腹腔镜下T管重置术二例体会
作者：李狱 王芳 王术林 梁振虎 吕尚阳
单位：李狱 王芳 王术林 梁振虎 吕尚阳(甘肃武威解放军第十医院肝胆外科，甘肃 武威 733000)
关键词：T管早期脱出；腹腔镜术；T管重置术
肝胆胰外科杂志000328
[中图分类号] R657.2 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0159-01
我院自1997年1月～1999年12月行胆道手术后放置T管引流共470例，其中发生早脱6例，我们尝试在腹腔镜下行T管早脱重置术2例，均获成功。本文就其处理体会进行分析。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组2例，男女各1例，年龄分别为45岁和51岁。T管脱出距第一次手术时间12天和17天。1例为胆总管结石，1例为化脓性梗阻性胆管炎。T管脱出后行保守治疗无效，且均出现局限性腹膜炎体征，急诊行B超检查示肝下胆汁淤积。
1.2 手术方法 术前插胃管、快速肠道准备，按剖腹术准备整个腹壁皮肤，先用油沙布填塞原T管引流孔，患者取平卧位(以防止胆汁进一步扩散)，全麻成功后，于右锁骨中线肋缘下5cm处用两把布巾钳先钳夹皮肤、皮下(不可过深，防止盲穿后误伤腹腔内血管及肠管)，置入10mm鞘管，插入腹腔镜，待气腹充至0.5kPa时，在原开腹手术切口相距1.5cm钳夹数把布巾钳，全层贯入，再将气腹充至1.0kPa后用腹腔镜观察，见肝下均有局限性胆汁淤积。再在右腋前线肋缘下1cm处置入5mm鞘管，吸尽淤积胆汁，寻找到窦道，见1例窦道部分破坏，1例完整。将T管修剪后按原引流孔送入，用自右腋前线肋缘下换入的分离钳钳夹T管短臂，缓慢放入窦道直至胆管，待T管短臂张开后，轻拉T管远端使之与短臂成90°[1]，并经T管注入生理盐水观察，确保无渗漏后，再行术中胆道造影，造影体位应取平卧位，头低足高15°。充分显示肝外胆管、观察无结石残留及T管放置适当后，尽量抽尽造影剂[2]。然后，用生理盐水反复冲洗肝肋缘下及可疑胆汁淤积处，并再次观察窦道处是否有胆汁渗漏。2例均放置带侧孔引流管于肝肋缘下。
, 百拇医药
1.3 结果 术后患者恢复良好，T管引流通畅，局限性腹膜炎体征消失，反复经B超证实肝下无胆汁淤积，腹腔引流管引流出胆汁极少，于3天后拨除，8天后经T管造影提示胆总管下段通畅，无残石。2周后引流胆汁量减少，治愈出院，术后3月情况良好。出院后随防6个月无异常。
2 讨论
胆道二次手术不但创伤大，加剧了病人痛苦，而且短期限机体能否耐受两次开腹手术，亦是一个棘手问题。另有文献报道：大网膜再次经腹手术后包裹异物能力下降，使腹腔感染机率增加。腹腔镜下T管重置术具有创伤小，术中观察清楚、术后恢复快等特点，而且创口愈合佳。尽管上腹部手术史尤其近期手术史为腹腔镜禁忌证[3]。但我们这两例腹腔镜下T管早脱还纳成功的体会是：①以第一次术后切口愈合良好，一般至少在10天以上为宜；②用5～6把布巾钳钳夹原切口各层，并尽可能降低气腹压(一般以1.0～1.5kPa为宜)，以防切口裂开及切口疝形成；③进腹后手术宜迅速；④常规应用术中胆道造影及反复术前术后B超监控；⑤术后腹带包扎2周。
, 百拇医药
腹腔镜下T管重置术虽然可避免二次开腹手术，但亦须严格掌握其适应证：①T管脱出时间距T管重置时间应小于3小时，仅有局限性腹膜炎体征，且B超提示仅为肝下局限性胆汁淤积；② 第一次手术后患者恢复良好，考虑窦道已初步形成；③熟练操作，熟悉第一次手术过程；④一切均在直视下进行，若术中见大网膜包裹及周围肠管粘连过于紧密或窦道难以找到，宜尽早开腹，不应强行分离；⑤冲洗腹腔宜充分。
作者简介：李狱(1972-),男,甘肃庆阳人，医师。
参考文献
[1] 龙建卫.胆道手术T管处理不当所致并发症[J].中国普通外科杂志,1999，8(2)：149.
[2] 蔡秀军，王先法，洪德飞，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中华外科杂志,1999，37(7)：427.
[3] 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集：普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996.683.
收稿日期：2000-02-14, 百拇医药
单位：李狱 王芳 王术林 梁振虎 吕尚阳(甘肃武威解放军第十医院肝胆外科，甘肃 武威 733000)
关键词：T管早期脱出；腹腔镜术；T管重置术
肝胆胰外科杂志000328
[中图分类号] R657.2 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0159-01
我院自1997年1月～1999年12月行胆道手术后放置T管引流共470例，其中发生早脱6例，我们尝试在腹腔镜下行T管早脱重置术2例，均获成功。本文就其处理体会进行分析。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组2例，男女各1例，年龄分别为45岁和51岁。T管脱出距第一次手术时间12天和17天。1例为胆总管结石，1例为化脓性梗阻性胆管炎。T管脱出后行保守治疗无效，且均出现局限性腹膜炎体征，急诊行B超检查示肝下胆汁淤积。
1.2 手术方法 术前插胃管、快速肠道准备，按剖腹术准备整个腹壁皮肤，先用油沙布填塞原T管引流孔，患者取平卧位(以防止胆汁进一步扩散)，全麻成功后，于右锁骨中线肋缘下5cm处用两把布巾钳先钳夹皮肤、皮下(不可过深，防止盲穿后误伤腹腔内血管及肠管)，置入10mm鞘管，插入腹腔镜，待气腹充至0.5kPa时，在原开腹手术切口相距1.5cm钳夹数把布巾钳，全层贯入，再将气腹充至1.0kPa后用腹腔镜观察，见肝下均有局限性胆汁淤积。再在右腋前线肋缘下1cm处置入5mm鞘管，吸尽淤积胆汁，寻找到窦道，见1例窦道部分破坏，1例完整。将T管修剪后按原引流孔送入，用自右腋前线肋缘下换入的分离钳钳夹T管短臂，缓慢放入窦道直至胆管，待T管短臂张开后，轻拉T管远端使之与短臂成90°[1]，并经T管注入生理盐水观察，确保无渗漏后，再行术中胆道造影，造影体位应取平卧位，头低足高15°。充分显示肝外胆管、观察无结石残留及T管放置适当后，尽量抽尽造影剂[2]。然后，用生理盐水反复冲洗肝肋缘下及可疑胆汁淤积处，并再次观察窦道处是否有胆汁渗漏。2例均放置带侧孔引流管于肝肋缘下。
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1.3 结果 术后患者恢复良好，T管引流通畅，局限性腹膜炎体征消失，反复经B超证实肝下无胆汁淤积，腹腔引流管引流出胆汁极少，于3天后拨除，8天后经T管造影提示胆总管下段通畅，无残石。2周后引流胆汁量减少，治愈出院，术后3月情况良好。出院后随防6个月无异常。
2 讨论
胆道二次手术不但创伤大，加剧了病人痛苦，而且短期限机体能否耐受两次开腹手术，亦是一个棘手问题。另有文献报道：大网膜再次经腹手术后包裹异物能力下降，使腹腔感染机率增加。腹腔镜下T管重置术具有创伤小，术中观察清楚、术后恢复快等特点，而且创口愈合佳。尽管上腹部手术史尤其近期手术史为腹腔镜禁忌证[3]。但我们这两例腹腔镜下T管早脱还纳成功的体会是：①以第一次术后切口愈合良好，一般至少在10天以上为宜；②用5～6把布巾钳钳夹原切口各层，并尽可能降低气腹压(一般以1.0～1.5kPa为宜)，以防切口裂开及切口疝形成；③进腹后手术宜迅速；④常规应用术中胆道造影及反复术前术后B超监控；⑤术后腹带包扎2周。
, 百拇医药
腹腔镜下T管重置术虽然可避免二次开腹手术，但亦须严格掌握其适应证：①T管脱出时间距T管重置时间应小于3小时，仅有局限性腹膜炎体征，且B超提示仅为肝下局限性胆汁淤积；② 第一次手术后患者恢复良好，考虑窦道已初步形成；③熟练操作，熟悉第一次手术过程；④一切均在直视下进行，若术中见大网膜包裹及周围肠管粘连过于紧密或窦道难以找到，宜尽早开腹，不应强行分离；⑤冲洗腹腔宜充分。
作者简介：李狱(1972-),男,甘肃庆阳人，医师。
参考文献
[1] 龙建卫.胆道手术T管处理不当所致并发症[J].中国普通外科杂志,1999，8(2)：149.
[2] 蔡秀军，王先法，洪德飞，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中华外科杂志,1999，37(7)：427.
[3] 黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集：普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996.683.
收稿日期：2000-02-14, 百拇医药