冠心病的介入治疗
作者：曾秋棠
单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 武汉 430022
关键词：
实用医学进修杂志0003031 冠心病介入治疗
冠心病治疗的目的是减少心绞痛症状和减少死亡或心肌梗死的危险。目前的治疗手段分为药物治疗、冠状动脉介入治疗和冠脉搭桥手术3个方面。1977年Gruentzig首例经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA)的成功标志着冠心病介入治疗时代的开始。之后，PTCA技术不断改进，日臻完善，适应证不断扩大，成为冠心病介入治疗的基本手段。在PTCA的基础上，又有众多新的介入技术相继问世，这些新技术与PTCA相辅相成，显示了广阔的的应用前景。在这些技术中，一部分已经经过较长时间的临床应用，取得了一定经验，技术得以改进和完善，开始了临床普及工作。另一部分则仅刚开始应用于临床，处于临床应用的初级阶段，尚待获得更多经验。以下将这两部分的内容分别加以介绍。
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1.1 有一定临床应用经验的介入技术
1.1.1 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 是将PTCA球囊扩张导管送至病变的冠脉，利用球囊的机械性挤压作用造成血管内膜或部分中层撕裂，重新塑形管腔，使病变狭窄处的血管扩张成形，管腔扩大，血流增加。PTCA是目前应用最多的介入技术。
1.1.2 定向冠脉内膜切除术(directional coronary atherectomy,DCA) 又称之为simpson导管旋切术。是利用simpson导管的侧窗和圆形旋切刀定向直接切除病变的血管内壁组织，可将切除的组织带出体外，供临庆检查和科研之用。
1.1.3 冠脉内膜切吸术(transluminal extraction catheter atherectomy) 又称TEC切吸术，是利用导管的旋转刀刃切除血管内膜病变组织，并经抽吸装置将切除的组织吸出体外。
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1.1.4 冠脉内旋磨术(coronary rotablation) 应用尖端镶有钻石颗粒的金属磨头导管，高速旋磨病变组织，磨成微粒的病变组织被体内吞噬细胞吞噬而清除。
1.1.5 冠脉内支架术(coronary stenting) 应用金属支架支撑于病变的血管内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张。支架置入后，新生的内皮细胞逐渐覆盖于支架表面，最终支架被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状态。
1.1.6 经皮激光冠脉成形术(percutaneous coronary laser angioplasty) 是利用光纤导管将激光传至冠脉病变部位，激光汽化和消蚀病变组织，治疗狭窄或完全闭塞的冠脉。准分子激光是目前较理想的激光之源。
1.1.7 溶栓疗法(thrombolytic therapy) 经静脉或冠脉的途径，注放激活纤维蛋白溶解酶原的溶栓剂，治疗急性心肌梗死早期的病人，恢复心肌血流灌注，缩小梗死范围，降低病死率(详见有关章节)。
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1.2 处于临床应用初级阶段的介入技术
1.2.1 冠脉内超声(ultrasonic coronary angiography) 利用冠脉导管将超声探头送入冠脉，二维超声显示冠脉及其周围组织，多普勒测定冠脉血流和压力阶差。现已有超声球囊扩张导管，使诊断与治疗合为一体。
1.2.2 冠脉血管镜(coronary angioscope) 利用光导纤维直接观察血管内壁病变和结构，获得直接影像学资料，指导和评价各种介入治疗。
1.2.3 超声血管成形术(ultrasonic coronary angioplasty) 超声导管传递的超声能量可消蚀冠脉病变。对钙化、纤维化和长节段的闭塞病变有一定的效果。
1.2.4 射频血管成形术(radiofrequency coronary angioplasty) 应用射频电流消蚀冠脉病变组织。与激光相比，更易于控制，安全性好，成本低。对于完全闭塞的病变和内膜撕裂的病变效果较好。
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1.2.5 热球囊血管成形术(balloon pyroangioplasty) 将PTCA技术与热能血管成形术相结合，在球囊扩张的同时，利用热效应将病变组织消蚀或撕裂的内膜融合。目前主要有激光热球囊和射频热球囊，与PTCA所用球囊导管相似，只要加入光导纤维或射频电级导线即可。
1.2.6 心肌血管重建术(myocardial revascularization) 冠脉弥漫性病变或微小冠脉病变的情况下，可利用激光或其它手段在缺血心肌处钻打微孔，微孔多能很快内皮化，使心腔血液与心肌微小血管直接相通，改善心肌供血。
2 冠心病介入治疗的评价
冠心病的介入治疗标志着冠心病非外科手术治疗的新纪元。它在医学领域内飞速发展，显示了强大的生命力。目前，国际上广泛开展冠心病的介入治疗，使千百万患者受益。在冠心病介入治疗逐步发展完善的今天，我们应当正确评价冠心病介入治疗的作用及其各种介入治疗方法的优劣，合理地引进和选择这些方法。
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2.1 冠心病介入治疗中需要解决的三大难题
2.1.1 急性血管闭塞 在冠心病的介入治疗中发生率2%～3%，主要原因是血管损伤或血栓形成，如PTCA造成严重的内膜撕裂；支架术抗凝不当，形成血栓；激光成形术等造成血管穿孔等。急性血管闭塞可导致急性心肌梗死，常需急诊外科搭桥术，也是介入治疗中常见的病人死亡原因。
2.1.2 钙化、纤维化、弥漫性病变 对钙化、纤维化或弥漫性病变，完全闭塞病变难以奏效或效果不佳，左主干病变介入治疗机会较少，这些情况均限制了介入治疗的应用。
2.1.3 再狭窄 各种介入治疗均有术后再狭窄的问题，再狭窄多发生在治疗后3～6个月之间。
上述问题中，由于介入治疗的发展和各种新技术的应用，如旋切、支架、激光、射频、超声等应用于临床，得到了不同程度的解决。例如：冠脉内支架术可明显降低急性闭塞的发生；支架、激光、热球囊及旋切等技术对内膜撕裂的病变有较好的疗效；冠脉内膜旋磨术、激光成形术、超声成形术等对于钙化病变、弥漫性病变和完全闭塞病变具有较好疗效。直接冠脉内膜切除术(DCA)对左主干病变有一定的治疗效果。因此，目前对急性闭塞和钙化及弥漫性病变的治疗有所改观。但是，无论是PTCA还是其它新的介入治疗手段，迄今为止，尚未能很满意地解决治疗后的再狭窄问题。
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2.2 冠心病介入治疗方法的评价和选择
冠心病的介入治疗为非外科手术的治疗方法。其主要特点：①创伤小、病人痛苦小、术后恢复快，大多数病人术后一天可下床活动，术后三天即可出院；②介入治疗安全系数大，各种介入治疗方法手术病死率均在1%以下；③疗效可靠，从大系列的研究表明，PTCA等介入治疗可以明显提高冠心病患者的远期存活率，并有效缓解症状，提高生活质量。
冠心病介入治疗适应症的前提是有心肌缺血存在。无论临床症状、心电图、核素心肌显示像或其它检查揭示有心肌缺血者均可考虑介入治疗。至于缺血心肌相关的冠脉血管病变是否适宜介入治疗，主要根据冠脉造影所显示的冠脉病变情况来决定。应考虑血管病变的部位、弥漫程度、血管直径、病变长度、狭窄程度、偏心与否、局部形态、近端血管弯曲度、有无累及分支、有无钙化、远端血管走行、冠脉血管病变支数及侧支循环情况等因素。冠心病的各种介入治疗方法适应证不尽相同，应根据不同情况来选择。
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介入治疗方法的选择是以PTCA为基础，除PTCA的禁忌证外，一般都应首选PTCA治疗。从目前应用情况来看，PTCA占冠心病介入治疗总病例数的85%～90%，包括一些选择了其它介入治疗方法的病例，也同时加用了球囊扩张技术：如支架术前先行PTCA预扩张、激光成形术、冠脉旋磨术或超声血管成形术等都在术中加用球囊扩张术以使血管扩张至满意程度。因此PTCA是介入治疗最基本最主要的手段。
其它各种介入治疗方法也各具特点，可作为PTCA的辅助或补救措施。扩大介入治疗的适应证，提高成功率和减少并发症。目前可用于临床的各种其它介入治疗均可以治疗多种病变。但从最佳选择来看，临床上遵循下列原则：①定向冠脉内膜切除术(DCA)多用于冠脉近端的病变及偏心病变，开口处病变、内膜撕裂或再狭窄病变；②旋磨术用于弥漫不规则的血管病变及钙化病变；③支架术多用于直径较大的血管，治疗血管内膜撕裂或急性血管闭塞和易于发生内膜撕裂以及急性闭塞的病变；④激光成形术主要用于慢性完全闭塞病变，尤其是导引钢丝无法通过时先行激光打孔；⑤热球囊多用于内膜撕裂或血管夹层的病变；⑥超声和射频血管成形术可用于钙化、纤维化及慢性完全闭塞病变。, http://www.100md.com
单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 武汉 430022
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实用医学进修杂志0003031 冠心病介入治疗
冠心病治疗的目的是减少心绞痛症状和减少死亡或心肌梗死的危险。目前的治疗手段分为药物治疗、冠状动脉介入治疗和冠脉搭桥手术3个方面。1977年Gruentzig首例经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA)的成功标志着冠心病介入治疗时代的开始。之后，PTCA技术不断改进，日臻完善，适应证不断扩大，成为冠心病介入治疗的基本手段。在PTCA的基础上，又有众多新的介入技术相继问世，这些新技术与PTCA相辅相成，显示了广阔的的应用前景。在这些技术中，一部分已经经过较长时间的临床应用，取得了一定经验，技术得以改进和完善，开始了临床普及工作。另一部分则仅刚开始应用于临床，处于临床应用的初级阶段，尚待获得更多经验。以下将这两部分的内容分别加以介绍。
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1.1 有一定临床应用经验的介入技术
1.1.1 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 是将PTCA球囊扩张导管送至病变的冠脉，利用球囊的机械性挤压作用造成血管内膜或部分中层撕裂，重新塑形管腔，使病变狭窄处的血管扩张成形，管腔扩大，血流增加。PTCA是目前应用最多的介入技术。
1.1.2 定向冠脉内膜切除术(directional coronary atherectomy,DCA) 又称之为simpson导管旋切术。是利用simpson导管的侧窗和圆形旋切刀定向直接切除病变的血管内壁组织，可将切除的组织带出体外，供临庆检查和科研之用。
1.1.3 冠脉内膜切吸术(transluminal extraction catheter atherectomy) 又称TEC切吸术，是利用导管的旋转刀刃切除血管内膜病变组织，并经抽吸装置将切除的组织吸出体外。
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1.1.4 冠脉内旋磨术(coronary rotablation) 应用尖端镶有钻石颗粒的金属磨头导管，高速旋磨病变组织，磨成微粒的病变组织被体内吞噬细胞吞噬而清除。
1.1.5 冠脉内支架术(coronary stenting) 应用金属支架支撑于病变的血管内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张。支架置入后，新生的内皮细胞逐渐覆盖于支架表面，最终支架被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状态。
1.1.6 经皮激光冠脉成形术(percutaneous coronary laser angioplasty) 是利用光纤导管将激光传至冠脉病变部位，激光汽化和消蚀病变组织，治疗狭窄或完全闭塞的冠脉。准分子激光是目前较理想的激光之源。
1.1.7 溶栓疗法(thrombolytic therapy) 经静脉或冠脉的途径，注放激活纤维蛋白溶解酶原的溶栓剂，治疗急性心肌梗死早期的病人，恢复心肌血流灌注，缩小梗死范围，降低病死率(详见有关章节)。
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1.2 处于临床应用初级阶段的介入技术
1.2.1 冠脉内超声(ultrasonic coronary angiography) 利用冠脉导管将超声探头送入冠脉，二维超声显示冠脉及其周围组织，多普勒测定冠脉血流和压力阶差。现已有超声球囊扩张导管，使诊断与治疗合为一体。
1.2.2 冠脉血管镜(coronary angioscope) 利用光导纤维直接观察血管内壁病变和结构，获得直接影像学资料，指导和评价各种介入治疗。
1.2.3 超声血管成形术(ultrasonic coronary angioplasty) 超声导管传递的超声能量可消蚀冠脉病变。对钙化、纤维化和长节段的闭塞病变有一定的效果。
1.2.4 射频血管成形术(radiofrequency coronary angioplasty) 应用射频电流消蚀冠脉病变组织。与激光相比，更易于控制，安全性好，成本低。对于完全闭塞的病变和内膜撕裂的病变效果较好。
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1.2.5 热球囊血管成形术(balloon pyroangioplasty) 将PTCA技术与热能血管成形术相结合，在球囊扩张的同时，利用热效应将病变组织消蚀或撕裂的内膜融合。目前主要有激光热球囊和射频热球囊，与PTCA所用球囊导管相似，只要加入光导纤维或射频电级导线即可。
1.2.6 心肌血管重建术(myocardial revascularization) 冠脉弥漫性病变或微小冠脉病变的情况下，可利用激光或其它手段在缺血心肌处钻打微孔，微孔多能很快内皮化，使心腔血液与心肌微小血管直接相通，改善心肌供血。
2 冠心病介入治疗的评价
冠心病的介入治疗标志着冠心病非外科手术治疗的新纪元。它在医学领域内飞速发展，显示了强大的生命力。目前，国际上广泛开展冠心病的介入治疗，使千百万患者受益。在冠心病介入治疗逐步发展完善的今天，我们应当正确评价冠心病介入治疗的作用及其各种介入治疗方法的优劣，合理地引进和选择这些方法。
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2.1 冠心病介入治疗中需要解决的三大难题
2.1.1 急性血管闭塞 在冠心病的介入治疗中发生率2%～3%，主要原因是血管损伤或血栓形成，如PTCA造成严重的内膜撕裂；支架术抗凝不当，形成血栓；激光成形术等造成血管穿孔等。急性血管闭塞可导致急性心肌梗死，常需急诊外科搭桥术，也是介入治疗中常见的病人死亡原因。
2.1.2 钙化、纤维化、弥漫性病变 对钙化、纤维化或弥漫性病变，完全闭塞病变难以奏效或效果不佳，左主干病变介入治疗机会较少，这些情况均限制了介入治疗的应用。
2.1.3 再狭窄 各种介入治疗均有术后再狭窄的问题，再狭窄多发生在治疗后3～6个月之间。
上述问题中，由于介入治疗的发展和各种新技术的应用，如旋切、支架、激光、射频、超声等应用于临床，得到了不同程度的解决。例如：冠脉内支架术可明显降低急性闭塞的发生；支架、激光、热球囊及旋切等技术对内膜撕裂的病变有较好的疗效；冠脉内膜旋磨术、激光成形术、超声成形术等对于钙化病变、弥漫性病变和完全闭塞病变具有较好疗效。直接冠脉内膜切除术(DCA)对左主干病变有一定的治疗效果。因此，目前对急性闭塞和钙化及弥漫性病变的治疗有所改观。但是，无论是PTCA还是其它新的介入治疗手段，迄今为止，尚未能很满意地解决治疗后的再狭窄问题。
, 百拇医药
2.2 冠心病介入治疗方法的评价和选择
冠心病的介入治疗为非外科手术的治疗方法。其主要特点：①创伤小、病人痛苦小、术后恢复快，大多数病人术后一天可下床活动，术后三天即可出院；②介入治疗安全系数大，各种介入治疗方法手术病死率均在1%以下；③疗效可靠，从大系列的研究表明，PTCA等介入治疗可以明显提高冠心病患者的远期存活率，并有效缓解症状，提高生活质量。
冠心病介入治疗适应症的前提是有心肌缺血存在。无论临床症状、心电图、核素心肌显示像或其它检查揭示有心肌缺血者均可考虑介入治疗。至于缺血心肌相关的冠脉血管病变是否适宜介入治疗，主要根据冠脉造影所显示的冠脉病变情况来决定。应考虑血管病变的部位、弥漫程度、血管直径、病变长度、狭窄程度、偏心与否、局部形态、近端血管弯曲度、有无累及分支、有无钙化、远端血管走行、冠脉血管病变支数及侧支循环情况等因素。冠心病的各种介入治疗方法适应证不尽相同，应根据不同情况来选择。
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介入治疗方法的选择是以PTCA为基础，除PTCA的禁忌证外，一般都应首选PTCA治疗。从目前应用情况来看，PTCA占冠心病介入治疗总病例数的85%～90%，包括一些选择了其它介入治疗方法的病例，也同时加用了球囊扩张技术：如支架术前先行PTCA预扩张、激光成形术、冠脉旋磨术或超声血管成形术等都在术中加用球囊扩张术以使血管扩张至满意程度。因此PTCA是介入治疗最基本最主要的手段。
其它各种介入治疗方法也各具特点，可作为PTCA的辅助或补救措施。扩大介入治疗的适应证，提高成功率和减少并发症。目前可用于临床的各种其它介入治疗均可以治疗多种病变。但从最佳选择来看，临床上遵循下列原则：①定向冠脉内膜切除术(DCA)多用于冠脉近端的病变及偏心病变，开口处病变、内膜撕裂或再狭窄病变；②旋磨术用于弥漫不规则的血管病变及钙化病变；③支架术多用于直径较大的血管，治疗血管内膜撕裂或急性血管闭塞和易于发生内膜撕裂以及急性闭塞的病变；④激光成形术主要用于慢性完全闭塞病变，尤其是导引钢丝无法通过时先行激光打孔；⑤热球囊多用于内膜撕裂或血管夹层的病变；⑥超声和射频血管成形术可用于钙化、纤维化及慢性完全闭塞病变。, http://www.100md.com