胆囊切除术致胆管损伤的原因及预防(附12例报告)
作者：陈德荣
单位：陈德荣(重庆市中西医结合医院外科 400011)
关键词：
重庆医学000329 医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除、胆总管探查术、胃大部切除术、肝切除术及胰腺手术。其中胆囊切除术占85%以上。
近年来，随着胆囊结石病率增加，胆囊切除术普遍开展，胆管损伤的发生率有上升趋势，已成为医源性损伤中最为突出的严重问题。因而必须引起我们的高度重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1980～1998年间共施行开腹胆囊切除术2060例，共发生胆管损伤12例。其中男2例，女10例。平均年龄42岁(35～60岁)。3例在术中发现，9例于术后早期出现黄疸、胆漏或腹膜炎而再次手术发现。
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1.2 损伤类型 (1)胆总管横断伤6例；(2)胆总管缺损一段3例；(3)损伤部分胆总管壁3例。
2 讨论
医源性胆管损伤的原因可有解剖因素、病理因素、技术因素以及人为因素。
2.1 解剖因素 胆道的解剖变异较为复杂。胆囊管与胆总管汇合的部位及形态属正常型者仅为60%，变异型占40%。胆囊管汇入胆总管的部位多在肝外胆管中1/3范围内(65%以上)，下1/3者次之(25%以上)，上1/3者较少(8.7%以上)。胆囊管多以锐角汇入胆总管右壁(59.6%)，其它变异型有胆囊管与肝总管并行于右侧一段后汇入胆总管，胆囊管斜径肝总管后方而汇入胆总管左壁，胆囊管潜行于并汇入肝总管后方，胆囊管汇入胆总管前方等。个别情况胆囊管汇入右肝管。胆囊管长度亦有差异，可很短甚至缺如。一般胆囊管只有一条，个别情况有2～3条胆囊管。其它相关解剖有左右肝管低位汇合，此时如合并胆囊管汇入右肝管，极易损伤右肝管。副肝管可走行于胆囊三角区，可汇接于肝总管或胆总管，可汇接于胆囊管，甚至直接开口于胆囊。
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本组胆管损伤2例发生于高位胆囊，因位置高，失去正常关系，胆囊管汇接于肝门部胆管，而该区胆管较细，未能识别。2例因胆囊管与胆总管平行一段并开口于胆总管后方，因而将胆总管误为胆囊管。另2例因胆囊管极短，胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，被牵拉胆总管变细，而被误为胆囊管。分析其原因系对肝外胆管解剖变异认识不足。术中必须将部分胆总管、肝总管连同胆囊管显露，并认清三者关系，如不清楚，可先引线牵引，暂不切断，待最后胆囊游离后，三者关系可能就显露出来了，并时常发现先前引线之管并非胆囊管而为胆总管。结扎胆囊残端应放松牵引胆囊，宁可残端偏长，不过短。近年来，我院均采用所谓顺逆结合法切除胆囊而避免多例胆管损伤。
2.2 病理因素 有些特殊病理变化常是导致医源性胆管损伤的危险因素。(1)硬化性萎缩性胆囊炎：反复多次的炎性发作后，胆囊本身硬化萎缩，周围粘连，Calo+三角区融合成一团疤痕。(2)胆囊颈部经石嵌顿致胆囊管过短及Calot+三角区狭窄，特别是三管汇合部结石时容易发生胆管损伤。(3)Mirizzi综合征：在胆囊管与胆总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石，引起炎症反复发作，导致胆囊管与总胆管粘连，甚至已形成内瘘。
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病理可与先天性解剖变异合并存在，使病情复杂。本组6例合并较为严重炎症变化。2例为硬化萎缩性胆囊炎，4例胆囊颈或管部结石嵌顿，2例为Mirizzi综合征。分析原因除解剖异常外，未能掌握一定原则，而勉强分离解剖有关。
遇以上情况，如果三角区及肝十二指肠韧带区域关系不清，最好先不在三角区过多解剖，而直接逆行剥胆囊。剥离胆囊必须紧贴胆囊壁，将肌层打开，在粘膜下间隙解剖，特别在胆囊颈、胆囊管区域。否则剥离会远离胆囊，损伤胆管。在剥离中应细心，每一步必须查清其内结构，有无索带。避免大块结扎，也避免大针缝扎。此种大操作因不十分清楚其内结构，可能已伤及胆管。我院所致多例损伤即因盲目大块结扎及缝扎所致。必要时剖开胆囊，先取出结石，通过腔内了解胆囊管，胆总管走行方向再解剖。不要勉强解剖胆囊管。如果炎症严重，粘连甚紧，胆囊切除既困难又危险，可切开并部分切除胆囊，从内部刮除残余胆囊粘膜，缝闭胆囊管开口。有时胆囊管脆弱被撕断，断端回缩于粘连之中，此时不要勉强分离寻找。必要时切开胆总管，通过胆总管内寻找胆囊管的开口处，插入金属探条作标志，再在其周围分离出胆囊残端，加以结扎。
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2.3 技术因素及人为因素 综合文献，医源性胆管损伤多发生于两种情况：一是认为非常容易的胆囊切除术，二是极为困难的胆囊切除术。非常容易的胆囊切除术造成损伤，即为马虎大意有关。当然技术及经验不足的年轻医生易发生胆管损伤。而我院所遇胆管损伤均出自老医生之手，可能因我院胆囊切除术一般均有高年医生上台。最近文献报道医源性胆管损伤年长医生所为不少。说明胆囊切除术现在虽是一种简单、易行的手术，但也是一个有潜在危险的手术。必须在术中随时想到有损伤可能。手术需有良好暴露，不能片面追求小切口，追求速度。手术中切莫盲目自信。我院所遇损伤病人。均为平诊病人，而手术尚顺利。因此分析原因与草率毛躁、过分自信有关。在胆管关系尚不十分清楚时贸然离断“胆囊管”，以及违反操作常规，偏离胆囊分离解剖而损伤。胆囊切除术中大出血时一定要冷静，盲目在血泊中钳夹及缝扎常易损伤胆管，必要时可将左手示中指插入网膜孔，捆指在肝十二指肠韧带上无迫肝动脉暂时止血，看清出血点后就准确止血。
综上所述，胆管损伤的有效预防是降低医源性胆管损伤发生率的首要环节。而胆管损伤的及时诊断和一次性妥善处理是最大限度地减轻胆管损伤危害的关键步骤。遗憾的是我院所遇损伤病人大多数为术后才发现。因此我们要求术中认真检查胆囊标本，以查清胆囊标本上有无多个管口。鉴于术后可能出现意想不到并发症，我院胆囊切除术常规在胆囊床下置一乳胶管引流。我们各级医院均需重视每一例胆囊切除术，经常总结，复习解剖，作到心中有数，在减少胆管损伤。, http://www.100md.com
单位：陈德荣(重庆市中西医结合医院外科 400011)
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重庆医学000329 医源性胆管损伤主要发生于胆囊切除、胆总管探查术、胃大部切除术、肝切除术及胰腺手术。其中胆囊切除术占85%以上。
近年来，随着胆囊结石病率增加，胆囊切除术普遍开展，胆管损伤的发生率有上升趋势，已成为医源性损伤中最为突出的严重问题。因而必须引起我们的高度重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1980～1998年间共施行开腹胆囊切除术2060例，共发生胆管损伤12例。其中男2例，女10例。平均年龄42岁(35～60岁)。3例在术中发现，9例于术后早期出现黄疸、胆漏或腹膜炎而再次手术发现。
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1.2 损伤类型 (1)胆总管横断伤6例；(2)胆总管缺损一段3例；(3)损伤部分胆总管壁3例。
2 讨论
医源性胆管损伤的原因可有解剖因素、病理因素、技术因素以及人为因素。
2.1 解剖因素 胆道的解剖变异较为复杂。胆囊管与胆总管汇合的部位及形态属正常型者仅为60%，变异型占40%。胆囊管汇入胆总管的部位多在肝外胆管中1/3范围内(65%以上)，下1/3者次之(25%以上)，上1/3者较少(8.7%以上)。胆囊管多以锐角汇入胆总管右壁(59.6%)，其它变异型有胆囊管与肝总管并行于右侧一段后汇入胆总管，胆囊管斜径肝总管后方而汇入胆总管左壁，胆囊管潜行于并汇入肝总管后方，胆囊管汇入胆总管前方等。个别情况胆囊管汇入右肝管。胆囊管长度亦有差异，可很短甚至缺如。一般胆囊管只有一条，个别情况有2～3条胆囊管。其它相关解剖有左右肝管低位汇合，此时如合并胆囊管汇入右肝管，极易损伤右肝管。副肝管可走行于胆囊三角区，可汇接于肝总管或胆总管，可汇接于胆囊管，甚至直接开口于胆囊。
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本组胆管损伤2例发生于高位胆囊，因位置高，失去正常关系，胆囊管汇接于肝门部胆管，而该区胆管较细，未能识别。2例因胆囊管与胆总管平行一段并开口于胆总管后方，因而将胆总管误为胆囊管。另2例因胆囊管极短，胆囊牵拉过紧，使胆总管屈曲成角，被牵拉胆总管变细，而被误为胆囊管。分析其原因系对肝外胆管解剖变异认识不足。术中必须将部分胆总管、肝总管连同胆囊管显露，并认清三者关系，如不清楚，可先引线牵引，暂不切断，待最后胆囊游离后，三者关系可能就显露出来了，并时常发现先前引线之管并非胆囊管而为胆总管。结扎胆囊残端应放松牵引胆囊，宁可残端偏长，不过短。近年来，我院均采用所谓顺逆结合法切除胆囊而避免多例胆管损伤。
2.2 病理因素 有些特殊病理变化常是导致医源性胆管损伤的危险因素。(1)硬化性萎缩性胆囊炎：反复多次的炎性发作后，胆囊本身硬化萎缩，周围粘连，Calo+三角区融合成一团疤痕。(2)胆囊颈部经石嵌顿致胆囊管过短及Calot+三角区狭窄，特别是三管汇合部结石时容易发生胆管损伤。(3)Mirizzi综合征：在胆囊管与胆总管并行的解剖基础上，嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的结石，引起炎症反复发作，导致胆囊管与总胆管粘连，甚至已形成内瘘。
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病理可与先天性解剖变异合并存在，使病情复杂。本组6例合并较为严重炎症变化。2例为硬化萎缩性胆囊炎，4例胆囊颈或管部结石嵌顿，2例为Mirizzi综合征。分析原因除解剖异常外，未能掌握一定原则，而勉强分离解剖有关。
遇以上情况，如果三角区及肝十二指肠韧带区域关系不清，最好先不在三角区过多解剖，而直接逆行剥胆囊。剥离胆囊必须紧贴胆囊壁，将肌层打开，在粘膜下间隙解剖，特别在胆囊颈、胆囊管区域。否则剥离会远离胆囊，损伤胆管。在剥离中应细心，每一步必须查清其内结构，有无索带。避免大块结扎，也避免大针缝扎。此种大操作因不十分清楚其内结构，可能已伤及胆管。我院所致多例损伤即因盲目大块结扎及缝扎所致。必要时剖开胆囊，先取出结石，通过腔内了解胆囊管，胆总管走行方向再解剖。不要勉强解剖胆囊管。如果炎症严重，粘连甚紧，胆囊切除既困难又危险，可切开并部分切除胆囊，从内部刮除残余胆囊粘膜，缝闭胆囊管开口。有时胆囊管脆弱被撕断，断端回缩于粘连之中，此时不要勉强分离寻找。必要时切开胆总管，通过胆总管内寻找胆囊管的开口处，插入金属探条作标志，再在其周围分离出胆囊残端，加以结扎。
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2.3 技术因素及人为因素 综合文献，医源性胆管损伤多发生于两种情况：一是认为非常容易的胆囊切除术，二是极为困难的胆囊切除术。非常容易的胆囊切除术造成损伤，即为马虎大意有关。当然技术及经验不足的年轻医生易发生胆管损伤。而我院所遇胆管损伤均出自老医生之手，可能因我院胆囊切除术一般均有高年医生上台。最近文献报道医源性胆管损伤年长医生所为不少。说明胆囊切除术现在虽是一种简单、易行的手术，但也是一个有潜在危险的手术。必须在术中随时想到有损伤可能。手术需有良好暴露，不能片面追求小切口，追求速度。手术中切莫盲目自信。我院所遇损伤病人。均为平诊病人，而手术尚顺利。因此分析原因与草率毛躁、过分自信有关。在胆管关系尚不十分清楚时贸然离断“胆囊管”，以及违反操作常规，偏离胆囊分离解剖而损伤。胆囊切除术中大出血时一定要冷静，盲目在血泊中钳夹及缝扎常易损伤胆管，必要时可将左手示中指插入网膜孔，捆指在肝十二指肠韧带上无迫肝动脉暂时止血，看清出血点后就准确止血。
综上所述，胆管损伤的有效预防是降低医源性胆管损伤发生率的首要环节。而胆管损伤的及时诊断和一次性妥善处理是最大限度地减轻胆管损伤危害的关键步骤。遗憾的是我院所遇损伤病人大多数为术后才发现。因此我们要求术中认真检查胆囊标本，以查清胆囊标本上有无多个管口。鉴于术后可能出现意想不到并发症，我院胆囊切除术常规在胆囊床下置一乳胶管引流。我们各级医院均需重视每一例胆囊切除术，经常总结，复习解剖，作到心中有数，在减少胆管损伤。, http://www.100md.com