原发性胆囊癌35例诊治体会
作者：陈磊 陈中浩 张辉 周鸣 宣晓明 王世龙 毛观养 秦士兴
单位：陈磊 陈中浩 张辉 周鸣 宣晓明 王世龙 毛观养 秦士兴(上海市长宁区中心医院外科，上海 200335)
关键词：胆囊肿瘤；早期诊断；手术治疗
肝胆胰外科杂志00322 [中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0152-01
胆囊癌是难治性恶性肿瘤，要提高胆囊癌的治疗效果，需从高危人群着手，尽可能地早期诊断，早期手术是提高疗效的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1993年1月至1999年7月，我院经手术、病理、B超及CT证实的胆囊癌35例。其中男10例，女25例，男女之比为1：2.5。平均年龄71.2岁，最大86岁，最小50岁。全组并存胆囊结石19例(占54%)。
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1.2 临床表现与诊断 本组病人都有不同程度的右上腹不适，黄疸18例，腹部触及肿块6例，伴有胆囊炎症19例。所有病人均做B超检查，明确占位17例(占48%)。21例做CT结合增强扫描，阳性17例(占80%)，阴性4例，35例CEA均为阴性，误诊11例，占31.43%。
1.3 手术、病理和预后 本组病人剖腹手术27例，8例未剖腹手术。做根治性胆囊切除术14例(其中加肝脏部分切除3例)，姑息胆囊切除9例，其中胆总管置T管引流5例。4例仅做活检，其中2例加作肝内胆管置管减黄。
根据手术病理和临床CT，肿瘤以Nevin分期：I期3例，II期5例，III期6例，IV～V期21例。I期病人均为高、中分化腺癌，1例存活4年6月，其他2例分别3年3月和2年，现仍存活。II 期中1例为高分化腺癌，生存2年10月现仍存活，其他3例为低分化粘液癌，平均生存率3.6月。1例失随访。III期中1例为中分化腺癌，其他均为低分化癌，平均生存率3.2月，失随访2例。IV～V期高分化腺癌4例，中分化腺癌1例，低分化癌8例。其他8例未手术。平均生存率2.8月，失随访3例。住院期间死亡5例，随访率82.8%，失随访6例。
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2 讨论
2.1 早期诊断 胆囊癌病人出现黄疸、右上腹包块等症状时已是晚期，绝大多数病人失去治愈机会。胆囊结石和胆囊炎是互为因果和密切相关的疾病，两者往往并存。综合国内外资料，胆囊癌合并胆囊结石可达25%～95%，多数在50%～70%之间，本组为48%。龟田等在27年间对18037例病理解剖，胆囊癌合并结石50.4%，本组为54%。Nervial等应用Logistic回归模式计算出胆囊结石患者的胆囊癌发病率比无结石者高7倍[1]。胆囊癌发病年龄集中在40～60岁，平均63.2岁，女性偏高。本组平均71.23岁，男比女1：2.5。所以早期诊断胆囊癌应从高危人群着手，现阶段高危胆囊癌病人应为高龄，女性和长期胆囊结石病人。
胆囊癌术前诊断主要依靠B超和CT。国内B超符合率42.9%～74%[2，3]，国外为75%～86%。本组为48%。国内CT符合率57%～75%[4，5]，国外为60%～80%，本组为80%。所以胆囊炎伴结石，中上腹不适病人，B超、CT随访胆囊很有必要。虽然B超、CT不易发现胆囊内微小病变，但是对胆囊壁增厚变化，胆囊内肿块，及相邻肝脏病变和肿瘤蔓延情况能直接提示。所以早期诊断中CT和B超是最重要及简便的方法。内镜超声方法(EuS)对胆囊癌的早期发现和判断肿瘤浸润深度有较大的作用，其诊断准确性明显优于普通B超和CT。
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2.2 手术治疗 胆囊癌治疗以手术为主。局限于胆囊粘膜层者(I)期，可行胆囊切除术。本组3例均行胆囊切除术，2例仍存活，平均生存时间大于3年。对II～III期病人(浸润肌层、浆肌层、胆囊淋巴结转移)可做部分肝楔形切除，加胆囊Calot三角、胆总管、十二指肠及胰头后淋巴结清扫。本组1例为高分化癌，存活2年10月(现仍存活)。其他均为低分化癌，平均生存时间为3.5月，最长6.5月。IV～V期本组行姑息、减黄或根治共13例，8例未行手术，平均生存2.8月。
我们在手术中应充分考虑到I～II期胆囊癌在术前、术中易被漏诊，所以手术中应仔细检查标本，尽可能做到在术中发现胆囊癌的可能，也即可及时在术中做冰冻切片检查，明确诊断，再做相应处理，以尽可能提高5年生存率。尽管我们从临床上为提高胆囊癌的治疗效果做了大量工作，但是治疗现状仍无重大突破。只有当胆囊癌被早期诊断和治疗，才能改善胆囊癌的预后。
作者简介：陈磊(1963-)，男，上海人，主治医师。
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参考文献
[1] 王浩.胆囊癌的危险因素[J].国外医学外科分册，1998，25(4)：21-23.
[2] 张铭链.胆囊癌714例诊治综合分析报告[J].中国实用外科杂志，1995，15(1)：30.
[3] 吴飞跃，田夫，王陆林.原发性胆囊癌[J].中国普通外科杂志，1997，6(1)：3.
[4] 张思嘉，范连春，张长维.原发性胆囊癌12例CT发现[J].北京医学，1994，16(5)：273.
[5] 戴敏方，瞿凌云.胆囊癌的CT诊断(附14例分析)[J].临床放射科学杂志，1995，14(3)：161.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药
单位：陈磊 陈中浩 张辉 周鸣 宣晓明 王世龙 毛观养 秦士兴(上海市长宁区中心医院外科，上海 200335)
关键词：胆囊肿瘤；早期诊断；手术治疗
肝胆胰外科杂志00322 [中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0152-01
胆囊癌是难治性恶性肿瘤，要提高胆囊癌的治疗效果，需从高危人群着手，尽可能地早期诊断，早期手术是提高疗效的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1993年1月至1999年7月，我院经手术、病理、B超及CT证实的胆囊癌35例。其中男10例，女25例，男女之比为1：2.5。平均年龄71.2岁，最大86岁，最小50岁。全组并存胆囊结石19例(占54%)。
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1.2 临床表现与诊断 本组病人都有不同程度的右上腹不适，黄疸18例，腹部触及肿块6例，伴有胆囊炎症19例。所有病人均做B超检查，明确占位17例(占48%)。21例做CT结合增强扫描，阳性17例(占80%)，阴性4例，35例CEA均为阴性，误诊11例，占31.43%。
1.3 手术、病理和预后 本组病人剖腹手术27例，8例未剖腹手术。做根治性胆囊切除术14例(其中加肝脏部分切除3例)，姑息胆囊切除9例，其中胆总管置T管引流5例。4例仅做活检，其中2例加作肝内胆管置管减黄。
根据手术病理和临床CT，肿瘤以Nevin分期：I期3例，II期5例，III期6例，IV～V期21例。I期病人均为高、中分化腺癌，1例存活4年6月，其他2例分别3年3月和2年，现仍存活。II 期中1例为高分化腺癌，生存2年10月现仍存活，其他3例为低分化粘液癌，平均生存率3.6月。1例失随访。III期中1例为中分化腺癌，其他均为低分化癌，平均生存率3.2月，失随访2例。IV～V期高分化腺癌4例，中分化腺癌1例，低分化癌8例。其他8例未手术。平均生存率2.8月，失随访3例。住院期间死亡5例，随访率82.8%，失随访6例。
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2 讨论
2.1 早期诊断 胆囊癌病人出现黄疸、右上腹包块等症状时已是晚期，绝大多数病人失去治愈机会。胆囊结石和胆囊炎是互为因果和密切相关的疾病，两者往往并存。综合国内外资料，胆囊癌合并胆囊结石可达25%～95%，多数在50%～70%之间，本组为48%。龟田等在27年间对18037例病理解剖，胆囊癌合并结石50.4%，本组为54%。Nervial等应用Logistic回归模式计算出胆囊结石患者的胆囊癌发病率比无结石者高7倍[1]。胆囊癌发病年龄集中在40～60岁，平均63.2岁，女性偏高。本组平均71.23岁，男比女1：2.5。所以早期诊断胆囊癌应从高危人群着手，现阶段高危胆囊癌病人应为高龄，女性和长期胆囊结石病人。
胆囊癌术前诊断主要依靠B超和CT。国内B超符合率42.9%～74%[2，3]，国外为75%～86%。本组为48%。国内CT符合率57%～75%[4，5]，国外为60%～80%，本组为80%。所以胆囊炎伴结石，中上腹不适病人，B超、CT随访胆囊很有必要。虽然B超、CT不易发现胆囊内微小病变，但是对胆囊壁增厚变化，胆囊内肿块，及相邻肝脏病变和肿瘤蔓延情况能直接提示。所以早期诊断中CT和B超是最重要及简便的方法。内镜超声方法(EuS)对胆囊癌的早期发现和判断肿瘤浸润深度有较大的作用，其诊断准确性明显优于普通B超和CT。
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2.2 手术治疗 胆囊癌治疗以手术为主。局限于胆囊粘膜层者(I)期，可行胆囊切除术。本组3例均行胆囊切除术，2例仍存活，平均生存时间大于3年。对II～III期病人(浸润肌层、浆肌层、胆囊淋巴结转移)可做部分肝楔形切除，加胆囊Calot三角、胆总管、十二指肠及胰头后淋巴结清扫。本组1例为高分化癌，存活2年10月(现仍存活)。其他均为低分化癌，平均生存时间为3.5月，最长6.5月。IV～V期本组行姑息、减黄或根治共13例，8例未行手术，平均生存2.8月。
我们在手术中应充分考虑到I～II期胆囊癌在术前、术中易被漏诊，所以手术中应仔细检查标本，尽可能做到在术中发现胆囊癌的可能，也即可及时在术中做冰冻切片检查，明确诊断，再做相应处理，以尽可能提高5年生存率。尽管我们从临床上为提高胆囊癌的治疗效果做了大量工作，但是治疗现状仍无重大突破。只有当胆囊癌被早期诊断和治疗，才能改善胆囊癌的预后。
作者简介：陈磊(1963-)，男，上海人，主治医师。
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参考文献
[1] 王浩.胆囊癌的危险因素[J].国外医学外科分册，1998，25(4)：21-23.
[2] 张铭链.胆囊癌714例诊治综合分析报告[J].中国实用外科杂志，1995，15(1)：30.
[3] 吴飞跃，田夫，王陆林.原发性胆囊癌[J].中国普通外科杂志，1997，6(1)：3.
[4] 张思嘉，范连春，张长维.原发性胆囊癌12例CT发现[J].北京医学，1994，16(5)：273.
[5] 戴敏方，瞿凌云.胆囊癌的CT诊断(附14例分析)[J].临床放射科学杂志，1995，14(3)：161.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药