肾肿瘤外科治疗的特殊问题及对策
作者：杨金瑞
单位：长沙市，湖南医科大学第二附属医院泌尿外科 410011
关键词：
实用医学杂志000307 肾细胞癌约占成人恶性肿瘤的3%，为肾原发恶性肿瘤的85%。肾癌的主要治疗手段为外科手术治疗，手术治愈率约为60%。合理的外科治疗是根治性肾切除术，包括切除病肾、肾包膜及清除肾门附近的肿大淋巴结。由于肾癌病理及临床状况的复杂性，带来了外科治疗中一些特殊问题。随着医学科学技术及人们对肾癌认识上的进步，对这些特殊问题的处理对策亦在不断更新及再认识之中。现就近年来针对肾癌外科治疗中特殊问题的某些新理论和新方法，结合个人体会作一介绍。
1 肾癌根治术是否应常规切除同侧肾上腺
Robson等提出肾癌根治术时因考虑到肾上腺与肾的邻近关系将同侧肾上腺切除作为该术式的一部分，但仍有争论，原因是肾上腺肾癌转移率并不高，文献报道肾癌根治术切下的肾上腺发现有肾癌累及者仅占1.2%～10.0%，其中可能为肾癌孤立转移者仅有0.43%～2.20%。但有下列情况时应当作同侧肾上腺切除术：(1)术前影像学检查证实有肾上腺转移者；(2)术中肉眼观察高度怀疑肾上腺转移者；(3)肾癌有他处转移者，如合并局部淋巴结转移或静脉癌栓；(4)肾上极肿瘤或占据全肾的肿瘤，尤其侵及包膜，或与肾上腺有粘连或推移肾上腺移位者。
, 百拇医药
2 双肾或孤肾肾癌的外科治疗
双肾肾癌可同时发生或非同时发生，占肾细胞癌病例的1.8%～3.8%。孤肾癌指发生在先天性孤肾或对侧肾切除后的孤肾中，现包括发生在对侧肾未发育或发育不全及由于良性疾病造成对侧肾无功能的肾脏中。双肾或孤肾肾癌的治疗采用保留肾组织手术。这一手术目前亦适应于单侧肾癌，但对侧肾疾患有可能对其功能造成损害的疾病，如结石、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄及糖尿病或高血压等引起的肾动脉硬化。保留肾组织手术方式有两种，肿瘤剜出术与肾部分切除术。笔者认为，虽然肿瘤剜出术有方法简单、出血少、可不需阻断肾蒂，最大限度地保留正常肾实质的优点，但仍应尽量作肾部分切除术。同时发作双肾癌肿瘤最小侧行肾部分切除术，对侧行根治性肾切除术，双侧肿瘤均较小或孤肾癌时行肾部分切除术，肾部分切除术比肿瘤剜出术效果好。有作者对剜出术提出怀疑，理由是肾肿瘤的假包膜可能不完整，因此肿瘤切除可能不彻底。无论采取何种手术方式，术中均应行切除边缘组织快速切片检查，以保证保留的肾组织中无肿瘤残留。
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3 对侧肾正常的肾癌可否行保留肾组织手术
一般认为，保留肾组织手术的适应证为双肾及孤立肾癌。但近来国外一些学者主张对肿瘤体积较小(<4 cm)，特别是肿瘤位于肾实质边缘的早期局限性肾癌行保留肾组织手术。有作者报道，88例对侧肾正常的小肾癌(<4 cm)中42例行根治性肾切除术，46例行保留肾组织手术，两组的5年生存率分别为97%及100%，证实了保留肾组织手术治疗对侧肾正常的早期局限性小肾癌的可行性。亦有作者持反对意见，理由是该手术有一定局部复发率，原发肿瘤可能切除不彻底。还有一个问题就是肿瘤多灶性问题，有报道肾癌多中心肿瘤的比例占7%～25%。笔者认为，在对侧肾正常的情况下作此类手术应予以慎重考虑，在决定作根治性肾切除手术与保留肾组织手术之间，应征询患者及家属的意见，取得他们的同意与理解。
4 转移性及复发性肾癌治疗
肾癌在诊断时即有30%的患者有转移。现认为在转移性肾癌的综合性治疗中，仍以手术治疗为主，切除肾癌及转移癌灶，可提高治愈率，并给其他治疗创造了有利条件。转移灶如果单发、部位适宜，可作肾癌肾切除及病灶切除。肺转移最常见，肺病灶切除应在肾癌肾切除后进行。肝转移可有直接侵犯及血循环转移两种情况，前者在治疗上可以随肾癌的切除手术整块地把受累肝作部分切除。后者则应根据具体情况有计划地作部分切除。邻近器官侵犯转移时，可视情况作胰尾切除、脾切除或涉及的小肠或结肠段切除。值得注意的是，肾癌转移病灶有自发性消退的特点，大多数发生在肾切除后，亦可自行消退。因此有人提倡对有转移病灶者，只要条件允许，争取作肾切除术。
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肾癌切除后局部复发癌在治疗上是一个难题，由于原手术形成广泛粘连，手术操作十分困难。如果没有其他部位远处转移，仍可考虑手术切除，切口选择尽量避开原切口，多在原切口的上方，可采用胸腹联合切口，暴露要好，解剖关系要辨认清楚。
5 术前肾动脉栓塞术的应用
有作者认为，术前肾动脉栓塞有助于肿瘤肾切除的手术操作，优点是栓塞后的肿瘤血流量减少，瘤体不同程度地缩小，从而提高肿瘤的切除率。但栓塞后患者可能剧烈腰痛、恶心、呕吐、高热，在一定期间内对患者的手术耐受性造成不利影响。因此，对肿瘤巨大估计手术困难者才考虑术前栓塞术，而不应作为术前常规应用。应注意栓塞材料的选择，肾切除者可使用无刺激的明胶海绵，因近期手术不必顾虑再通问题。钢丝圈尽管方便简捷，但其有碍于术中肾蒂的处理，不应用于拟行肾切除手术的患者。术前栓塞应避免使用含有抗癌药的栓塞剂，因术前栓塞的目的是减少肿瘤血流量，降低手术操作困难性，而不是杀灭癌细胞，如在短时间内注入大剂量抗癌药，可产生严重的全身毒副作用，而影响手术治疗的时机与效果。我院曾收治1名先术前抗癌药栓塞肾动脉，后作肾切除术的患者，尽管手术很成功，但术后患者死于严重的急性再障。抗癌药栓塞可用于非手术的晚期肾癌。
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6 肾癌伴静脉癌栓的外科治疗
肾癌伴静脉癌栓的发生率占同期肾癌总数的5%～7.4%。肾癌的静脉癌栓可以出现在肾静脉至右心房的广泛区域，其最有效的治疗方法是手术取出癌栓。对于没有淋巴结转移和无远处扩散的患者，应采取积极外科处理，否则患者会突然发生肺梗塞死亡或造成肿瘤扩散。常用手术方法是肾癌根治性切除，淋巴结清除及切开下腔静脉取出癌栓或切除部分下腔静脉段。静脉癌栓分为膈下型及膈上型，膈下型分为：(1)肾静脉型(Ⅰ型)：位于肾静脉内；(2)肝下型(Ⅱ型)：位于肝静脉以下腔静脉内；(3)肝内型：癌栓在肝内下腔静脉膈肌以下。膈上型分为：(1)肝上型(心包内型)；(2)右心房型。癌栓摘出术的切口可选择胸腹联合切口或经腹正中切口，腹正中切口必要时可向上切开胸骨入胸。术中在癌栓近端阻断腔静脉，可以有效地预防肺栓塞。手术的关键是癌栓的全部切除和血管的完全控制。对膈上型癌栓的摘取，需使用体外循环技术，在中断或不中断循环情况下进行手术。癌栓侵犯腔静脉壁者约占腔静脉癌栓的12.9%～28.5%，如果癌栓侵犯膈上腔静脉壁和心房壁，常难以手术切除。如果癌栓侵犯膈下腔静脉，可以通过下腔静脉壁部分切除或下腔静脉节段切除来治疗。下腔静脉节段切除的主要问题是对侧肾静脉的处理。左肾侧支静脉丰富，腔静脉癌栓渐进性梗阻使左肾侧支静脉回流通路已建立，因此，切除右肾癌及腔静脉段后，一般不致发生左肾功能衰竭。但由于右肾侧支静脉少，切除左肾癌及腔静脉段后，容易发生右肾静脉回流障碍所致的急性肾衰，故需要重建右肾静脉回流通路。
(本期“专题笔谈”栏目执行负责专家为暨南大学医学院第一附属医院泌尿外科苏泽轩教授，特此志谢), http://www.100md.com
单位：长沙市，湖南医科大学第二附属医院泌尿外科 410011
关键词：
实用医学杂志000307 肾细胞癌约占成人恶性肿瘤的3%，为肾原发恶性肿瘤的85%。肾癌的主要治疗手段为外科手术治疗，手术治愈率约为60%。合理的外科治疗是根治性肾切除术，包括切除病肾、肾包膜及清除肾门附近的肿大淋巴结。由于肾癌病理及临床状况的复杂性，带来了外科治疗中一些特殊问题。随着医学科学技术及人们对肾癌认识上的进步，对这些特殊问题的处理对策亦在不断更新及再认识之中。现就近年来针对肾癌外科治疗中特殊问题的某些新理论和新方法，结合个人体会作一介绍。
1 肾癌根治术是否应常规切除同侧肾上腺
Robson等提出肾癌根治术时因考虑到肾上腺与肾的邻近关系将同侧肾上腺切除作为该术式的一部分，但仍有争论，原因是肾上腺肾癌转移率并不高，文献报道肾癌根治术切下的肾上腺发现有肾癌累及者仅占1.2%～10.0%，其中可能为肾癌孤立转移者仅有0.43%～2.20%。但有下列情况时应当作同侧肾上腺切除术：(1)术前影像学检查证实有肾上腺转移者；(2)术中肉眼观察高度怀疑肾上腺转移者；(3)肾癌有他处转移者，如合并局部淋巴结转移或静脉癌栓；(4)肾上极肿瘤或占据全肾的肿瘤，尤其侵及包膜，或与肾上腺有粘连或推移肾上腺移位者。
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2 双肾或孤肾肾癌的外科治疗
双肾肾癌可同时发生或非同时发生，占肾细胞癌病例的1.8%～3.8%。孤肾癌指发生在先天性孤肾或对侧肾切除后的孤肾中，现包括发生在对侧肾未发育或发育不全及由于良性疾病造成对侧肾无功能的肾脏中。双肾或孤肾肾癌的治疗采用保留肾组织手术。这一手术目前亦适应于单侧肾癌，但对侧肾疾患有可能对其功能造成损害的疾病，如结石、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄及糖尿病或高血压等引起的肾动脉硬化。保留肾组织手术方式有两种，肿瘤剜出术与肾部分切除术。笔者认为，虽然肿瘤剜出术有方法简单、出血少、可不需阻断肾蒂，最大限度地保留正常肾实质的优点，但仍应尽量作肾部分切除术。同时发作双肾癌肿瘤最小侧行肾部分切除术，对侧行根治性肾切除术，双侧肿瘤均较小或孤肾癌时行肾部分切除术，肾部分切除术比肿瘤剜出术效果好。有作者对剜出术提出怀疑，理由是肾肿瘤的假包膜可能不完整，因此肿瘤切除可能不彻底。无论采取何种手术方式，术中均应行切除边缘组织快速切片检查，以保证保留的肾组织中无肿瘤残留。
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3 对侧肾正常的肾癌可否行保留肾组织手术
一般认为，保留肾组织手术的适应证为双肾及孤立肾癌。但近来国外一些学者主张对肿瘤体积较小(<4 cm)，特别是肿瘤位于肾实质边缘的早期局限性肾癌行保留肾组织手术。有作者报道，88例对侧肾正常的小肾癌(<4 cm)中42例行根治性肾切除术，46例行保留肾组织手术，两组的5年生存率分别为97%及100%，证实了保留肾组织手术治疗对侧肾正常的早期局限性小肾癌的可行性。亦有作者持反对意见，理由是该手术有一定局部复发率，原发肿瘤可能切除不彻底。还有一个问题就是肿瘤多灶性问题，有报道肾癌多中心肿瘤的比例占7%～25%。笔者认为，在对侧肾正常的情况下作此类手术应予以慎重考虑，在决定作根治性肾切除手术与保留肾组织手术之间，应征询患者及家属的意见，取得他们的同意与理解。
4 转移性及复发性肾癌治疗
肾癌在诊断时即有30%的患者有转移。现认为在转移性肾癌的综合性治疗中，仍以手术治疗为主，切除肾癌及转移癌灶，可提高治愈率，并给其他治疗创造了有利条件。转移灶如果单发、部位适宜，可作肾癌肾切除及病灶切除。肺转移最常见，肺病灶切除应在肾癌肾切除后进行。肝转移可有直接侵犯及血循环转移两种情况，前者在治疗上可以随肾癌的切除手术整块地把受累肝作部分切除。后者则应根据具体情况有计划地作部分切除。邻近器官侵犯转移时，可视情况作胰尾切除、脾切除或涉及的小肠或结肠段切除。值得注意的是，肾癌转移病灶有自发性消退的特点，大多数发生在肾切除后，亦可自行消退。因此有人提倡对有转移病灶者，只要条件允许，争取作肾切除术。
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肾癌切除后局部复发癌在治疗上是一个难题，由于原手术形成广泛粘连，手术操作十分困难。如果没有其他部位远处转移，仍可考虑手术切除，切口选择尽量避开原切口，多在原切口的上方，可采用胸腹联合切口，暴露要好，解剖关系要辨认清楚。
5 术前肾动脉栓塞术的应用
有作者认为，术前肾动脉栓塞有助于肿瘤肾切除的手术操作，优点是栓塞后的肿瘤血流量减少，瘤体不同程度地缩小，从而提高肿瘤的切除率。但栓塞后患者可能剧烈腰痛、恶心、呕吐、高热，在一定期间内对患者的手术耐受性造成不利影响。因此，对肿瘤巨大估计手术困难者才考虑术前栓塞术，而不应作为术前常规应用。应注意栓塞材料的选择，肾切除者可使用无刺激的明胶海绵，因近期手术不必顾虑再通问题。钢丝圈尽管方便简捷，但其有碍于术中肾蒂的处理，不应用于拟行肾切除手术的患者。术前栓塞应避免使用含有抗癌药的栓塞剂，因术前栓塞的目的是减少肿瘤血流量，降低手术操作困难性，而不是杀灭癌细胞，如在短时间内注入大剂量抗癌药，可产生严重的全身毒副作用，而影响手术治疗的时机与效果。我院曾收治1名先术前抗癌药栓塞肾动脉，后作肾切除术的患者，尽管手术很成功，但术后患者死于严重的急性再障。抗癌药栓塞可用于非手术的晚期肾癌。
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6 肾癌伴静脉癌栓的外科治疗
肾癌伴静脉癌栓的发生率占同期肾癌总数的5%～7.4%。肾癌的静脉癌栓可以出现在肾静脉至右心房的广泛区域，其最有效的治疗方法是手术取出癌栓。对于没有淋巴结转移和无远处扩散的患者，应采取积极外科处理，否则患者会突然发生肺梗塞死亡或造成肿瘤扩散。常用手术方法是肾癌根治性切除，淋巴结清除及切开下腔静脉取出癌栓或切除部分下腔静脉段。静脉癌栓分为膈下型及膈上型，膈下型分为：(1)肾静脉型(Ⅰ型)：位于肾静脉内；(2)肝下型(Ⅱ型)：位于肝静脉以下腔静脉内；(3)肝内型：癌栓在肝内下腔静脉膈肌以下。膈上型分为：(1)肝上型(心包内型)；(2)右心房型。癌栓摘出术的切口可选择胸腹联合切口或经腹正中切口，腹正中切口必要时可向上切开胸骨入胸。术中在癌栓近端阻断腔静脉，可以有效地预防肺栓塞。手术的关键是癌栓的全部切除和血管的完全控制。对膈上型癌栓的摘取，需使用体外循环技术，在中断或不中断循环情况下进行手术。癌栓侵犯腔静脉壁者约占腔静脉癌栓的12.9%～28.5%，如果癌栓侵犯膈上腔静脉壁和心房壁，常难以手术切除。如果癌栓侵犯膈下腔静脉，可以通过下腔静脉壁部分切除或下腔静脉节段切除来治疗。下腔静脉节段切除的主要问题是对侧肾静脉的处理。左肾侧支静脉丰富，腔静脉癌栓渐进性梗阻使左肾侧支静脉回流通路已建立，因此，切除右肾癌及腔静脉段后，一般不致发生左肾功能衰竭。但由于右肾侧支静脉少，切除左肾癌及腔静脉段后，容易发生右肾静脉回流障碍所致的急性肾衰，故需要重建右肾静脉回流通路。
(本期“专题笔谈”栏目执行负责专家为暨南大学医学院第一附属医院泌尿外科苏泽轩教授，特此志谢), http://www.100md.com