胆囊切除和胆总管探查术中异常情况的处理
作者：李军成 刘根寿 田斌
单位：苏州大学附属第二医院普外科,江苏 苏州 215004
关键词：胆囊切除术；胆总管探查术
肝胆胰外科杂志0003624 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0154-02
胆囊切除和胆总管探查虽是胆道外科施行的基本手术，但因解剖变异、病理改变和手术操作意外等因素的存在，术中时常会遇到各种异常情况，处理起来感到困难。现将我科所诊治的15例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 男5例，女10例。年龄26～51岁，平均40岁。手术时机：急诊手术13例，择期手术2例。手术方式：胆囊切除6例，胆囊切除+胆总管探查9例。治疗结局：除1例死于感染性胰腺坏死所继发的MSOF，另1例死于出血和肝功能衰竭外，其余痊愈出院。
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1.2 术中异常情况和处理方法 胆囊管汇合区异常5例。其中，胆囊管顺时针旋转一周后汇入胆总管，胆囊管和左右肝管汇合成胆总管各1例。均于汇入部离断胆囊管。胆囊管与肝总管呈前后平行，其内嵌顿的结石压迫致肝总管前壁菲薄1例。以胆囊管前壁旋转覆盖于肝总管上方。尾状叶和右前叶副肝管注入胆囊管1例。解剖Calot三角时离断副肝管，吻合困难，予以结扎。Mirrizi综合征Ⅳ1例。胆囊汇入部离断。
胆总管下端结石嵌顿或乳头水肿继发急性重症胆管炎(ACST)或继发急性胰腺炎5例。其中，胆总管下端结石嵌顿继发ACST2例，反复钳夹取出结石，再将结石残余嵌顿部分推入十二指肠。胆总管下端结石嵌顿继发急性胰腺炎1例，探查损伤位于十二指肠第三段的胆总管十二指肠壁内段，予修补、引流。胆石迁移引起十二指肠乳头炎性水肿继发急性胰腺炎2例，探查均损伤胆总管十二指肠后段，予修补、引流，但1例术后发生感染性胰腺坏死继发MSOF而死亡。
肝硬化合并胆囊炎4例。其中合并慢性胆囊炎1，术中探查发现肝十二指肠韧带逆时针后旋造成门静脉右前移，胆总管中后移，将胆总管结石捏住定位，切开侧壁取出结石。合并急性胆囊炎3例。保守治疗效果不佳，胆囊肿大、水肿、质脆，胆囊床质脆，Calot三角血管粗大，壁薄，术中发生大出血，术中术后分别输血1600ml、4400 ml和6400 ml；阻断第一肝门后缝扎止血成功2例，死于出血和肝功能衰竭1例。
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Calot三角少见疾病1例为门静脉海绵样变，术中撕破血管后大出血，经阻断第一肝门缝扎止血。
2 讨论
2.1 胆囊管-肝总管-胆总管汇合部异常 胆囊管-肝总管-胆总管汇合部异常常由于解剖变异，病理改变所造成。结扎胆囊管之前，务必看清汇合部，这是胆囊切除术的最重要的环节。手术中要做到这一点却不太容易。手术野的局限，肝十二指肠韧带的增厚、水肿和短缩，Mirizzi综合征等，都可以使得汇合部识别困难。结石嵌顿于此部时，手术更应小心。可横行剪开肝十二指肠韧带前叶来显露。为避免残留过长的胆囊管，汇合部若在十二指肠上方时，应将胆囊管尽量切除。若汇合部胆囊侧管径过粗时，则应注意切除过多可能会引起术后发生胆管狭窄。
2.2 胆总管寻找困难 多次手术或病理改变如肝硬化合并慢性萎缩性胆囊炎急性发作时，肝十二指肠韧带常会增厚、水肿、旋转，胆总管的寻找就有些困难了。多次胆道手术后，经肝胃韧带途径进行探查，可以较迅速地确定肝十二指肠韧带位置。胆总管内若存在可推移的结石时，应尽量将结石挤捏到胆总管十二指肠上段拟切开部，借助其来判断。若不存在可推移的结石，则只能解剖肝十二指肠韧带，扪诊和细针穿刺来辅助判断。
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2.3 胆囊动脉、胆囊管和胆囊床的处理顺序 胆囊动脉与胆囊管究竟应优先处理哪一个？一般认为，胆囊动脉较胆囊管短且弹性差，易从肝右动脉发出处撕裂出血。理论上先结扎胆囊动脉，既可防止胆囊动脉撕裂出血，又可减少胆囊床剥离时的出血，且可以拉直胆囊管便于识别汇合部。但实际上，这并不是一个原则问题。手术者可以先离断胆囊动脉或缝合Calot三角内的胆囊动脉[1]，也可以先离断胆囊管后再离断胆囊动脉，甚至还可以用直角钳钳夹Calot三角[2]，将胆囊动脉和胆囊管一并处理。胆囊床窄的可结扎或缝扎。胆囊床宽的、质脆、难以缝合时，则可敞开。胆囊床电凝，索条缝结扎。用较大功率的电凝火花或用氩气烧灼胆囊床要较直接电凝损伤胆囊床上的门静脉右支分支和Luschka胆管的机会要少[3]。
2.4 胆总管结石嵌顿和Oddi括约肌炎性水肿 作Kocher切口游离十二指肠外后侧，可使十二指肠竖起，用左手食中指伸入Winslows孔同时用拇指作挤捏可扪诊肝外胆管全程。结石一般可直接扪到。但在胰头较韧时，微小结石常易漏诊。
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使用金属探杆探查通过胆总管下端时，可扪及乳头部犹如一环带围绕探条。如有结石可感觉到结石与金属探杆之间的摩擦感。探杆既便能顺利进入十二指肠，也不能保证无结石残留。此时可用一较细可弯折的小刮匙取石，尔后再用一质地较软的12号导尿管，边退边加压注水冲吸，这样可更彻底地取出胆总管下段的结石。一般首先使用质地较软的Bakes探杆，但在小结石嵌顿、缩窄性乳头炎时，用Bakes探杆失败时，则可采用硬质探杆，但使用时易发生胆管损伤。本组3例急性胰腺炎病人术中损伤了十二指肠壁。其中 1例术后发生感染性胰腺坏死继发MSOF而死亡。
对难以取出的嵌顿结石，可采取“上取下推”。上取即在胆总管内反复钳夹，下推即下推结石的方法。若再取不出结石，可切开十二指肠或行Oddi括约肌切开。术中若能使用胆道镜，则不仅可使取石更为彻底，而且还有助于判断胆总管下端的梗阻是胆总管下端的结石嵌顿还是Oddi括约肌的炎性水肿所引起。
2.5 合并肝硬化 肝硬化时，若发生左叶肥大和(或)右叶萎缩，肝脏后旋，可引起胆囊床上移和肝十二指肠韧带后旋，造成显露困难，切除难度增加，细针穿刺很易误入门静脉。同时，肝硬化还可以造成肝十二指肠韧带(包括Calot三角)内血管明显扩张，壁薄，极易撕裂大出血。术中若发生难以控制的大出血，可阻断第一肝门后缝扎止血。本组 4例中有3例术中发生了大出血， 1例术后出血未能控制，黄疸加重，肝功能衰竭而死亡。
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2.6 门静脉海绵样变 此病可见于肝前性门静脉高压症，是一种继发于门静脉阻塞的少见疾病[4]。病变的特点为肝十二指肠韧带增厚，其下方血管广泛迂曲，呈团块状。一旦破裂出血汹涌。本组 1例术中发生大出血，经阻断第一肝门后缝扎止血控制。
作者简介：李军成(1957—)，男，山东烟台人，副主任医师，硕士。
参考文献
[1] 张光全，程泰煦.缝扎胆囊系膜技术在微创胆囊切除术中的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2000，12:11.
[2] 李宗芳，刘效恭，王英，等.不解剖胆囊三角的顺逆行胆囊切除术[J]. 中华外科杂志，1997，35:700.
[3] 田斌，刘根寿，李军成，等.使用常规器械行小切口胆囊切除术的体会[J].苏州医学院学报，1997，17:730-731.
[4] 齐立行，杜国光，陈佛来.门静脉海绵样变[J].中国实用外科杂志.1998，18:480-481.
收稿日期：2000-05-16, http://www.100md.com
单位：苏州大学附属第二医院普外科,江苏 苏州 215004
关键词：胆囊切除术；胆总管探查术
肝胆胰外科杂志0003624 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0154-02
胆囊切除和胆总管探查虽是胆道外科施行的基本手术，但因解剖变异、病理改变和手术操作意外等因素的存在，术中时常会遇到各种异常情况，处理起来感到困难。现将我科所诊治的15例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 男5例，女10例。年龄26～51岁，平均40岁。手术时机：急诊手术13例，择期手术2例。手术方式：胆囊切除6例，胆囊切除+胆总管探查9例。治疗结局：除1例死于感染性胰腺坏死所继发的MSOF，另1例死于出血和肝功能衰竭外，其余痊愈出院。
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1.2 术中异常情况和处理方法 胆囊管汇合区异常5例。其中，胆囊管顺时针旋转一周后汇入胆总管，胆囊管和左右肝管汇合成胆总管各1例。均于汇入部离断胆囊管。胆囊管与肝总管呈前后平行，其内嵌顿的结石压迫致肝总管前壁菲薄1例。以胆囊管前壁旋转覆盖于肝总管上方。尾状叶和右前叶副肝管注入胆囊管1例。解剖Calot三角时离断副肝管，吻合困难，予以结扎。Mirrizi综合征Ⅳ1例。胆囊汇入部离断。
胆总管下端结石嵌顿或乳头水肿继发急性重症胆管炎(ACST)或继发急性胰腺炎5例。其中，胆总管下端结石嵌顿继发ACST2例，反复钳夹取出结石，再将结石残余嵌顿部分推入十二指肠。胆总管下端结石嵌顿继发急性胰腺炎1例，探查损伤位于十二指肠第三段的胆总管十二指肠壁内段，予修补、引流。胆石迁移引起十二指肠乳头炎性水肿继发急性胰腺炎2例，探查均损伤胆总管十二指肠后段，予修补、引流，但1例术后发生感染性胰腺坏死继发MSOF而死亡。
肝硬化合并胆囊炎4例。其中合并慢性胆囊炎1，术中探查发现肝十二指肠韧带逆时针后旋造成门静脉右前移，胆总管中后移，将胆总管结石捏住定位，切开侧壁取出结石。合并急性胆囊炎3例。保守治疗效果不佳，胆囊肿大、水肿、质脆，胆囊床质脆，Calot三角血管粗大，壁薄，术中发生大出血，术中术后分别输血1600ml、4400 ml和6400 ml；阻断第一肝门后缝扎止血成功2例，死于出血和肝功能衰竭1例。
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Calot三角少见疾病1例为门静脉海绵样变，术中撕破血管后大出血，经阻断第一肝门缝扎止血。
2 讨论
2.1 胆囊管-肝总管-胆总管汇合部异常 胆囊管-肝总管-胆总管汇合部异常常由于解剖变异，病理改变所造成。结扎胆囊管之前，务必看清汇合部，这是胆囊切除术的最重要的环节。手术中要做到这一点却不太容易。手术野的局限，肝十二指肠韧带的增厚、水肿和短缩，Mirizzi综合征等，都可以使得汇合部识别困难。结石嵌顿于此部时，手术更应小心。可横行剪开肝十二指肠韧带前叶来显露。为避免残留过长的胆囊管，汇合部若在十二指肠上方时，应将胆囊管尽量切除。若汇合部胆囊侧管径过粗时，则应注意切除过多可能会引起术后发生胆管狭窄。
2.2 胆总管寻找困难 多次手术或病理改变如肝硬化合并慢性萎缩性胆囊炎急性发作时，肝十二指肠韧带常会增厚、水肿、旋转，胆总管的寻找就有些困难了。多次胆道手术后，经肝胃韧带途径进行探查，可以较迅速地确定肝十二指肠韧带位置。胆总管内若存在可推移的结石时，应尽量将结石挤捏到胆总管十二指肠上段拟切开部，借助其来判断。若不存在可推移的结石，则只能解剖肝十二指肠韧带，扪诊和细针穿刺来辅助判断。
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2.3 胆囊动脉、胆囊管和胆囊床的处理顺序 胆囊动脉与胆囊管究竟应优先处理哪一个？一般认为，胆囊动脉较胆囊管短且弹性差，易从肝右动脉发出处撕裂出血。理论上先结扎胆囊动脉，既可防止胆囊动脉撕裂出血，又可减少胆囊床剥离时的出血，且可以拉直胆囊管便于识别汇合部。但实际上，这并不是一个原则问题。手术者可以先离断胆囊动脉或缝合Calot三角内的胆囊动脉[1]，也可以先离断胆囊管后再离断胆囊动脉，甚至还可以用直角钳钳夹Calot三角[2]，将胆囊动脉和胆囊管一并处理。胆囊床窄的可结扎或缝扎。胆囊床宽的、质脆、难以缝合时，则可敞开。胆囊床电凝，索条缝结扎。用较大功率的电凝火花或用氩气烧灼胆囊床要较直接电凝损伤胆囊床上的门静脉右支分支和Luschka胆管的机会要少[3]。
2.4 胆总管结石嵌顿和Oddi括约肌炎性水肿 作Kocher切口游离十二指肠外后侧，可使十二指肠竖起，用左手食中指伸入Winslows孔同时用拇指作挤捏可扪诊肝外胆管全程。结石一般可直接扪到。但在胰头较韧时，微小结石常易漏诊。
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使用金属探杆探查通过胆总管下端时，可扪及乳头部犹如一环带围绕探条。如有结石可感觉到结石与金属探杆之间的摩擦感。探杆既便能顺利进入十二指肠，也不能保证无结石残留。此时可用一较细可弯折的小刮匙取石，尔后再用一质地较软的12号导尿管，边退边加压注水冲吸，这样可更彻底地取出胆总管下段的结石。一般首先使用质地较软的Bakes探杆，但在小结石嵌顿、缩窄性乳头炎时，用Bakes探杆失败时，则可采用硬质探杆，但使用时易发生胆管损伤。本组3例急性胰腺炎病人术中损伤了十二指肠壁。其中 1例术后发生感染性胰腺坏死继发MSOF而死亡。
对难以取出的嵌顿结石，可采取“上取下推”。上取即在胆总管内反复钳夹，下推即下推结石的方法。若再取不出结石，可切开十二指肠或行Oddi括约肌切开。术中若能使用胆道镜，则不仅可使取石更为彻底，而且还有助于判断胆总管下端的梗阻是胆总管下端的结石嵌顿还是Oddi括约肌的炎性水肿所引起。
2.5 合并肝硬化 肝硬化时，若发生左叶肥大和(或)右叶萎缩，肝脏后旋，可引起胆囊床上移和肝十二指肠韧带后旋，造成显露困难，切除难度增加，细针穿刺很易误入门静脉。同时，肝硬化还可以造成肝十二指肠韧带(包括Calot三角)内血管明显扩张，壁薄，极易撕裂大出血。术中若发生难以控制的大出血，可阻断第一肝门后缝扎止血。本组 4例中有3例术中发生了大出血， 1例术后出血未能控制，黄疸加重，肝功能衰竭而死亡。
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2.6 门静脉海绵样变 此病可见于肝前性门静脉高压症，是一种继发于门静脉阻塞的少见疾病[4]。病变的特点为肝十二指肠韧带增厚，其下方血管广泛迂曲，呈团块状。一旦破裂出血汹涌。本组 1例术中发生大出血，经阻断第一肝门后缝扎止血控制。
作者简介：李军成(1957—)，男，山东烟台人，副主任医师，硕士。
参考文献
[1] 张光全，程泰煦.缝扎胆囊系膜技术在微创胆囊切除术中的临床应用[J].肝胆胰外科杂志，2000，12:11.
[2] 李宗芳，刘效恭，王英，等.不解剖胆囊三角的顺逆行胆囊切除术[J]. 中华外科杂志，1997，35:700.
[3] 田斌，刘根寿，李军成，等.使用常规器械行小切口胆囊切除术的体会[J].苏州医学院学报，1997，17:730-731.
[4] 齐立行，杜国光，陈佛来.门静脉海绵样变[J].中国实用外科杂志.1998，18:480-481.
收稿日期：2000-05-16, http://www.100md.com