重症急性胰腺炎研究进展
作者：董宁 沈庆明
单位：董宁(重庆市长寿县人民医院外科 401220)；沈庆明(重庆医科大学第二医院外科 400010)
关键词：
重庆医学000370 重症急性胰腺炎(SAP)在急性胰腺炎(AP)中约占三分之一，但其来势凶猛，并发症多，死亡率高，是胰腺外科中的诊治重点。近年来对SAP的发病机理，诊断和治疗的研究都取得了一些可喜的进展。
1 重症急性胰腺炎发病机理研究进展
传统的观点认为SAP的发生是由于胰酶进入血液循环的结果，但临床上多年来应用抑制胰腺分泌和蛋白酶抑制(如阿托品、Ⅱ2受体拮抗剂、胰高血糖素、降钙素和奥曲肽等)虽然能抑制胰腺的分泌，但并不能降低SAP患者的病死率和并发症的发生，手术也不能阻止胰腺的自身消化和并发症的发生。[1]近年的研究发现炎症介质和微循环障碍在轻型AP向SAP发展过程中具有重要作用。
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1.1 炎症介质在急性胰腺炎中的作用。
几年来，实验和临床研究表明在AP时伴有某些炎症介质的升高，其升高的幅度与SAP的严重程度密切相关。用相应的拮抗可降低AP的严重程度及病死率。在AP中参与全身炎症反应的主要炎症反应的主要炎症介质有细胞因子、血小板活化因子(PFA)、磷脂酸A2(PA、PLA2)、花生四烯酸代谢产物。
1.1.1 细胞因子 目前认为与AP有关的细胞因子有白介素1(IL-1)、白介素6(IL-8)、白介素10(IL-10)和肿瘤坏死因子(TNF)。其中IL-1、IL-6、IL-8、TNF是导致轻型AP向SAP转化的主要致炎性细胞因子，IL-10是主要的保护性细胞因子。
IL-1主要由单核巨噬细胞产生，其它多种细胞也能在激活后产生，内毒素、矽尘、TNF及其自身均可诱导其合成，IL-1生物学活性与TNF很相似，低浓度主要上调免疫，但作用更强，产生过多，则导致多种炎性病损，能引起噬碱性粒细胞，中性粒细胞脱颗粒，作用于肝细胞促进急性期蛋白的合成和产生发热，是引起急性应激和创伤样症侯群的介质。作为AP重要起始因子，IL-1能诱导IL-6、TNF及其自身的分泌，在AP病理中发挥重要作用，与AP严重和死亡率明显正相关。在SAP模型中，预防性和治疗性应用IL-1受体拮抗剂可使病死率分别下降40%和30%。[2]。
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IL-6主要由单核细胞在IL-1、TNF等诱导下产生，也可由激活的巨噬细胞、内皮细胞成纤维细胞等产生。IL-6协调IL-1，促进B细胞分化和抗体发生，促进急性期反应，诱导和调节急性期蛋白的合成，是PA最重要的致炎性细胞因子之一。血浆IL-6水平反映AP的严重程度，在SAP发生后5小时即显著升高，在AP症状出现后14～36小时IL6水平高于140u/L时提示SAP。IL6在血中容易检测，是具有较高灵敏度和特异度的指标[3]。
IL-8是巨噬细胞和内皮细胞在受内毒素、IL-1或TNF刺激后可大量产生，中性粒细胞的重要激活因子，作为重要的炎症介质，参与免疫、代谢和炎症急性期反应的调节，增强机体抗感染的能力，但过多分泌则损害正常细胞和组织。单核细胞对IL-8的分泌与多系统并发症有关，可促使AP活化早期中性粒细胞及释放弹性蛋白酶，激活中性粒细胞，使其产生呼吸爆炸，释放超氧化物和溶酶体酶、因此也是APA早期重要的炎症介质之一，与AP的严重程度相关[4]。
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TNF主要分为由T细胞产生的TNFβ和活化的单核产生的TNFα。TNFα是天然免疫和特异性免疫的重要介质，又是联系特异性免疫和炎症反应的重要因子。低浓度时是防御病源微生物的重要因素，浓度过高，则导致一系列炎性损害。AP时激活的单核细胞等大量释放INFα，高浓度的INFα在由局部病变发展到全身性病损过程中起着主要作用，其致病机理是它能作用于多种细胞，[5]作为重要的始发因子在细胞和亚细胞水平上激发一系列级联反应，诱导IL-1、IL-6和其自身产生，作用于内皮细胞增加毛细血管通透性，并导致局部缺血和血栓形成，通过激活炎症细胞及其系列反应造成组织损害。预防应用抗TNF抗体能降低血清TNF、葡萄糖和淀粉酶升高的水平。[6]
IL-10主要由TH细胞产生，B细胞、单核细胞和肥大细胞等也有产生，通过抑制细胞因子的MRNA的表达而抑制内毒素诱导的巨噬细胞IL1、IL6和TNF的产生，还可强烈抑制内毒素诱导的单核细胞IL-10mRNA的合成，同时还是一种高位调节的IL-1受体阻断剂。因此，IL-10是维持细胞因子网络平稳的重要负调节机制，是有效的抗炎症介质，[7]可降低AP炎症反应的严重程度，减少实验性，致死性AP的死亡率，可能具有重要临床治疗价值。
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1.1.2 PAF PAF是膜脂质的组成部分，具有聚集血小板、中性粒细胞和增加血管通透性、收缩支气管等生物学活性作用，是一种磷脂类炎症介质。PLA2在其代谢过程中起重要作用。PAF参与多种炎症性疾病的发病过程，与YXA2、氧自由基、花生四烯酸代谢产物有密切关系。PAF是参与AP发展的重要介质，SAP时PAF的产生和释放有自身放大作用，其机理可能是胰腺的损伤导致PLA2的激活，使细胞膜磷脂中生成PAF，PAF对胰腺细胞产生毒性作用，使胰腺腺泡破坏，产生更多的PLA2，形成恶性循环。用PAF拮抗剂对SAP病人的器官衰竭有显著的治疗效果，并降低血清中与AP有关的炎症介质(如IL6、IL8)。[8]。
1.1.3 PLA2 PLA2在各种炎性疾病中占有重要病理生理作用，在病理状态下PLA2的异常释放和激活能将卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，破坏细胞的脂质细胞膜，使细胞坏死。PLA2也是花生四烯酸，PAF的限速酶。实验研究结果提示PLA2抑制可减少总PLA2活力，可减轻胰腺炎的组织破坏和炎症。[9]
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1.1.4 花生四烯酸代谢产物 包括前列腺素和白三烯，均是在PLA2催化下细胞膜磷脂中花生四烯酸裂解代谢产物。在环化酶的催化下花生四烯酸转化为前列环素(PGI2)和血栓素(TXA2)。TXA2是的血小板聚集剂和血管收缩剂。PCI2对抗TXA2的作用，有强烈的血小板聚集抑制作用和松弛血管的作用。二者活性保持平衡具有重要的生理作用，可以控制正常的止血和松弛血管的作用。二者活性保持平衡具有重要的生理作用，可以控制正常的止血机制。如果TXA2过多，PGI2相对减少，则会导致血小板聚集甚至血栓形成。反之就会导致出血倾向。在AP时两者之间的平衡被打破。花生四烯酸的另一代谢产物白三烯具有增加毛细血管通透性、收缩血管和中性白细胞趋化等生物活性作用。
目前认为AP时由于异常激活的胰酶在造成胰腺自身消化的同时，激活了胰腺内的炎症细胞使其释放炎症介质，这些炎症进入血液循环激活了机体其它的炎症细胞，释放大量的上述炎症介质(即所谓第二次攻击因子)，使胰腺局限性的炎症反应进展为全身性炎症综合征和多器官衰竭。[10]因此抑制炎症介质的产生和(或)阻断体内已产生的炎症介质的作用，将能改善SAP的预后，提高SAP的治疗效果。[6～11]
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1.2 微循环障碍在急性胰腺炎中的作用
胰腺缺血是AP的一个重要发病机制。胰腺组织对缺血高度敏感，这与胰腺微循环的形态学特征密切有关，胰腺小叶的血供是由独支小叶内动脉供给血液，进入胰腺小叶后呈树样分支，相邻小叶内动脉之间以及它们的分支之间无吻合存在，属终动脉。[12]实验研究发现AP早期即有大量TXA2生成，TXA2/PGl2之间的平衡被破坏，使胰腺微循环强烈收缩和微小血栓形成而影响到胰腺的灌注。[13]AP早期胰腺微循环损伤特性为胰腺小叶内动脉括约肌损伤，平滑肌细胞浆中充满空泡，表现为持续的微动脉括约肌痉挛，表明胰腺小叶内动脉括约肌的损害及其痉挛是早期缺血的关键因素。小叶内动脉括约肌的损伤是胰腺灌流不足和局部微循环紊乱的始动环节。其他缺血因素，如间质水肿的压迫、微栓子或血栓形成的阻塞多为继发因素，可逐渐发生于AP病理改变的过程之中，是胰腺微循环紊乱的持续和加剧的按时完成因子。[14]AP时微循环状态发生改变可能与下列因素有关：1、局部因素：胆源性胰腺炎是通过间质产生作用。2、应激反应：在SAP时，由于胰腺坏死及炎症介质的释放，使机体处于严重的应激状态。3、炎症介质的作用：SAP激活机体炎症细胞，释放大量的炎症介质，对微循环产生显著影响。4、血液流变学改变：急性坏死性胰腺炎后可立即出现显著的血液流变异常，且随病程进展而进行性加重。这些异常可导致一系列微循环障碍；毛细血管内皮细胞损伤，微循环血流阻力增大，血流淤滞，血栓形成进而产生组织缺氧，细胞坏死，使胰腺炎不断恶化。[15]
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2 急性胰腺炎的诊断及分类进展
如何诊断SAP，确定其严重程度和分级，仍是当前争议的热点。
中华医学会胰腺外科学术会议上，对急性胰腺炎的临床诊断及分级标准提出了第二次方案。对重症急性胰腺炎作出如下界定。[16]
2.1 定义 重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。
2.2 临床表现 重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见胁腹部淤斑征(Gery-Turner)或脐周淤斑征(Cullen)。可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。局部并发症有坏死、脓肿和假性囊肿。重症急性胰腺炎的APACIIEⅡ评分在8分或8分以上；BalthazarCT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上。并按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级或Ⅱ级，无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴脏器功能障碍者为Ⅱ级。
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2.3 病理特点 绝大多数情况下，重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质(水肿)性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。
1998年第七届全国胰腺外科学术研讨会对急性胰腺炎诊断作出规范，分为轻型胰腺炎和重症胰腺炎；按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级或Ⅱ级，无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴脏器功能障碍者为Ⅱ级；按病程分为三期：急性反应期、全身感染期和残余感染期。[17]
3 重症急性胰腺炎治疗进展
SAP的治疗方法是一个长期困扰外科医师的课题。70～80年代，多数学者主张早期手术，甚至主张一些经确诊应立即手术，手术方式亦是愈扩大，直至全胰切除，但早期手术并发症多，治愈时间长，再次甚至多次手术率高。随着近年对SAP的病理生理变化更深入的了解，各种影像学技术的发展，重症监护技术的进步以及胃肠外营养支持的完善，人们发现过去的积极手术并不能带来满意的疗效，到80年代末期提出了“避免过早手术”的观点和“个体化治疗”的原则。[18～20]至90年代许多学者提出的非手术治疗常可使部分患者治愈，只有胰腺或胰周继发细菌感染应该是“保护机体才需手术的原则。SAP在判清结石性和非结石性以后，治疗的原则应该是“保护机体功能活动，有效引流和排除毒素，合理的营养要素供给，积极防治细菌感染，适时外科清创引流”，把积极、有效、综合的非手术治疗放在首要地位并作为整个治疗的基础，而手术治疗则依据感染并发症的有无及其程度，有区别地不失时机清创引流。[21]
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SAP的综合治疗体系中，“胰腺休息”的治疗的基础措施，[22]除禁食外，现在应用生长抑素可抑制全消化道分泌。选用有效的具有血胰屏障穿透作用的抗生素，维持水、电解质和酸碱平衡，供给必须的营养和足够的能量，也是综合治疗体系不可或缺的内容。
最近胰腺外科学组对AP提出了规范的治疗原则：1.对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术；无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做胆石症手术。2.对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感染者行非手术治疗；已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗。3.对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶积极外科处理，残余感染期及时扩创引流。局部并发症的治疗原则是：急性液体积聚不必手术；胰腺坏死伴有感染才做手术；急性假性囊肿>6cm可不处理，发生感染或>6cm有症状，可行外流；胰腺脓肿首选外引流。[17]
毛思强等对发病72小时内，暂无手术指征，APACIIEⅡ积分>8分者进行短时血液滤过(SVVH)治疗，发现SVVH前已经启动的细胞因子连锁反应已被阻抑，机体已能通过自身调节建立起促炎和抗炎反应的动态平衡，且观察到局部病变和全身表现的发展随之被阻断。提出在SAP早期加用SVVH(72小时内)，越早疗效越好。[23]
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对SAP早期手术治疗存在下列问题：1.胰腺坏死分局灶及多灶性胰腺实质坏死、早期坏死组织和正常组织并未完全分离，界限不清。2.在腹部广泛被灼伤的基础上，低血容量及毒素致全身脏器功能受损，早期手术会加重病理进程和损害机体免疫力。3.早期SAP多无感染，经手术及众多引流管或开放伤口，导致外源性细菌入侵，加速继发感染的可能性。4.手术不能中断胰腺炎的病理进程。各种手术方式可按病理类型及胰外受累的范围决定，但没有哪一种手术方式能降低SAP的病死率，采用胰腺大部切除术的病死率可高达50%。[24]
有人提出SAP早期手术的指征为：1.术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。2.积极内科治疗后病情仍在加重，且B超、CT或MRI显示胰外浸润范围仍在扩大者。3.合并胃肠穿孔者。晚期手术指征为：1.经积极内科治疗病情趋于稳定，但2～3周后低热持续不退，脉快、上腹张力仍高，B超CT等显示腹周或腹膜后受累范围扩大者。2.曾于发病2周内行早期手术引流的患者，术后继发感染，B超、CT证实存在胰周脓肿者。[25]
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SAP发病和病情进展与炎症介质和微循环障碍有密切关系，抑制炎症介质的释放和对抗炎症介质的作用，改善微循环障碍，可提高SAP的治愈率。对无胆道梗阻和脏器功能障碍的SAP早期采用非手术治疗，对有继发感染的SAP应手术引流，有脏器功能障碍者应即时手术治疗。
参考文献
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2，Norman JG, et al. Nnn Surg,1995,221:625
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22，袁祖宗，等.中华外科杂志，1997，35：132
23，毛恩强，等.中华外科杂志，1999.37：141
24，夏亮芳，等.中华外科杂志，197，35：348
25，严律南，等.中华外科杂志，1997.35：135, 百拇医药
单位：董宁(重庆市长寿县人民医院外科 401220)；沈庆明(重庆医科大学第二医院外科 400010)
关键词：
重庆医学000370 重症急性胰腺炎(SAP)在急性胰腺炎(AP)中约占三分之一，但其来势凶猛，并发症多，死亡率高，是胰腺外科中的诊治重点。近年来对SAP的发病机理，诊断和治疗的研究都取得了一些可喜的进展。
1 重症急性胰腺炎发病机理研究进展
传统的观点认为SAP的发生是由于胰酶进入血液循环的结果，但临床上多年来应用抑制胰腺分泌和蛋白酶抑制(如阿托品、Ⅱ2受体拮抗剂、胰高血糖素、降钙素和奥曲肽等)虽然能抑制胰腺的分泌，但并不能降低SAP患者的病死率和并发症的发生，手术也不能阻止胰腺的自身消化和并发症的发生。[1]近年的研究发现炎症介质和微循环障碍在轻型AP向SAP发展过程中具有重要作用。
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1.1 炎症介质在急性胰腺炎中的作用。
几年来，实验和临床研究表明在AP时伴有某些炎症介质的升高，其升高的幅度与SAP的严重程度密切相关。用相应的拮抗可降低AP的严重程度及病死率。在AP中参与全身炎症反应的主要炎症反应的主要炎症介质有细胞因子、血小板活化因子(PFA)、磷脂酸A2(PA、PLA2)、花生四烯酸代谢产物。
1.1.1 细胞因子 目前认为与AP有关的细胞因子有白介素1(IL-1)、白介素6(IL-8)、白介素10(IL-10)和肿瘤坏死因子(TNF)。其中IL-1、IL-6、IL-8、TNF是导致轻型AP向SAP转化的主要致炎性细胞因子，IL-10是主要的保护性细胞因子。
IL-1主要由单核巨噬细胞产生，其它多种细胞也能在激活后产生，内毒素、矽尘、TNF及其自身均可诱导其合成，IL-1生物学活性与TNF很相似，低浓度主要上调免疫，但作用更强，产生过多，则导致多种炎性病损，能引起噬碱性粒细胞，中性粒细胞脱颗粒，作用于肝细胞促进急性期蛋白的合成和产生发热，是引起急性应激和创伤样症侯群的介质。作为AP重要起始因子，IL-1能诱导IL-6、TNF及其自身的分泌，在AP病理中发挥重要作用，与AP严重和死亡率明显正相关。在SAP模型中，预防性和治疗性应用IL-1受体拮抗剂可使病死率分别下降40%和30%。[2]。
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IL-6主要由单核细胞在IL-1、TNF等诱导下产生，也可由激活的巨噬细胞、内皮细胞成纤维细胞等产生。IL-6协调IL-1，促进B细胞分化和抗体发生，促进急性期反应，诱导和调节急性期蛋白的合成，是PA最重要的致炎性细胞因子之一。血浆IL-6水平反映AP的严重程度，在SAP发生后5小时即显著升高，在AP症状出现后14～36小时IL6水平高于140u/L时提示SAP。IL6在血中容易检测，是具有较高灵敏度和特异度的指标[3]。
IL-8是巨噬细胞和内皮细胞在受内毒素、IL-1或TNF刺激后可大量产生，中性粒细胞的重要激活因子，作为重要的炎症介质，参与免疫、代谢和炎症急性期反应的调节，增强机体抗感染的能力，但过多分泌则损害正常细胞和组织。单核细胞对IL-8的分泌与多系统并发症有关，可促使AP活化早期中性粒细胞及释放弹性蛋白酶，激活中性粒细胞，使其产生呼吸爆炸，释放超氧化物和溶酶体酶、因此也是APA早期重要的炎症介质之一，与AP的严重程度相关[4]。
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TNF主要分为由T细胞产生的TNFβ和活化的单核产生的TNFα。TNFα是天然免疫和特异性免疫的重要介质，又是联系特异性免疫和炎症反应的重要因子。低浓度时是防御病源微生物的重要因素，浓度过高，则导致一系列炎性损害。AP时激活的单核细胞等大量释放INFα，高浓度的INFα在由局部病变发展到全身性病损过程中起着主要作用，其致病机理是它能作用于多种细胞，[5]作为重要的始发因子在细胞和亚细胞水平上激发一系列级联反应，诱导IL-1、IL-6和其自身产生，作用于内皮细胞增加毛细血管通透性，并导致局部缺血和血栓形成，通过激活炎症细胞及其系列反应造成组织损害。预防应用抗TNF抗体能降低血清TNF、葡萄糖和淀粉酶升高的水平。[6]
IL-10主要由TH细胞产生，B细胞、单核细胞和肥大细胞等也有产生，通过抑制细胞因子的MRNA的表达而抑制内毒素诱导的巨噬细胞IL1、IL6和TNF的产生，还可强烈抑制内毒素诱导的单核细胞IL-10mRNA的合成，同时还是一种高位调节的IL-1受体阻断剂。因此，IL-10是维持细胞因子网络平稳的重要负调节机制，是有效的抗炎症介质，[7]可降低AP炎症反应的严重程度，减少实验性，致死性AP的死亡率，可能具有重要临床治疗价值。
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1.1.2 PAF PAF是膜脂质的组成部分，具有聚集血小板、中性粒细胞和增加血管通透性、收缩支气管等生物学活性作用，是一种磷脂类炎症介质。PLA2在其代谢过程中起重要作用。PAF参与多种炎症性疾病的发病过程，与YXA2、氧自由基、花生四烯酸代谢产物有密切关系。PAF是参与AP发展的重要介质，SAP时PAF的产生和释放有自身放大作用，其机理可能是胰腺的损伤导致PLA2的激活，使细胞膜磷脂中生成PAF，PAF对胰腺细胞产生毒性作用，使胰腺腺泡破坏，产生更多的PLA2，形成恶性循环。用PAF拮抗剂对SAP病人的器官衰竭有显著的治疗效果，并降低血清中与AP有关的炎症介质(如IL6、IL8)。[8]。
1.1.3 PLA2 PLA2在各种炎性疾病中占有重要病理生理作用，在病理状态下PLA2的异常释放和激活能将卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，破坏细胞的脂质细胞膜，使细胞坏死。PLA2也是花生四烯酸，PAF的限速酶。实验研究结果提示PLA2抑制可减少总PLA2活力，可减轻胰腺炎的组织破坏和炎症。[9]
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1.1.4 花生四烯酸代谢产物 包括前列腺素和白三烯，均是在PLA2催化下细胞膜磷脂中花生四烯酸裂解代谢产物。在环化酶的催化下花生四烯酸转化为前列环素(PGI2)和血栓素(TXA2)。TXA2是的血小板聚集剂和血管收缩剂。PCI2对抗TXA2的作用，有强烈的血小板聚集抑制作用和松弛血管的作用。二者活性保持平衡具有重要的生理作用，可以控制正常的止血和松弛血管的作用。二者活性保持平衡具有重要的生理作用，可以控制正常的止血机制。如果TXA2过多，PGI2相对减少，则会导致血小板聚集甚至血栓形成。反之就会导致出血倾向。在AP时两者之间的平衡被打破。花生四烯酸的另一代谢产物白三烯具有增加毛细血管通透性、收缩血管和中性白细胞趋化等生物活性作用。
目前认为AP时由于异常激活的胰酶在造成胰腺自身消化的同时，激活了胰腺内的炎症细胞使其释放炎症介质，这些炎症进入血液循环激活了机体其它的炎症细胞，释放大量的上述炎症介质(即所谓第二次攻击因子)，使胰腺局限性的炎症反应进展为全身性炎症综合征和多器官衰竭。[10]因此抑制炎症介质的产生和(或)阻断体内已产生的炎症介质的作用，将能改善SAP的预后，提高SAP的治疗效果。[6～11]
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1.2 微循环障碍在急性胰腺炎中的作用
胰腺缺血是AP的一个重要发病机制。胰腺组织对缺血高度敏感，这与胰腺微循环的形态学特征密切有关，胰腺小叶的血供是由独支小叶内动脉供给血液，进入胰腺小叶后呈树样分支，相邻小叶内动脉之间以及它们的分支之间无吻合存在，属终动脉。[12]实验研究发现AP早期即有大量TXA2生成，TXA2/PGl2之间的平衡被破坏，使胰腺微循环强烈收缩和微小血栓形成而影响到胰腺的灌注。[13]AP早期胰腺微循环损伤特性为胰腺小叶内动脉括约肌损伤，平滑肌细胞浆中充满空泡，表现为持续的微动脉括约肌痉挛，表明胰腺小叶内动脉括约肌的损害及其痉挛是早期缺血的关键因素。小叶内动脉括约肌的损伤是胰腺灌流不足和局部微循环紊乱的始动环节。其他缺血因素，如间质水肿的压迫、微栓子或血栓形成的阻塞多为继发因素，可逐渐发生于AP病理改变的过程之中，是胰腺微循环紊乱的持续和加剧的按时完成因子。[14]AP时微循环状态发生改变可能与下列因素有关：1、局部因素：胆源性胰腺炎是通过间质产生作用。2、应激反应：在SAP时，由于胰腺坏死及炎症介质的释放，使机体处于严重的应激状态。3、炎症介质的作用：SAP激活机体炎症细胞，释放大量的炎症介质，对微循环产生显著影响。4、血液流变学改变：急性坏死性胰腺炎后可立即出现显著的血液流变异常，且随病程进展而进行性加重。这些异常可导致一系列微循环障碍；毛细血管内皮细胞损伤，微循环血流阻力增大，血流淤滞，血栓形成进而产生组织缺氧，细胞坏死，使胰腺炎不断恶化。[15]
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2 急性胰腺炎的诊断及分类进展
如何诊断SAP，确定其严重程度和分级，仍是当前争议的热点。
中华医学会胰腺外科学术会议上，对急性胰腺炎的临床诊断及分级标准提出了第二次方案。对重症急性胰腺炎作出如下界定。[16]
2.1 定义 重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。
2.2 临床表现 重症急性胰腺炎的腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见胁腹部淤斑征(Gery-Turner)或脐周淤斑征(Cullen)。可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。局部并发症有坏死、脓肿和假性囊肿。重症急性胰腺炎的APACIIEⅡ评分在8分或8分以上；BalthazarCT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上。并按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级或Ⅱ级，无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴脏器功能障碍者为Ⅱ级。
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2.3 病理特点 绝大多数情况下，重症急性胰腺炎是胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质(水肿)性胰腺炎也可表现为重症胰腺炎。
1998年第七届全国胰腺外科学术研讨会对急性胰腺炎诊断作出规范，分为轻型胰腺炎和重症胰腺炎；按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级或Ⅱ级，无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴脏器功能障碍者为Ⅱ级；按病程分为三期：急性反应期、全身感染期和残余感染期。[17]
3 重症急性胰腺炎治疗进展
SAP的治疗方法是一个长期困扰外科医师的课题。70～80年代，多数学者主张早期手术，甚至主张一些经确诊应立即手术，手术方式亦是愈扩大，直至全胰切除，但早期手术并发症多，治愈时间长，再次甚至多次手术率高。随着近年对SAP的病理生理变化更深入的了解，各种影像学技术的发展，重症监护技术的进步以及胃肠外营养支持的完善，人们发现过去的积极手术并不能带来满意的疗效，到80年代末期提出了“避免过早手术”的观点和“个体化治疗”的原则。[18～20]至90年代许多学者提出的非手术治疗常可使部分患者治愈，只有胰腺或胰周继发细菌感染应该是“保护机体才需手术的原则。SAP在判清结石性和非结石性以后，治疗的原则应该是“保护机体功能活动，有效引流和排除毒素，合理的营养要素供给，积极防治细菌感染，适时外科清创引流”，把积极、有效、综合的非手术治疗放在首要地位并作为整个治疗的基础，而手术治疗则依据感染并发症的有无及其程度，有区别地不失时机清创引流。[21]
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SAP的综合治疗体系中，“胰腺休息”的治疗的基础措施，[22]除禁食外，现在应用生长抑素可抑制全消化道分泌。选用有效的具有血胰屏障穿透作用的抗生素，维持水、电解质和酸碱平衡，供给必须的营养和足够的能量，也是综合治疗体系不可或缺的内容。
最近胰腺外科学组对AP提出了规范的治疗原则：1.对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术；无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做胆石症手术。2.对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感染者行非手术治疗；已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗。3.对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶积极外科处理，残余感染期及时扩创引流。局部并发症的治疗原则是：急性液体积聚不必手术；胰腺坏死伴有感染才做手术；急性假性囊肿>6cm可不处理，发生感染或>6cm有症状，可行外流；胰腺脓肿首选外引流。[17]
毛思强等对发病72小时内，暂无手术指征，APACIIEⅡ积分>8分者进行短时血液滤过(SVVH)治疗，发现SVVH前已经启动的细胞因子连锁反应已被阻抑，机体已能通过自身调节建立起促炎和抗炎反应的动态平衡，且观察到局部病变和全身表现的发展随之被阻断。提出在SAP早期加用SVVH(72小时内)，越早疗效越好。[23]
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对SAP早期手术治疗存在下列问题：1.胰腺坏死分局灶及多灶性胰腺实质坏死、早期坏死组织和正常组织并未完全分离，界限不清。2.在腹部广泛被灼伤的基础上，低血容量及毒素致全身脏器功能受损，早期手术会加重病理进程和损害机体免疫力。3.早期SAP多无感染，经手术及众多引流管或开放伤口，导致外源性细菌入侵，加速继发感染的可能性。4.手术不能中断胰腺炎的病理进程。各种手术方式可按病理类型及胰外受累的范围决定，但没有哪一种手术方式能降低SAP的病死率，采用胰腺大部切除术的病死率可高达50%。[24]
有人提出SAP早期手术的指征为：1.术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。2.积极内科治疗后病情仍在加重，且B超、CT或MRI显示胰外浸润范围仍在扩大者。3.合并胃肠穿孔者。晚期手术指征为：1.经积极内科治疗病情趋于稳定，但2～3周后低热持续不退，脉快、上腹张力仍高，B超CT等显示腹周或腹膜后受累范围扩大者。2.曾于发病2周内行早期手术引流的患者，术后继发感染，B超、CT证实存在胰周脓肿者。[25]
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SAP发病和病情进展与炎症介质和微循环障碍有密切关系，抑制炎症介质的释放和对抗炎症介质的作用，改善微循环障碍，可提高SAP的治愈率。对无胆道梗阻和脏器功能障碍的SAP早期采用非手术治疗，对有继发感染的SAP应手术引流，有脏器功能障碍者应即时手术治疗。
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