老年坏疽性胆囊炎62例临床分析
作者：王景祥
单位：江苏省张家港市第一人民医院外科,江苏 张家港 215600
关键词：坏疽性胆囊炎；手术治疗
肝胆胰外科杂志000329
[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0160-01
老年人坏疽性胆囊炎除具有急性胆囊炎的一般规律外,还有其特殊性。我院于1985～1998年共收治老年人坏疽性胆囊炎62例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例中，男23例，女39例。年龄60～78岁，平均73.5岁。发病后72小时内入院者38例，>3日者24例。16例过去无类似症状发生。全组病例中45例有剧烈腹痛，占72.6%，其余17例有腹部隐痛不适。43例疼痛局限于右上腹，12例为全腹痛，7例为剑突下疼痛。体温超过38℃者48例，其中18例在39℃以上。脉搏在100次/分以上者58例。入院时呈休克状态者15例(24.2%)；有黄疸者23例(37%)，其中17例伴有胆管结石。56例右上腹有腹膜刺激症，其中15例有弥漫性腹膜炎症。入院时扪及肿大胆囊者28例(45.2%)。入院时白细胞计数>10.0×109/L 56例,其中20.0×109/L 23例。术前诊断包括急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作者59例，3例误诊为溃疡病急性穿孔。合并冠心病9例，高血压病11例，肾功能不良2例，糖尿病5例，肝功能异常16例。
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1.2 手术所见 胆囊肿大者39例，因穿孔而缩小者8例，胆囊全部坏疽6例，多处坏疽25例，胆囊底部坏疽19例，颈部8例，体部4例。胆囊内容物为脓性59例，血性3例。总胆管扩大者18例，其中总胆管切开探查者17例，均发现有结石。胆囊结石57例，5例为无结石性胆囊炎，且胆总管无异常。本组继胆囊坏后发生穿孔者25例，占40.3%。穿孔发生于疼痛后72小时内共13例，占穿孔病例的52%。
1.3 术式选择及治疗结果 胆囊切除术47例，胆囊大部分切除术13例，其中包括总胆管切开17例，胆囊造瘘术2例。本组痊愈60例，死亡2例，发病时间均超过72小时，来院时均有休克表现，1例并存胆总管结石伴黄疸，另1例肾功能不全。
2 讨论
2.1 提高对老年人生理特点的认识 老年人机体功能低下，应激反应迟钝，胆道结石炎症多数并存，病程长，抵抗力低下，一旦疾病急性发作则病情进展迅速恶化，出现中毒休克，胆囊化脓、穿孔，或化脓性胆管炎[1]。由于腹肌萎缩，腹壁肌力变弱，有的病人皮下脂肪较多，因此腹膜炎时反应性腹肌强直不明显，表现为临床体征不典型，临床表现比实际病理变化轻微。本组有8例胆囊已坏疽，但症状、体征甚为轻微， 术前误诊为单纯性胆囊炎，应引以为戒。
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老年人急性胆囊炎的病变进展快。 由于胆囊动脉为终末动脉，一旦阻断多致胆囊坏疽，炎症时胆囊壁内小动脉多有栓塞,加之老年人多有全身动脉硬化,更加重了胆囊血运障碍。高龄病人胆囊壁硬脆，收缩能力差，往往穿孔较大,而大网膜包裹可能性小,易导致弥漫性腹膜炎。本组有5例发病至手术时间仅6小时,术中已见胆囊底部坏死,有1例穿孔并有弥漫性腹膜炎。老年人多并存其他脏器疾病,本组有43例(69.4%)同时并存内科疾病,这些疾病有时会影响对本病的早期诊断,严重的影响对急性炎症的抵抗能力,使机体的抗病能力进一步下降。
2.2 治疗原则与术式选择 对老年人重症急性胆囊炎患者采用保守治疗或延误手术,均会带来严重后果.据本组手术发现与治疗效果来看,急性胆囊炎一旦发展至坏疽、穿孔阶段，不论其原因与类型，原则上均需行手术治疗。关于手术时机，由于老年人免疫机能低下，机体反应差、临床表现轻、病理改变重，因此对确诊为急性胆囊炎的老年病人，不论病程早晚，应争取早期手术，以防止胆囊穿破或严重毒血症的发生和发展。对已并发中毒性休克或弥漫性腹膜炎的患者，术前应积极准备，以免病情迅速恶化至不可逆转阶段。
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手术的方式取决于对病人的全身情况的了解及术中病情变化及胆囊、胆管与周围组织的病理改变以及耐受程度，我们主张，一期切除胆囊、取净结石、解除梗阻、通畅胆管、充分引流。在胆囊坏疽、穿孔的情况下，尽量避免胆囊造瘘术。文献报告[2]胆囊造瘘术病死率高达30.8%。我们认为胆囊切除术对病变局限于胆囊者疗效满意，若伴胆管梗阻与感染，除切除已坏疽之胆囊以外,必须尽可能解除或暂时缓解胆道内梗阻因素,方可减轻肝功能继续受损与致病菌及其内毒素入血的可能。中毒性休克并不构成手术的禁忌，相反，切除坏疽胆囊或引流胆囊、胆管或腹腔的感染灶之后，病情可望好转。但由于老年人的特殊性，应尽量缩短手术时间及缩小手术的范围。本组病例对13例胆囊局部的炎症、水肿、粘连较重者和胆囊动脉、胆囊管、左右肝管、肝右动脉等解剖结构辨认不清者采用胆囊大部切除术，此术式有手术方法简便，手术时间短，手术安全，损伤及出血少，术野污染及并发症少以及避免二期手术等优点，收到良好效果。我们体会此术式对老年坏疽性胆囊炎是一行之有效地治疗方法。
作者简介：王景祥(1961-)，男，吉林榆树人，副主任医师。
参考文献
[1] 向宏市.老年急性梗阻性化脓性胆囊炎的临床特征和治疗[J].腹部外科，1988，1(3)：123.
[2] 刘国礼.老年急性胆囊炎[J].实用外科杂志，1984，4(3)：234.
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com
单位：江苏省张家港市第一人民医院外科,江苏 张家港 215600
关键词：坏疽性胆囊炎；手术治疗
肝胆胰外科杂志000329
[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0160-01
老年人坏疽性胆囊炎除具有急性胆囊炎的一般规律外,还有其特殊性。我院于1985～1998年共收治老年人坏疽性胆囊炎62例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例中，男23例，女39例。年龄60～78岁，平均73.5岁。发病后72小时内入院者38例，>3日者24例。16例过去无类似症状发生。全组病例中45例有剧烈腹痛，占72.6%，其余17例有腹部隐痛不适。43例疼痛局限于右上腹，12例为全腹痛，7例为剑突下疼痛。体温超过38℃者48例，其中18例在39℃以上。脉搏在100次/分以上者58例。入院时呈休克状态者15例(24.2%)；有黄疸者23例(37%)，其中17例伴有胆管结石。56例右上腹有腹膜刺激症，其中15例有弥漫性腹膜炎症。入院时扪及肿大胆囊者28例(45.2%)。入院时白细胞计数>10.0×109/L 56例,其中20.0×109/L 23例。术前诊断包括急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作者59例，3例误诊为溃疡病急性穿孔。合并冠心病9例，高血压病11例，肾功能不良2例，糖尿病5例，肝功能异常16例。
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1.2 手术所见 胆囊肿大者39例，因穿孔而缩小者8例，胆囊全部坏疽6例，多处坏疽25例，胆囊底部坏疽19例，颈部8例，体部4例。胆囊内容物为脓性59例，血性3例。总胆管扩大者18例，其中总胆管切开探查者17例，均发现有结石。胆囊结石57例，5例为无结石性胆囊炎，且胆总管无异常。本组继胆囊坏后发生穿孔者25例，占40.3%。穿孔发生于疼痛后72小时内共13例，占穿孔病例的52%。
1.3 术式选择及治疗结果 胆囊切除术47例，胆囊大部分切除术13例，其中包括总胆管切开17例，胆囊造瘘术2例。本组痊愈60例，死亡2例，发病时间均超过72小时，来院时均有休克表现，1例并存胆总管结石伴黄疸，另1例肾功能不全。
2 讨论
2.1 提高对老年人生理特点的认识 老年人机体功能低下，应激反应迟钝，胆道结石炎症多数并存，病程长，抵抗力低下，一旦疾病急性发作则病情进展迅速恶化，出现中毒休克，胆囊化脓、穿孔，或化脓性胆管炎[1]。由于腹肌萎缩，腹壁肌力变弱，有的病人皮下脂肪较多，因此腹膜炎时反应性腹肌强直不明显，表现为临床体征不典型，临床表现比实际病理变化轻微。本组有8例胆囊已坏疽，但症状、体征甚为轻微， 术前误诊为单纯性胆囊炎，应引以为戒。
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老年人急性胆囊炎的病变进展快。 由于胆囊动脉为终末动脉，一旦阻断多致胆囊坏疽，炎症时胆囊壁内小动脉多有栓塞,加之老年人多有全身动脉硬化,更加重了胆囊血运障碍。高龄病人胆囊壁硬脆，收缩能力差，往往穿孔较大,而大网膜包裹可能性小,易导致弥漫性腹膜炎。本组有5例发病至手术时间仅6小时,术中已见胆囊底部坏死,有1例穿孔并有弥漫性腹膜炎。老年人多并存其他脏器疾病,本组有43例(69.4%)同时并存内科疾病,这些疾病有时会影响对本病的早期诊断,严重的影响对急性炎症的抵抗能力,使机体的抗病能力进一步下降。
2.2 治疗原则与术式选择 对老年人重症急性胆囊炎患者采用保守治疗或延误手术,均会带来严重后果.据本组手术发现与治疗效果来看,急性胆囊炎一旦发展至坏疽、穿孔阶段，不论其原因与类型，原则上均需行手术治疗。关于手术时机，由于老年人免疫机能低下，机体反应差、临床表现轻、病理改变重，因此对确诊为急性胆囊炎的老年病人，不论病程早晚，应争取早期手术，以防止胆囊穿破或严重毒血症的发生和发展。对已并发中毒性休克或弥漫性腹膜炎的患者，术前应积极准备，以免病情迅速恶化至不可逆转阶段。
, http://www.100md.com
手术的方式取决于对病人的全身情况的了解及术中病情变化及胆囊、胆管与周围组织的病理改变以及耐受程度，我们主张，一期切除胆囊、取净结石、解除梗阻、通畅胆管、充分引流。在胆囊坏疽、穿孔的情况下，尽量避免胆囊造瘘术。文献报告[2]胆囊造瘘术病死率高达30.8%。我们认为胆囊切除术对病变局限于胆囊者疗效满意，若伴胆管梗阻与感染，除切除已坏疽之胆囊以外,必须尽可能解除或暂时缓解胆道内梗阻因素,方可减轻肝功能继续受损与致病菌及其内毒素入血的可能。中毒性休克并不构成手术的禁忌，相反，切除坏疽胆囊或引流胆囊、胆管或腹腔的感染灶之后，病情可望好转。但由于老年人的特殊性，应尽量缩短手术时间及缩小手术的范围。本组病例对13例胆囊局部的炎症、水肿、粘连较重者和胆囊动脉、胆囊管、左右肝管、肝右动脉等解剖结构辨认不清者采用胆囊大部切除术，此术式有手术方法简便，手术时间短，手术安全，损伤及出血少，术野污染及并发症少以及避免二期手术等优点，收到良好效果。我们体会此术式对老年坏疽性胆囊炎是一行之有效地治疗方法。
作者简介：王景祥(1961-)，男，吉林榆树人，副主任医师。
参考文献
[1] 向宏市.老年急性梗阻性化脓性胆囊炎的临床特征和治疗[J].腹部外科，1988，1(3)：123.
[2] 刘国礼.老年急性胆囊炎[J].实用外科杂志，1984，4(3)：234.
收稿日期：2000-06-30, http://www.100md.com