特发性室性心动过速和射频消融
作者：黄从新
单位：武汉大学医学院附属第一医院 武汉 430060
关键词：
实用医学进修杂志000302
特发性室性心动过速(idiopathic ventricular tachycardia,IVT)指发生于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速(室速)，故又称正常心脏室速，约占室速的10%。根据QRS形态又可分为右束支阻滞形IVT(左室IVT)和左束支阻滞形IVT(右IVT)。这类室速射频消融成功率可高达95%左右。
1 左室IVT(ILVT)的心电图表现
ILVT多起源于左室间隔部，呈RBBB形，额面电轴左偏或极度右偏(额面电轴向上)，QRS时限多在0.12～0.14s。极少ILVT起源于左室游离壁，呈RBBB形、电轴右偏(额面电轴向下)。V1导联呈单向R波，可表现为rR′、Rr′或rsR′等形态。胸前导联V1至V6的S波逐渐加深，V6导联R/S通常小于1。
, 百拇医药
国内杨新春等探讨了ILVT与体表心电图特点及QRS电轴之间的关系，将RFCA治疗成功的45例ILVT病人心电图QRS电轴与消融成功的室速起源部位之间的关系进行分析，发现随着起源点从基部向心尖部移行，平均QRS波电轴更偏左。以六轴系统平面坐标学的象限分析，32例病灶位于左室中隔(偏后)，平均电轴-72.83±19.66°，其中29例病灶位于第一象限内(-36°～-90°)；11例病灶位于左室中隔偏心尖部或心尖部，平均电轴为-101.6±4.93°，其中9例患者电轴位于第二角限内(-91°～110°)。如以电轴位于第一象限做为判断室速靶点位于左室中隔部，电轴位于第二限作为判断室速靶点位于靠近心尖或心尖部，则其敏感性为91%(29/32)，特异性82%(9/11)。2例病灶位于左室游离壁，电轴为120°±2.83°，即位于第Ⅵ象限。此研究为ILVT起源点定位提供了简易方法。
2 右室IVT(IRVT)的心电图表现
IRVT多源于右室流出道(RVOT)，少数亦有起源于右室流入道、心尖部、右室间隔等。典型的RVOT\|VT心电图表现为QRS波呈LBBB型，电轴在+90°左右或称之为下垂电轴，QRS时限一般较宽，多在0.14～0.16s。额面电轴与VT在流出道起源位置有关，起自流出道游离壁近间隔部时，Ⅰ导联QRS倒置，额面电轴右偏；起自流出道右侧游离壁邻近三尖瓣环部位时，Ⅰ导联QRS主波向上，电轴正常；起自上述两部位间时，Ⅰ导联QRS振幅偏小，QRS较窄，电轴正常或轻度右偏。胸前导联V1至V6的R波振幅逐渐增加，一般在V3至V5导联开始表现为R/S〉1。VT起源点越高或越偏向流出道右侧游离壁，胸前导联R/S移行越快，即在V3导联即可呈R/S〉1；反之，起源点越低或越偏向流出道近间隔部，胸前导联R/S移行越快，即在V3导联即可呈R/S>1。
, 百拇医药
Kamakura等认为，如在Ⅱ、Ⅲ导联QRS时限>140mx，超源于RVOT游离壁侧，QRS时限≤140ms，起源于RVOT间隔侧，其诊断符合率80%；Ⅱ、Ⅲ导联QRS波呈rR'及Rr'型，起源于RVOT游离壁侧，QRS呈R型，起源于RVOT间隔侧，其诊断符合率80%；aVL导联QS波幅值〉aVR导联QS波幅值，起源于RVOT左侧，aVR导联QS波幅值≥aVL导联QS波幅值，起源于RVOT右侧，其诊断符合率80%；Ⅰ型联以负向波为主，起源于RVOT左侧，Ⅰ导联以正向波为主，起源于RVOT右侧，其诊断符合率83%；V1及V2导联R波幅值较大(≥0.2mV)，起源于RVOT肺动脉瓣近端，V1及/或V2导联R波幅值较小，起源于RVOT肺动脉瓣远端，其诊断符合率66%；V3导联R/S≥1，起源于LVOT，V3导联R/S<1，起源于RVOT，其诊断符合率83%。
3 IVT的标测与射频消融
, 百拇医药
3.1 ILVT的标测
ILVT因其起源左室，故应采用经主动脉逆行法进行标测与消融。ILVT主要起源于左室间隔部心内膜，故应选用的标测导管型号有利于贴靠间隔部。成人要求采用头端电极长4mm、远端电极间距2mm、远端弯曲度5.1cm或6.4cm的7F消融导管。
标测时可采用左前斜(LAO45°～60°)和右前斜(RAO30°)透视。RAO30°透视易于判断标测与消融电极距心尖和基底部的距离值，LAO透视易于判断电极是否贴靠于间隔部或左室游离壁。
3.1.1 激动标测 ILVT主要采用激动标测，即在ILVT发作时在左室间隔区寻找比QRS提前的高频低幅电位，以该电位比QRS提前程度最大处为消融靶点。由于该电位在心动过速时和在窦性心律时均可在相同部位记录到，并且记录部位与左后分支分布范围相同，故Nakagawa等认为该电位是左后分支浦氏纤维激动产生，故称之为P电位(purkinje potential)。
, http://www.100md.com
P电位有两种，一种是孤立P电位，即P电位与局部V波之间具有等电位线；另一种表现是P电位与局部V波之间呈连续的高频低幅碎裂电位，一般认为记录到这种图形的部位是浦氏纤维与心肌连接处。消融时应以孤立P电位最提前处为靶点。标测不到孤立P电位时，也可以P电位与局部V波起始处起始处融合且P电位最提前处为靶点。
3.1.2 起搏标测 起搏标测是寻找起搏与心动过速时12导联QRS形态完全相同或至少11个导联相同处为消融靶点。但有研究证实，在已获消融成功的靶点处作起搏标测，往往出现与心动过速发作时的QRS图形有明显差异的情况，这说明起搏标测并非完全可靠。然对于发作不太频繁的ILVT，起搏标测仍是一种常用的方法。最好是在依体表心电图初步判断室速起源部位后再在相应部位区域作的起搏标测，比较不同起搏点QRS图形与室速发作时QRS的图形，在满足11个以上导联相符时方行消融。
3.2 RVOT\|VT的标测
, 百拇医药 常用透视体位为LAO45°，以起搏标测为主。也可在激动标测初步确定的提前激动区域采用起搏标测细标或直接采用起搏标测寻找靶点。
3.3 IVT的射频消融
根据电极与心内膜贴靠的松紧程度选择不同能量，一般为10～30W，少数病例可增至50W。若放电15s无效，应重新标测。心动过速终止后的放电过程可有短阵室速或较多早搏出现，且形态与VT相似，应视为机械刺激或热效应所致，不应视为无效。
ILVT有少部分起源点邻近左后分支近端，在此处消融有导致LBBB甚至Ⅲ度AVB的危险，应予警惕。只有在局部P电位最早(较VT时QRS提前≥20ms)、且明显早于希氏束电位时方可在该点消融，并应采用低功率(10～20W)、放电5s无效应立即停止，重新标测。如P电位不是最早，则不可试放电，否则有可能损伤希氏束导致完全性房室传导阻滞。
IVT消融成功率约为80%以上，复发率在10%以下。常见的并发症有传导阻滞、心肌穿孔、心包填塞等，应引起高度注意。, http://www.100md.com
单位：武汉大学医学院附属第一医院 武汉 430060
关键词：
实用医学进修杂志000302
特发性室性心动过速(idiopathic ventricular tachycardia,IVT)指发生于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速(室速)，故又称正常心脏室速，约占室速的10%。根据QRS形态又可分为右束支阻滞形IVT(左室IVT)和左束支阻滞形IVT(右IVT)。这类室速射频消融成功率可高达95%左右。
1 左室IVT(ILVT)的心电图表现
ILVT多起源于左室间隔部，呈RBBB形，额面电轴左偏或极度右偏(额面电轴向上)，QRS时限多在0.12～0.14s。极少ILVT起源于左室游离壁，呈RBBB形、电轴右偏(额面电轴向下)。V1导联呈单向R波，可表现为rR′、Rr′或rsR′等形态。胸前导联V1至V6的S波逐渐加深，V6导联R/S通常小于1。
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国内杨新春等探讨了ILVT与体表心电图特点及QRS电轴之间的关系，将RFCA治疗成功的45例ILVT病人心电图QRS电轴与消融成功的室速起源部位之间的关系进行分析，发现随着起源点从基部向心尖部移行，平均QRS波电轴更偏左。以六轴系统平面坐标学的象限分析，32例病灶位于左室中隔(偏后)，平均电轴-72.83±19.66°，其中29例病灶位于第一象限内(-36°～-90°)；11例病灶位于左室中隔偏心尖部或心尖部，平均电轴为-101.6±4.93°，其中9例患者电轴位于第二角限内(-91°～110°)。如以电轴位于第一象限做为判断室速靶点位于左室中隔部，电轴位于第二限作为判断室速靶点位于靠近心尖或心尖部，则其敏感性为91%(29/32)，特异性82%(9/11)。2例病灶位于左室游离壁，电轴为120°±2.83°，即位于第Ⅵ象限。此研究为ILVT起源点定位提供了简易方法。
2 右室IVT(IRVT)的心电图表现
IRVT多源于右室流出道(RVOT)，少数亦有起源于右室流入道、心尖部、右室间隔等。典型的RVOT\|VT心电图表现为QRS波呈LBBB型，电轴在+90°左右或称之为下垂电轴，QRS时限一般较宽，多在0.14～0.16s。额面电轴与VT在流出道起源位置有关，起自流出道游离壁近间隔部时，Ⅰ导联QRS倒置，额面电轴右偏；起自流出道右侧游离壁邻近三尖瓣环部位时，Ⅰ导联QRS主波向上，电轴正常；起自上述两部位间时，Ⅰ导联QRS振幅偏小，QRS较窄，电轴正常或轻度右偏。胸前导联V1至V6的R波振幅逐渐增加，一般在V3至V5导联开始表现为R/S〉1。VT起源点越高或越偏向流出道右侧游离壁，胸前导联R/S移行越快，即在V3导联即可呈R/S〉1；反之，起源点越低或越偏向流出道近间隔部，胸前导联R/S移行越快，即在V3导联即可呈R/S>1。
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Kamakura等认为，如在Ⅱ、Ⅲ导联QRS时限>140mx，超源于RVOT游离壁侧，QRS时限≤140ms，起源于RVOT间隔侧，其诊断符合率80%；Ⅱ、Ⅲ导联QRS波呈rR'及Rr'型，起源于RVOT游离壁侧，QRS呈R型，起源于RVOT间隔侧，其诊断符合率80%；aVL导联QS波幅值〉aVR导联QS波幅值，起源于RVOT左侧，aVR导联QS波幅值≥aVL导联QS波幅值，起源于RVOT右侧，其诊断符合率80%；Ⅰ型联以负向波为主，起源于RVOT左侧，Ⅰ导联以正向波为主，起源于RVOT右侧，其诊断符合率83%；V1及V2导联R波幅值较大(≥0.2mV)，起源于RVOT肺动脉瓣近端，V1及/或V2导联R波幅值较小，起源于RVOT肺动脉瓣远端，其诊断符合率66%；V3导联R/S≥1，起源于LVOT，V3导联R/S<1，起源于RVOT，其诊断符合率83%。
3 IVT的标测与射频消融
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3.1 ILVT的标测
ILVT因其起源左室，故应采用经主动脉逆行法进行标测与消融。ILVT主要起源于左室间隔部心内膜，故应选用的标测导管型号有利于贴靠间隔部。成人要求采用头端电极长4mm、远端电极间距2mm、远端弯曲度5.1cm或6.4cm的7F消融导管。
标测时可采用左前斜(LAO45°～60°)和右前斜(RAO30°)透视。RAO30°透视易于判断标测与消融电极距心尖和基底部的距离值，LAO透视易于判断电极是否贴靠于间隔部或左室游离壁。
3.1.1 激动标测 ILVT主要采用激动标测，即在ILVT发作时在左室间隔区寻找比QRS提前的高频低幅电位，以该电位比QRS提前程度最大处为消融靶点。由于该电位在心动过速时和在窦性心律时均可在相同部位记录到，并且记录部位与左后分支分布范围相同，故Nakagawa等认为该电位是左后分支浦氏纤维激动产生，故称之为P电位(purkinje potential)。
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P电位有两种，一种是孤立P电位，即P电位与局部V波之间具有等电位线；另一种表现是P电位与局部V波之间呈连续的高频低幅碎裂电位，一般认为记录到这种图形的部位是浦氏纤维与心肌连接处。消融时应以孤立P电位最提前处为靶点。标测不到孤立P电位时，也可以P电位与局部V波起始处起始处融合且P电位最提前处为靶点。
3.1.2 起搏标测 起搏标测是寻找起搏与心动过速时12导联QRS形态完全相同或至少11个导联相同处为消融靶点。但有研究证实，在已获消融成功的靶点处作起搏标测，往往出现与心动过速发作时的QRS图形有明显差异的情况，这说明起搏标测并非完全可靠。然对于发作不太频繁的ILVT，起搏标测仍是一种常用的方法。最好是在依体表心电图初步判断室速起源部位后再在相应部位区域作的起搏标测，比较不同起搏点QRS图形与室速发作时QRS的图形，在满足11个以上导联相符时方行消融。
3.2 RVOT\|VT的标测
, 百拇医药 常用透视体位为LAO45°，以起搏标测为主。也可在激动标测初步确定的提前激动区域采用起搏标测细标或直接采用起搏标测寻找靶点。
3.3 IVT的射频消融
根据电极与心内膜贴靠的松紧程度选择不同能量，一般为10～30W，少数病例可增至50W。若放电15s无效，应重新标测。心动过速终止后的放电过程可有短阵室速或较多早搏出现，且形态与VT相似，应视为机械刺激或热效应所致，不应视为无效。
ILVT有少部分起源点邻近左后分支近端，在此处消融有导致LBBB甚至Ⅲ度AVB的危险，应予警惕。只有在局部P电位最早(较VT时QRS提前≥20ms)、且明显早于希氏束电位时方可在该点消融，并应采用低功率(10～20W)、放电5s无效应立即停止，重新标测。如P电位不是最早，则不可试放电，否则有可能损伤希氏束导致完全性房室传导阻滞。
IVT消融成功率约为80%以上，复发率在10%以下。常见的并发症有传导阻滞、心肌穿孔、心包填塞等，应引起高度注意。, http://www.100md.com