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编号:10207292
慢性阻塞性肺疾病加重期患者机械通气脱机时机的探讨
http://www.100md.com 《江苏医药》 2000年第3期
     作者:韦宏庆 邹建东

    单位:韦宏庆(江苏省中医院 210029); 邹建东(江苏省中医院 210029)

    关键词:

    江苏医药000333 机械通气是治疗呼吸衰竭的重要方法,它能帮助患者渡过呼吸衰竭期,挽救患者生命,但呼吸衰竭纠正后如何选择脱机时机及怎样脱机是治疗成功的关键,特别是慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者易对呼吸机产生依赖,脱机较为困难。现就本科近5年来收治的32例COPD加重期使用呼吸机患者的脱机时机、依赖原因及对策报告如下。

    临床资料

    一、一般资料

    我科1993年10月~1998年9月收治COPD加重期行机械通气患者32例,其中男性27例,女性5例,年龄54~76岁,平均年龄62.3±7.4岁。诱发因素:下呼吸道感染25例,全麻手术后7例。经口气管插管5例,经鼻气管插管3例,气管切开27例。最后成功脱机者26例占81.3%,死亡6例占18.7%。
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    二、脱机方式

    使用及鸟牌8400呼吸机,在病情稳定后,机械通气模式从控制呼吸转为同步间歇指令通气(SIMV)并给予适当的压力支持(PSV),在氧饱和度(SaO2)、血气分析的监测下,将SIMV呼吸频率逐步降低至6~8次/min,PSV降为0。对长期机械通气呼吸机依赖性较强的患者应用间断脱机的方法。即在氧饱和度、血气分析的监测下,先在上午、下午各脱机1~2h,并逐渐延长脱机时间,在耐受白天大部分时间脱机的情况下,晚上也间断脱机,直至完全脱机,一般历时2~7天。

    讨论

    一、感染

    下呼吸道感染是诱发COPD呼吸衰竭加重的首要因素,感染使呼吸道分泌物增多粘稠,可使呼吸道变窄,呼吸肌做功增加,通气/血流比例失调,通气换气功能障碍,导致高PaCO2,低PaO2,而长期使用呼吸机加之不能进食又可导致肠道细菌易位至呼吸道,加重呼吸道感染,ICU的特定环境亦可导致院内交叉感染,耐药菌株的产生,使得呼吸道感染难以控制。所以我们在工作中严格遵守ICU各种消毒、隔离措施,防止交叉感染,定期做痰培养、药敏,选择敏感抗生素控制感染。
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    二、潮气量

    临床医生习惯把10~15ml/kg体重作为机械通气潮气量设定标准,但从生理角度看,该量超过正常人体自发呼吸潮气量的2~3倍,对患有肺部疾病的危重患者尤易造成肺泡漏气、肺水肿等呼吸机相关肺损伤,所以近年来一些作者建议潮气量不宜过大。另一方面重症COPD患者平常就存在不同程度的代偿性高碳酸血症,当呼吸衰竭加重行机械通气时,如给予高水平通气,由于PaCO2大幅度降低与上机前基础水平差距太大,容易使患者对呼吸机产生依赖,造成撤机困难,所以我们在工作中对此类病人给予低水平通气,给予6~8ml/kg体重的潮气量,允许一定程度的高碳酸血症,有利于病人的尽早脱机。本组4例肺大泡,虽长期机械通气亦未发生气胸。

    三、营养

    COPD患者由于病情迁延不愈,反复发作,进食少,常伴有低蛋白性营养不良,一旦呼吸衰竭加重,很快陷入混合性营养不良,负氮平衡,导致包括呼吸肌在内的肌肉消耗严重,呼吸乏力,这也是不能脱机的原因之一。因此营养支持具有重要的意义。我们鼓励病人尽量进食,不能进食者给予鼻饲肠内营养(EN)或予全胃肠道外营养(TPN)。特别是行TPN时,可保证非碳水化合物热卡在50%以上,给予足量的复方氨基酸、蛋白。

    四、中药

    在抗感染,营养支持的同时给予益气养阴扶本的治疗。予以参脉注射液20~40ml加入葡萄糖250ml中静脉滴注,每日一次。

    五、心理因素

    较长时间机械通气对呼吸机有依赖性的患者一旦脱机,除了呼吸作功负荷增加外,患者往往由于紧张,儿茶酚胺明显升高,心率增快,呼吸浅、出汗,出现低氧血症导致脱机失败,因此脱机前做好患者的思想工作,取得患者配合也是脱机成功的关键之一。■, 百拇医药