰腺的切除范围，血管的切除及淋巴结、腹膜后间隙的清扫等三个方面。文献报道，目前临床所见胰癌约30%有门静脉或肠系膜上静脉受侵，约50%有胰周淋巴结转移，约60%有胰周神经丛浸润[8，9]。因此，必须扩大切除癌侵犯段门静脉或肠系膜上静脉，同时清扫胰周淋巴结、广泛后腹膜及胰头神经丛，这对提高生存率有重要意义，也是胰头癌根治切除的重要内容之一。有关胰腺组织的切除范围问题，根据目前大多数学者的观点结合我们以往的经验[10]，发现全胰切除术后病人生活质量下降，终生需要注射胰岛素和口服消化酶，而且仍有腹泻及营养问题以致不能延长存活时间。我们认为，只要切除了胰头颈及钩突，在门静脉左侧1.5cm断胰，多可将肿瘤切净。对全胰切除应持谨慎态度。
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2.2 降低并发症及死亡率才能确保疗效 胰十二指肠切除是一创伤较大的手术，梗阻性黄疸所致病理生理改变，术中失血及扩大切除等因素均是增加手术并发症和死亡率的重要因素。即使是在围手术期监护及支持技术已取得较大进步的当今，胰十二指肠切除仍有一定的并发症及死亡率，影响了胰头癌外科治疗的效果。因此，只有降低手术并发症和死亡率才能确保扩大切除的疗效，而有效地降低并发症和死亡率的措施也一直在探讨之中。目前，国内外一些专家倡导专业组手术经验，可提高手术质量，减少并发症及死亡率。文献报道，非专业组并发症达63% ，死亡率达22% ；专业组并发症34% ，死亡率仅0.8% 。因此，专业组与非专业组结果完全不同。本组的扩大切除并未增加手术并发症和死亡率，可能与手术组娴熟的手术操作和默契的术中配合有关。此外，合理的围手术期处理，如术前维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，口服胆盐、补充维生素K，控制血糖；术中维持有效的呼吸、循环、凝血功能；术后营养支持，防止应激性溃疡、胰漏、感染等的发生，对减少并发症和死亡率亦有重要作用。
作者简介：郑树国(1965-)，男，河南潢川人，主治医师，博士，主要从事胰腺癌临床及实验研究。
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参考文献
[1] Berberat PO, Friess H, Kleff J, et al. Prevention and treatment of complications in pancreatic surgery[J]. Dig Surg,1999,16(4):327-336.
[2] Hiraoka T, Kanemitsu K. Value of extended resection and intraoperative radiotherapy for resectable pancreatic cancer[J]. World J Surg,1999,23(9):930-936.
[3] 郑英键.胰腺癌外科治疗近况[J].中国普通外科杂志，1999，8(3)：163-165.
[4] 柳建中，马维东，郝希山.全胰切除治疗胰腺癌[J].中国肿瘤临床，1999，26(4)：248-251.
, 百拇医药
[5] Kremer B, Vogel I, Luttges J, et al. Surgical possibilities for pancreatic cancer: extended resection[J]. Ann Oncol,1999,10(suppl 4):452-456.
[6] Wagner M, Dikopoulos N, Kulli C, et al. Standard Surgical treatment in pancreatic cancer[J]. Ann Oncol,1999,10(suppl 4):247-251..
[7] 钟守先.胰头癌根治术的切除范围及注意事项[J].中国实用外科杂志，1995，15(4)：296-298.
[8] Benassai G, Mastrorilli M, Mosella F, et al. Significance of lymph node metastases in the surgical management of pancreatic head carcinoma[J]. J Exp Clin Cancer Res,1999,18(1):23-28.
[9] Kayahara M, Nagakawa T, Konishi I, et al. Clinicopathological study of pancreatic carcinoma with particular reference to the invasion of the extrapancreatic neural plexus[J]. Int J Pancreatol,1991,10(2):105-111.
[10] 何振平，李智华，别平，等.胰腺癌的外科治疗[J].中国实用外科杂志，1995，15(4)：216-217.
收稿日期：2000-02-14, http://www.100md.com
单位：第三军医大学西南医院肝胆外科中心,重庆 400038
关键词：胰腺肿瘤；外科治疗；预后
肝胆胰外科杂志000310 [摘 要] 目的:探讨胰头癌切除范围对预后的影响。方法:对比分析95例胰头癌患者中44例行经典胰十二指肠切除及51例行扩大胰十二指肠切除的生存期、手术并发症和死亡率等。结果:扩大切除组和经典切除组术后1、3、5年存活率分别为72.5%、45%、17.5%和47.73%、19.35%、6.45%，两组间比较差异有显著性，扩大切除组1、3、5年存活率较经典切除组明显提高(P<0.05)；两组手术并发症和死亡率 分 别 为 29.41%、5.88%和25%、4.55%，二者比较差异无显著性。结论:扩大切除能改善胰头癌患者的预后。
[中图分类号] R735.9；R730.261 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0127-03
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Influences of surgical resection extent on the prognosis of patients with pancreatic head carcinoma
ZHENG Shu-guo, HE Zhen-ping, BIE Ping, et al
Hepatobiliary Surgery Center, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038.
Abstract： Objective：To investigate influences of surgical resection extent on the prognosis of patients with pancreatic head carcinoma.Methods：The survival rate, operative complication morbidity and mortality in 44 cases of pancreatic head carcinoma treated with classical pancreatoduodenctomy and 51 cases with extended pancreatoduodenctomy were analysed comparatively.Results：The 1, 3, 5 year survival rate was 72.5%, 45%, 17.5% in extended resection group and 51.61%, 19.35%, 6.45% in classical resection group respectively. There were significant differences between the two groups. The 1, 3, 5 year survival rates in extended resection group were significantly higher than those of classical resection group (P<0.05). There were no significant differences in the operative complication morbidity and mortality between the two groups(29.41% and 5.88% vs 25% and 4.55%).Conclusion：Extended resection can improve the prognosis of patients with pancreatic head carcinoma.
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Key words： pancreatic neoplasm; surgical treatment; prognosis
手术切除是唯一能治愈胰头癌的根本方法，但有关胰头癌切除范围问题至今仍有争议。本文对比分析了95例胰头癌患者行经典的Whipple手术及扩大胰十二指肠切除的生存期、手术并发症、死亡率等，为临床正确地确定胰头癌手术范围提供参考。
1 材料、方法和结果
1.1 一般资料 1988年1月～1998年1月，本中心共施行胰十二指肠切除术治疗胰头癌95例，其中男60例，女35例，年龄33～72岁，平均58.4岁。主要症状为上腹胀痛不适，黄疸、食欲下降，恶心呕吐、乏力、腰背痛、陶土色大便、消瘦等。术前经血清肿瘤标志物(CEA、CA18～9)及B超、CT、ERCP、MRI、DSA等检查，术中冰冻切片或穿刺细胞学检查确诊。
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1.2 手术方式 手术探查见84例(88.42%)胆囊肿大积液，67例(70.53%)可扪及胰头部3.1～4.5cm肿块，19例(20%)胰头肿大，质地较硬，41例(43.16%) 腹腔内可见 1～5 个肿大淋巴结，直 径 0.3～1.5cm，肿块周围多无紧密粘连，可以推动。按常规步骤探查发现15例(15.79%)合并门静脉及肠系膜上静脉局部受侵。本组95例中行经典的Whipple手术44例，切除范围包括胆总管中下段以下的胆管、全部十二指肠、胰头、部分胰颈及钩突，切除或保留胆囊和Treitz韧带以下10cm左右的空肠。不清除肝十二指肠韧带、肠系膜根部及腹腔动脉周围淋巴结，胰脉切缘在门静脉长轴、胰钩突切线在肠系膜上静脉后侧。扩大胰十二指肠切除51例，切除范围包括：①胰头颈及钩突，在门静脉左侧1.5cm处断胰，胰钩的切除包括钩尖及腹主动脉前和肠系膜上动脉右侧的软组织；②远端1/2胃，全部十二指肠及Treitz韧带以下10cm左右的空肠；③肝总管以下的胆道和胆囊及肝十二指肠韧带淋巴结；④胰头前后、上下淋巴结及肠系膜根部淋巴结；⑤腹腔动脉干周围的淋巴结；⑥肝下至肾前的后腹膜及软组织；⑦受侵犯的部分门静脉、肠系膜上静脉壁或一小段门静脉、肠系膜上静脉。
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1.3 病理诊断 本组95例切除标本均送病理分析，病理类型为导管细胞腺癌77例(高分化19例、中分化42例、低分化16例)、粘液癌4例、腺鳞癌3例、囊腺癌5例、巨细胞癌2例、腺泡细胞癌4例。对切缘病理检查发现经典Whipple手术组肿瘤残留13例，残留率29.55%(13/44)，其中钩突残留8例，胰残端切面残留4 例，胆总管切缘残留1 例；扩大切除组肿瘤残留7例，残留率13.73%(7/51)。两组间比较差异有显著性，经典切除组肿瘤残留率高于扩大切除组(P< 0.05)。
1.4 生存期、手术并发症及死亡率 为了观察不同切除方式的治疗效果，我们对95例中的71例进行了随访，总随访率为74.74%，经典切除组随访31例(70.45%)，术后1、3、5年生 存 率 分别为 47.73%、19.35%和6.45%。扩大切除组随访40例(78.43%)，术后1、3、5年生存率分别为72.5%、45%和17.5%，两组间比较差异有显著性，扩大切除组术后1、3、5年存活率较经典切除组明显提高。本组手术并发症包括腹腔内出血、应激性溃疡出血、胰瘘、胆瘘、胆道出血、逆行性胆管炎、胃排空障碍、腹腔感染、肺部感染、全身性感染(含霉菌性)、肝肾综合征、ARDS、DIC、伤口裂开等26例，发生率为27.37%，其中经典切除组并发症发生率为25%(11/44)，扩大切除组为29.41%(15/51)，两组间比较差异无显著性。本组手术死亡5例(占5.26%)，死亡原因：全身性感染2例(含霉菌性1例)，ARDS 1例，应激性溃疡大出血1例、胰瘘1例，其中传统切除组死亡率为4.55%(2/44)，扩大切除组为5.88%(3/51)，两组间比较差异亦无显著性。见附表。
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附表 两组生存率、手术并发症及死亡率比较 (%) 组别
生存率
并发症率
死亡率
1年
3年
5年
经典切除组
47.73
19.35
6.45
25.00
4.55
, 百拇医药
扩大切除组
72.50*
45.00*
17.50*
29.41
5.88
与经典切除组比：* P<0.05
2 讨论
2.1 扩大切除是改善疗效的关键 胰头癌是我国常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势。胰十二指肠切除术作为治疗胰头癌的传统术式，虽有一定的并发症和死亡率，且术后易复发转移，但它毕竟给患者带来了治愈的希望，因此胰十二指肠切除术迄今仍被认为是治疗胰头癌首选和最有效的方法[1]。但有关胰头癌切除范围问题迄今仍有很大争议。Hiraoka、Launois及国内郑英键、柳建中等认为胰腺癌在临床确诊时约50% 已有胰外浸润，且癌肿可为多灶性，故主张行全胰切除及区域切除等扩大手术以提高根治切除率及远期疗效[2～4]。而Kremer、Wagner等则报道扩大切除与经典的Whipple手术相比并没有延长生存期的作用，且有增加手术并发症和死亡率的可能，故认为全胰切除及区域切除等扩大手术，无论在理论上或临床实践上均无多大益处[5,6]。本组胰十二指肠切除病例中行扩大切除者肿瘤残留率较经典切除组显著降低，而术后1、3、5年存活率则较经典切除者明显提高，表明经典Whipple术后肿瘤组织残留是影响预后的主要因素，扩大切除可减少癌肿残留，提高根治切除率，延长生存期。进行扩大切除的目的是要彻底切除肿瘤，包括沿淋巴管、神经周围间隙及血管扩散相当距离的肿瘤细胞。由于胰腺癌呈多极化浸润性生长，易早期侵犯神经丛与门静脉，并易发生淋巴结转移。临床上经典的胰十二指肠切除至少50% 术后局部复发。1995年钟守先回顾发现，64例经典Whipple手术标本中，有34.4%的肿瘤残留率[7]。故经典Whipple手术的切除范围很显然是不够的，有扩大切除的必要。扩大切除包括扩大胰腺的切除范围，血管的切除及淋巴结、腹膜后间隙的清扫等三个方面。文献报道，目前临床所见胰癌约30%有门静脉或肠系膜上静脉受侵，约50%有胰周淋巴结转移，约60%有胰周神经丛浸润[8，9]。因此，必须扩大切除癌侵犯段门静脉或肠系膜上静脉，同时清扫胰周淋巴结、广泛后腹膜及胰头神经丛，这对提高生存率有重要意义，也是胰头癌根治切除的重要内容之一。有关胰腺组织的切除范围问题，根据目前大多数学者的观点结合我们以往的经验[10]，发现全胰切除术后病人生活质量下降，终生需要注射胰岛素和口服消化酶，而且仍有腹泻及营养问题以致不能延长存活时间。我们认为，只要切除了胰头颈及钩突，在门静脉左侧1.5cm断胰，多可将肿瘤切净。对全胰切除应持谨慎态度。
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2.2 降低并发症及死亡率才能确保疗效 胰十二指肠切除是一创伤较大的手术，梗阻性黄疸所致病理生理改变，术中失血及扩大切除等因素均是增加手术并发症和死亡率的重要因素。即使是在围手术期监护及支持技术已取得较大进步的当今，胰十二指肠切除仍有一定的并发症及死亡率，影响了胰头癌外科治疗的效果。因此，只有降低手术并发症和死亡率才能确保扩大切除的疗效，而有效地降低并发症和死亡率的措施也一直在探讨之中。目前，国内外一些专家倡导专业组手术经验，可提高手术质量，减少并发症及死亡率。文献报道，非专业组并发症达63% ，死亡率达22% ；专业组并发症34% ，死亡率仅0.8% 。因此，专业组与非专业组结果完全不同。本组的扩大切除并未增加手术并发症和死亡率，可能与手术组娴熟的手术操作和默契的术中配合有关。此外，合理的围手术期处理，如术前维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症，口服胆盐、补充维生素K，控制血糖；术中维持有效的呼吸、循环、凝血功能；术后营养支持，防止应激性溃疡、胰漏、感染等的发生，对减少并发症和死亡率亦有重要作用。
作者简介：郑树国(1965-)，男，河南潢川人，主治医师，博士，主要从事胰腺癌临床及实验研究。
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参考文献
[1] Berberat PO, Friess H, Kleff J, et al. Prevention and treatment of complications in pancreatic surgery[J]. Dig Surg,1999,16(4):327-336.
[2] Hiraoka T, Kanemitsu K. Value of extended resection and intraoperative radiotherapy for resectable pancreatic cancer[J]. World J Surg,1999,23(9):930-936.
[3] 郑英键.胰腺癌外科治疗近况[J].中国普通外科杂志，1999，8(3)：163-165.
[4] 柳建中，马维东，郝希山.全胰切除治疗胰腺癌[J].中国肿瘤临床，1999，26(4)：248-251.
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[5] Kremer B, Vogel I, Luttges J, et al. Surgical possibilities for pancreatic cancer: extended resection[J]. Ann Oncol,1999,10(suppl 4):452-456.
[6] Wagner M, Dikopoulos N, Kulli C, et al. Standard Surgical treatment in pancreatic cancer[J]. Ann Oncol,1999,10(suppl 4):247-251..
[7] 钟守先.胰头癌根治术的切除范围及注意事项[J].中国实用外科杂志，1995，15(4)：296-298.
[8] Benassai G, Mastrorilli M, Mosella F, et al. Significance of lymph node metastases in the surgical management of pancreatic head carcinoma[J]. J Exp Clin Cancer Res,1999,18(1):23-28.
[9] Kayahara M, Nagakawa T, Konishi I, et al. Clinicopathological study of pancreatic carcinoma with particular reference to the invasion of the extrapancreatic neural plexus[J]. Int J Pancreatol,1991,10(2):105-111.
[10] 何振平，李智华，别平，等.胰腺癌的外科治疗[J].中国实用外科杂志，1995，15(4)：216-217.
收稿日期：2000-02-14, http://www.100md.com