胃大部切除术后近期并发症分析
作者：唐成国
单位：唐成国(重庆市南岸区第一中医院 400060)
关键词：
重庆医学000332 胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡目前仍是一种效果较好的手术方法。在广大基层医院仍普遍采用。但其术中术后所出现的并发症亦是一个值得重视的问题。尤其是青年外科医师更不能忽视。我院1979～1985年间共做胃大部切除术240例，发生近期并发症和其他合并症者8例，现总结如下：
1 临床资料
1.1 手术方式 男231例，女9例，年龄30～60。本组行B-Ⅰ式吻合12例，B-Ⅱ式吻合228例(结肠前218例，结肠后10例，输入袢对大弯218例，输入袢对小弯10例)。B-Ⅱ式结肠前全部采用输入袢对大弯半口吻合。
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1.2 术后近期(一个月以内)并发症 240例中发生近期并发症8例(2.9%)(见表1)。
表1 近期并发症与例数 并发症
并发症发生原因
例数
出血性
吻合口出血
2
并发症(1)
溃疡旷置术后出血
1
十二指残端瘘(14%)
, http://www.100md.com 血供不足
1
残胃排空障碍(14%)
吻合口水肿
1
术中意外及错误(29%)
脾脏损伤、胃回肠吻合
其它(14%)
溃疡病合并白血病
1
1.3 病死率 择期手术死亡1例(术后8天，出现口腔溃疡，白细胞突然下降。骨穿证实白血病)。急诊手术死亡1例(严重贫血、十二指肠残端瘘)。本组共死亡2例，病死率为0.83%。
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2 讨论
2.1 出血性并发症
2.1.1 吻合口出血 1例术后2小时血胃管内抽出鲜血400ml，立即二次手术探查，见残胃前壁一活动性出血，结扎出血后再“8”字缝合，出血停止。1例术后3日出血，胃管内抽出少量鲜血约50ml，估计可能结扎线过紧组织坏死脱落出血。吻合口出血常是胃切端粘膜下血管漏扎，吻合口针距过宽等。将胃壁钳夹组织放松，如有出血予以结扎或缝扎，可有效防止术后吻合口出血的发生。
2.1.2 溃疡旷置术后出血 本组1例发生于十二指肠溃疡并发大出血行急诊旷置术。术后4日呕血和柏油样便，结果经内科治疗后获得控制。笔者认为，在幽门下切断十二指肠后，如溃疡暴露困难，可将十二指肠前壁切开，直视下结扎溃疡底部出血点和周围血管，再关闭二十指肠残端。
2.2 十二指肠残端瘘 本组1例十二指肠残端瘘是由于胃浆肌层留得过短，溃疡且有胼胝性病变，疤痕组织坚硬质脆，难以关闭的十二指肠残端勉强缝合所致。贫血水肿，腹腔感染，残端的压力增大，也是导致残端瘘的又一因素。因此切断十二指肠时不要过低，留足残端组织，防止勉强缝合，残端关闭后再加胰腺包膜覆盖，必要时应作Bamcroft手术。将胃管置于输入袢，降低输入袢的压力，术中术后积极纠正低蛋白血症等都可防止十二指肠残端瘘的发生。
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2.3 残胃排空障碍 本组1例出现吻合口水肿。术后7天进半流汁饮食后出现上腹胀、呕吐，再次插胃管抽出大量胃液和食物残渣。经每日2～3次自胃管中注入0.25%普鲁卡因25ml，静脉注射高渗萄萄糖等。3～4天逐渐缓解，7天后恢复正常。
2.4 术中意外与错误
2.4.1 脾脏损伤 本组1例由于麻醉欠佳，牵拉过猛，撕裂脾门较大血管，导致脾脏切除。尤其在胃壁穿透性溃疡与胰腺粘连固定时容易发生这种情况。笔者认为，在溃疡剥离后，先断十二指肠，将胃上提，待胃游离后，再切断结扎胃短动脉。可避免脾脏的损伤。
2.4.2 胃回肠吻合 本组1例把回肠下段错认为空肠上段与胃吻合实为深刻教训。尤其对麻醉效果欠佳，腹肌紧张鼓肠时，吻合前，当小肠一端拉不动时不可认为即是屈氏韧带。匆忙完成手术，盲目吻合，应反复辨认十二指肠空肠曲。在横结肠根部脊柱左侧拉出上段空肠，追踪近端至十二指肠横行部前面找到肠系膜上血管骑跨而过，确认为空肠时再做吻合。可完全避免胃回肠吻合的错误发生。
2.5 其它 本例是在术后8天开始出现口腔溃疡，白血球下降并逐日加剧。于术后12天行骨髓穿刺始诊断为白血病。因此胃大部切除术后，患者感乏力，出现口腔溃疡，无其他原因的白细胞逐日下降，要想到白血病合并之可能。切不可忽视骨穿，明确病因，避免发生医疗上的纠纷。
参考文献
1，黄家驷外科学.人民卫生出版社，1979，996, http://www.100md.com
单位：唐成国(重庆市南岸区第一中医院 400060)
关键词：
重庆医学000332 胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡目前仍是一种效果较好的手术方法。在广大基层医院仍普遍采用。但其术中术后所出现的并发症亦是一个值得重视的问题。尤其是青年外科医师更不能忽视。我院1979～1985年间共做胃大部切除术240例，发生近期并发症和其他合并症者8例，现总结如下：
1 临床资料
1.1 手术方式 男231例，女9例，年龄30～60。本组行B-Ⅰ式吻合12例，B-Ⅱ式吻合228例(结肠前218例，结肠后10例，输入袢对大弯218例，输入袢对小弯10例)。B-Ⅱ式结肠前全部采用输入袢对大弯半口吻合。
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1.2 术后近期(一个月以内)并发症 240例中发生近期并发症8例(2.9%)(见表1)。
表1 近期并发症与例数 并发症
并发症发生原因
例数
出血性
吻合口出血
2
并发症(1)
溃疡旷置术后出血
1
十二指残端瘘(14%)
, http://www.100md.com 血供不足
1
残胃排空障碍(14%)
吻合口水肿
1
术中意外及错误(29%)
脾脏损伤、胃回肠吻合
其它(14%)
溃疡病合并白血病
1
1.3 病死率 择期手术死亡1例(术后8天，出现口腔溃疡，白细胞突然下降。骨穿证实白血病)。急诊手术死亡1例(严重贫血、十二指肠残端瘘)。本组共死亡2例，病死率为0.83%。
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2 讨论
2.1 出血性并发症
2.1.1 吻合口出血 1例术后2小时血胃管内抽出鲜血400ml，立即二次手术探查，见残胃前壁一活动性出血，结扎出血后再“8”字缝合，出血停止。1例术后3日出血，胃管内抽出少量鲜血约50ml，估计可能结扎线过紧组织坏死脱落出血。吻合口出血常是胃切端粘膜下血管漏扎，吻合口针距过宽等。将胃壁钳夹组织放松，如有出血予以结扎或缝扎，可有效防止术后吻合口出血的发生。
2.1.2 溃疡旷置术后出血 本组1例发生于十二指肠溃疡并发大出血行急诊旷置术。术后4日呕血和柏油样便，结果经内科治疗后获得控制。笔者认为，在幽门下切断十二指肠后，如溃疡暴露困难，可将十二指肠前壁切开，直视下结扎溃疡底部出血点和周围血管，再关闭二十指肠残端。
2.2 十二指肠残端瘘 本组1例十二指肠残端瘘是由于胃浆肌层留得过短，溃疡且有胼胝性病变，疤痕组织坚硬质脆，难以关闭的十二指肠残端勉强缝合所致。贫血水肿，腹腔感染，残端的压力增大，也是导致残端瘘的又一因素。因此切断十二指肠时不要过低，留足残端组织，防止勉强缝合，残端关闭后再加胰腺包膜覆盖，必要时应作Bamcroft手术。将胃管置于输入袢，降低输入袢的压力，术中术后积极纠正低蛋白血症等都可防止十二指肠残端瘘的发生。
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2.3 残胃排空障碍 本组1例出现吻合口水肿。术后7天进半流汁饮食后出现上腹胀、呕吐，再次插胃管抽出大量胃液和食物残渣。经每日2～3次自胃管中注入0.25%普鲁卡因25ml，静脉注射高渗萄萄糖等。3～4天逐渐缓解，7天后恢复正常。
2.4 术中意外与错误
2.4.1 脾脏损伤 本组1例由于麻醉欠佳，牵拉过猛，撕裂脾门较大血管，导致脾脏切除。尤其在胃壁穿透性溃疡与胰腺粘连固定时容易发生这种情况。笔者认为，在溃疡剥离后，先断十二指肠，将胃上提，待胃游离后，再切断结扎胃短动脉。可避免脾脏的损伤。
2.4.2 胃回肠吻合 本组1例把回肠下段错认为空肠上段与胃吻合实为深刻教训。尤其对麻醉效果欠佳，腹肌紧张鼓肠时，吻合前，当小肠一端拉不动时不可认为即是屈氏韧带。匆忙完成手术，盲目吻合，应反复辨认十二指肠空肠曲。在横结肠根部脊柱左侧拉出上段空肠，追踪近端至十二指肠横行部前面找到肠系膜上血管骑跨而过，确认为空肠时再做吻合。可完全避免胃回肠吻合的错误发生。
2.5 其它 本例是在术后8天开始出现口腔溃疡，白血球下降并逐日加剧。于术后12天行骨髓穿刺始诊断为白血病。因此胃大部切除术后，患者感乏力，出现口腔溃疡，无其他原因的白细胞逐日下降，要想到白血病合并之可能。切不可忽视骨穿，明确病因，避免发生医疗上的纠纷。
参考文献
1，黄家驷外科学.人民卫生出版社，1979，996, http://www.100md.com