Cox迷宫手术中窦房结功能的保护
作者：陈锁成 刘建 孙斌 王康荣 丁国文
单位：陈锁成(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)； 刘建(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)； 孙斌(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)； 王康荣(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)； 丁国文(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)
关键词：Cox迷宫手术；窦房结功能
Cox迷宫手术中窦房结功能的保护摘 要：目的 研究Cox迷宫手术治疗房颤的可行性以及术前、术中、术后对窦房结功能的测定和保护。方法 运用ECG、阿托品试验、小能量电击除颤、超声心动图、Holter等方法监测窦房结功能。结果 9例病人术后随访18～49个月(平均29.4个月)，全部恢复窦性心律，窦房结功能、房室传导顺序以及房室结功能均正常。结论 提示注意术前、术中对窦房结功能的测定和保护，Cox迷宫手术是治疗房颤的理想方法。
, 百拇医药
1995年5月～1997年12月我科对9例风湿性心脏瓣膜病变合并持续房颤患者施行Cox迷宫手术加瓣膜置换，取得了满意效果，现报告如下。
临床资料
一、一般资料：9例中男3例，女6例，年龄24～61岁(平均40岁)。风湿性心脏病史9～30年，房颤史3～9年，心功能Ⅲ级5例，Ⅳ级4例，心胸比率0.58～0.76。心脏超声示：二尖瓣均有不同程度增厚、钙化，狭窄为主4例，关闭不全为主4例，1例主动脉瓣以关闭不全为主，左房直径52～67mm，左室舒张末期内径55～70mm。9例病人在施行Cox迷宫手术的同时，4例行二尖瓣置换(MVR)，4例MVR+三尖瓣成形(TVP)，1例MVR+主动脉瓣置换(AVR)+TVP。
二、手术方法：迷宫手术参照Cox 1991年报告的方法进行[1]。
三、术后检测方法：(1)术后1～5天、半个月、1个月、3个月、6个月分别检查ECG，观察是否重建窦性心律；(2)术后半个月、1个月、3个月、6个月分别进行超声心动图检查，观察两房输出功能、房室是否同步活动以及左心室功能；(3)半年后行Holter检查；(4)同时随访心功能转级状况。
, 百拇医药
四、结果与随访：本组术后无早期和晚期死亡。术毕心脏自动复跳7例，电击除颤复跳2例。复跳后即刻窦性心律5例；结性心律3例，其中1例半小时后转为窦性心律，2例分别于手术后第3天、第4天转为窦性心律；1例3个月内间断出现房速2∶1传导，服用乙胺碘肤酮200mg/周，维持窦性心律。术后随访18～49个月(平均29.4个月)。经临床观察、ECG、Holter、超声心动图等方法监测，均证实窦房结功能正常，房房传导顺序正常，房室结传导功能正常。其中6例Holter检查显示无一例发生窦性心律运动变时性障碍，白天最快心率为130.60±14.35bpm，最慢心率为72.0±18.4bpm，夜间最快心率108.6±15.0bpm，最慢心率为64.3±20.2bpm。目前心功能均为0～Ⅰ级。
讨论
Chua报告323例二尖瓣关闭不全的修复手术，术前216例为窦性心律，97例为房颤。6年长期随访结果显示术前为窦性心律者，术后又有5%发生房颤。房颤在我国主要见于风湿性二尖瓣和多瓣膜病变。陈锁成报道[2]，在施行风湿性瓣膜置换术者，房颤病人占48%，8例病人手术后3个月内转为窦性心律，但3个月后又重新恢复房颤心律。可见，房颤伴有瓣膜疾患者即使通过瓣膜手术也难以恢复窦性心律，除非房颤史在3个月以内者。
, 百拇医药
根据Cox[3]对房颤电生理研究证明，多源波前峰不一致传导，双向阻断和大折返环在房颤时发生。发生形式有三种：(1)右房扑动，逆时向大折返向左分离成为多个子波，形成左房颤动下传导致心室律不规则。(2)右房扑动，逆时向大折返下传使心室律不规则，同时向左房分裂成子波而致左房颤动。(3)由发生在心房内任何部位的多源性大折返而形成房颤。Cox迷宫手术的目的在于改变传导行走路线，使之不可能沿着这些部位循环，则能阻断折返的产生，同时形成一条能保持窦房结到房室结的正常传导通路，以驱动心室，并在这条通道之外两个心房造成多条盲径，使电冲动能兴奋所有的心房肌肉，分割的心肌组织能阻断可能发生的潜在折返环，保持两心房同步活动及传输功能。因此，Cox迷宫手术是目前治疗房颤最理想的方法。
Cox报告[4]，手术早期医源性窦房结损伤导致术后安置永久性起搏器占18%。因此，术前对窦房结功能的测定以及术中对窦房结功能的保护十分必要，它直接关系手术的成败。本组测定方法：(1)根据24小时Holter估计窦房结功能；(2)应用阿托品试验；(3)术中在建立体外循环并行循环时，用同步小能量电击除颤使心脏恢复窦性心律，应用心外膜起搏超速抑制窦性心律，然后突然停止起搏，窦性心律恢复时间<1600毫秒(ms)，提示窦房结功能正常；>2000ms确诊病窦综合征，需安装永久性起搏器，介于1600～2000ms恢复者则可疑，术后视情况再确定其功能是否正常。保护：一旦确诊窦房结功能正常，术中应加强窦房结功能保护。我们采取：(1)适当偏离窦房结作右房斜切口和纵切口，可使窦房结冲动沿两切口之间心房肌桥传至房室结驱动两心室。(2)切断界嵴中、下1/3处和卵圆窝左上缘，阻断后结间束和中结间束的传导，留-Bachman束激动传至左房，以缩小右房和房间隔传导激动区域，使之不能产生和通过大折返环。(3)在左心房顶部作切口时宜尽量靠近肺静脉入口，以免伤及Bachman束。(4)上腔静脉与右心房前侧连接处右心房壁上有一约2cm×5cm大心房起搏区，该前部为窦性心动过速区，避免伤及以防术后出现运动时“窦性弛缓”。(5)术中置右室心外膜起搏电极，术中按需起搏，频率设置在100～110bpm，并经常检查起搏器功能，及时调整其参数，在胃肠功能恢复后即口服舒弗美100mg/次，每8小时1次，以促进窦房结功能的恢复。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Cox JL，Schuessler RB.The surgical treatment of atrial fibrillation.Ⅲ.Development of a definitive surgical procedure.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：569-583.
[2]陈锁成，孙斌，王康荣，等.应用侧倾碟瓣二尖瓣替代100例临床分析.上海医学，1997，19：734-735.
[3]Cox JL，Canavan TE，Schuessler RB，et al.The surgical treatment of atrial fibrillation.Ⅱ.Intraoperative electrophysiologirc mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：406-426.
[4]Cox JL，Boineau JP，Schessler RB，et al.Successful surgical treatment of atrial fibrillation：review and clinical update.JAMA，1991，266：1976-1980.
收稿日期：1999-07-15
修稿日期：1999-11-04, 百拇医药
单位：陈锁成(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)； 刘建(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)； 孙斌(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)； 王康荣(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)； 丁国文(镇江市第一人民医院胸心外科 212002)
关键词：Cox迷宫手术；窦房结功能
Cox迷宫手术中窦房结功能的保护摘 要：目的 研究Cox迷宫手术治疗房颤的可行性以及术前、术中、术后对窦房结功能的测定和保护。方法 运用ECG、阿托品试验、小能量电击除颤、超声心动图、Holter等方法监测窦房结功能。结果 9例病人术后随访18～49个月(平均29.4个月)，全部恢复窦性心律，窦房结功能、房室传导顺序以及房室结功能均正常。结论 提示注意术前、术中对窦房结功能的测定和保护，Cox迷宫手术是治疗房颤的理想方法。
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1995年5月～1997年12月我科对9例风湿性心脏瓣膜病变合并持续房颤患者施行Cox迷宫手术加瓣膜置换，取得了满意效果，现报告如下。
临床资料
一、一般资料：9例中男3例，女6例，年龄24～61岁(平均40岁)。风湿性心脏病史9～30年，房颤史3～9年，心功能Ⅲ级5例，Ⅳ级4例，心胸比率0.58～0.76。心脏超声示：二尖瓣均有不同程度增厚、钙化，狭窄为主4例，关闭不全为主4例，1例主动脉瓣以关闭不全为主，左房直径52～67mm，左室舒张末期内径55～70mm。9例病人在施行Cox迷宫手术的同时，4例行二尖瓣置换(MVR)，4例MVR+三尖瓣成形(TVP)，1例MVR+主动脉瓣置换(AVR)+TVP。
二、手术方法：迷宫手术参照Cox 1991年报告的方法进行[1]。
三、术后检测方法：(1)术后1～5天、半个月、1个月、3个月、6个月分别检查ECG，观察是否重建窦性心律；(2)术后半个月、1个月、3个月、6个月分别进行超声心动图检查，观察两房输出功能、房室是否同步活动以及左心室功能；(3)半年后行Holter检查；(4)同时随访心功能转级状况。
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四、结果与随访：本组术后无早期和晚期死亡。术毕心脏自动复跳7例，电击除颤复跳2例。复跳后即刻窦性心律5例；结性心律3例，其中1例半小时后转为窦性心律，2例分别于手术后第3天、第4天转为窦性心律；1例3个月内间断出现房速2∶1传导，服用乙胺碘肤酮200mg/周，维持窦性心律。术后随访18～49个月(平均29.4个月)。经临床观察、ECG、Holter、超声心动图等方法监测，均证实窦房结功能正常，房房传导顺序正常，房室结传导功能正常。其中6例Holter检查显示无一例发生窦性心律运动变时性障碍，白天最快心率为130.60±14.35bpm，最慢心率为72.0±18.4bpm，夜间最快心率108.6±15.0bpm，最慢心率为64.3±20.2bpm。目前心功能均为0～Ⅰ级。
讨论
Chua报告323例二尖瓣关闭不全的修复手术，术前216例为窦性心律，97例为房颤。6年长期随访结果显示术前为窦性心律者，术后又有5%发生房颤。房颤在我国主要见于风湿性二尖瓣和多瓣膜病变。陈锁成报道[2]，在施行风湿性瓣膜置换术者，房颤病人占48%，8例病人手术后3个月内转为窦性心律，但3个月后又重新恢复房颤心律。可见，房颤伴有瓣膜疾患者即使通过瓣膜手术也难以恢复窦性心律，除非房颤史在3个月以内者。
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根据Cox[3]对房颤电生理研究证明，多源波前峰不一致传导，双向阻断和大折返环在房颤时发生。发生形式有三种：(1)右房扑动，逆时向大折返向左分离成为多个子波，形成左房颤动下传导致心室律不规则。(2)右房扑动，逆时向大折返下传使心室律不规则，同时向左房分裂成子波而致左房颤动。(3)由发生在心房内任何部位的多源性大折返而形成房颤。Cox迷宫手术的目的在于改变传导行走路线，使之不可能沿着这些部位循环，则能阻断折返的产生，同时形成一条能保持窦房结到房室结的正常传导通路，以驱动心室，并在这条通道之外两个心房造成多条盲径，使电冲动能兴奋所有的心房肌肉，分割的心肌组织能阻断可能发生的潜在折返环，保持两心房同步活动及传输功能。因此，Cox迷宫手术是目前治疗房颤最理想的方法。
Cox报告[4]，手术早期医源性窦房结损伤导致术后安置永久性起搏器占18%。因此，术前对窦房结功能的测定以及术中对窦房结功能的保护十分必要，它直接关系手术的成败。本组测定方法：(1)根据24小时Holter估计窦房结功能；(2)应用阿托品试验；(3)术中在建立体外循环并行循环时，用同步小能量电击除颤使心脏恢复窦性心律，应用心外膜起搏超速抑制窦性心律，然后突然停止起搏，窦性心律恢复时间<1600毫秒(ms)，提示窦房结功能正常；>2000ms确诊病窦综合征，需安装永久性起搏器，介于1600～2000ms恢复者则可疑，术后视情况再确定其功能是否正常。保护：一旦确诊窦房结功能正常，术中应加强窦房结功能保护。我们采取：(1)适当偏离窦房结作右房斜切口和纵切口，可使窦房结冲动沿两切口之间心房肌桥传至房室结驱动两心室。(2)切断界嵴中、下1/3处和卵圆窝左上缘，阻断后结间束和中结间束的传导，留-Bachman束激动传至左房，以缩小右房和房间隔传导激动区域，使之不能产生和通过大折返环。(3)在左心房顶部作切口时宜尽量靠近肺静脉入口，以免伤及Bachman束。(4)上腔静脉与右心房前侧连接处右心房壁上有一约2cm×5cm大心房起搏区，该前部为窦性心动过速区，避免伤及以防术后出现运动时“窦性弛缓”。(5)术中置右室心外膜起搏电极，术中按需起搏，频率设置在100～110bpm，并经常检查起搏器功能，及时调整其参数，在胃肠功能恢复后即口服舒弗美100mg/次，每8小时1次，以促进窦房结功能的恢复。■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Cox JL，Schuessler RB.The surgical treatment of atrial fibrillation.Ⅲ.Development of a definitive surgical procedure.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：569-583.
[2]陈锁成，孙斌，王康荣，等.应用侧倾碟瓣二尖瓣替代100例临床分析.上海医学，1997，19：734-735.
[3]Cox JL，Canavan TE，Schuessler RB，et al.The surgical treatment of atrial fibrillation.Ⅱ.Intraoperative electrophysiologirc mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation.J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：406-426.
[4]Cox JL，Boineau JP，Schessler RB，et al.Successful surgical treatment of atrial fibrillation：review and clinical update.JAMA，1991，266：1976-1980.
收稿日期：1999-07-15
修稿日期：1999-11-04, 百拇医药