十二指肠球部溃疡穿孔单纯修补术后疗效分析
作者：陆品相 任雪雷 范文阶 陆立平 姚礼庆 唐竞
单位：陆品相(上海市徐汇区中心医院外科 200031)；任雪雷(上海市徐汇区中心医院外科 200031)；范文阶(上海市徐汇区中心医院外科 200031)；陆立平(上海市徐汇区中心医院外科 200031)；姚礼庆(上海医科大学中山医院外科 200032)；唐竞(上海医科大学中山医院外科 200032)
关键词：十二指肠；溃疡；穿孔；修补术
中国现代医学杂志000302 目的：进一步探讨十二指肠溃疡穿孔行单纯缝合术的后期疗效。方法：结合文献分析了88例十二指肠球部溃疡穿孔行单纯缝合术后的复发率及上腹部不适症状发生率、并发症率、再手术率。结果：通过平均103.3月的随访，远期复发率为35.2%，其中上腹部不适症状率13.6%，并发症率11.4%，再手术率10.2%。急性与慢性溃疡的复发率及再手术率有一定的差异(P<0.05)。年龄及溃疡大小对术后复发率和再手术率均影响不大(P>0.05)。结论：十二指肠球部溃疡穿孔行单纯缝合修补术后辅以正规药物治疗疗效满意，预后良好，单纯修补术可作为十二指肠球部溃疡穿孔的主要治疗手段。
, 百拇医药
分类号 R573.1
LATE RESULTS OF PERFORATED DUODENAL
ULCER TREATED BY SIMPLE SUTURE
Lu Pinxiang, Ren Xuelei, Fan Wenjie, Lu Liping
(Department of Surgery, Shanghai Xuhui Central Hospital, Shanghai 200031)
Objective:to explore the late results of perforated duodenal ulcer treated by simple suture. Methods:We analyzed ulcer recurrence rate, including ulcer symptom recurrence rate, complication rate and further operation rate 88 patients were surgically treated with simple closure, combined with the literature. Result: After a mean follow-up of 103.3 months, the overall recurrence rate was 35.2%, including ulcer symptom recurrence rate 13.6%, complication rate 11.4%, further operation rate 10.2%. The rate of recurrence and re-operation of acute ulcer is significant differ to that of chronic ulcer (P<0.05), but these rate are not related to the age of patients or the size of ulcer (P>0.05). Conclusions: Late curative effect of perforated duodenal ulcers is satisfied by simple closure with adjuvant regular medication. The prognosis is good. So the simple closure maybe a main treatment to perforated duodenal ulcers.
, 百拇医药
Key words: duodenal; ulcer; perforated; simple suture
1984年1月～1993年12月我院单纯缝合修补术治疗十二指肠球部溃疡穿孔107例，对88例进行了术后随访，后期效果良好。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组107例，其中男91例，女16例，男女之比为5.7∶1，年龄17～81岁，平均年龄为44.1岁，大于60岁24例。病史最长30年，最短3h，其中病史≥3月者为49例，<3月者为58例。急腹痛在18～2h(平均4.6h),就诊时均存在局限性或弥漫性腹膜炎。
1.2 手术情况
手术探查发现球部前壁溃疡穿孔105例(98.1%)，后壁溃疡穿孔2例(1.9%)。穿孔溃疡直径≥0.5cm者44例(41.1%)，直径<0.5cm者63例(58.9%)。手术方式采用丝线贯穿全层间断缝合穿孔，并用大网膜覆盖，对溃疡穿孔较大全层间断缝合困难者，采用大网膜填塞穿孔再用丝线将大网膜与穿孔四周肠壁固定缝合，吸尽腹腔内食物残渣及渗出物，32例(30%)放置腹腔引流管或烟卷引流。术后继续胃肠减压、补液、抗炎治疗。
, 百拇医药
1.3 手术结果和术后处理
107例患者均顺利完成手术，手术死亡2例，占1.87%(2/107)，1例术后3d出现上消化道出血、休克、循环衰竭死亡，1例术后9d因心脏突发预激综合征死亡。105例术后均痊愈出院，无并发症产生。术后给予H2-受体拮抗剂，部分病人加用质子泵阻止剂治疗。
1.4 随访结果
107例患者术后17例失去随访，占15.9%，对88例(82.3%)患者进行了随访。经内科3～6月治疗后胃镜或胃肠道复查，十二指肠球部溃疡愈合率为93.2%(82/88)。88例患者平均随访时间为103.3月，最长为175月，最短为72月，目前存活80例，死亡8例均与原十二指肠球部溃疡无关。本组88例患者远期复发率为35.2%(31/88)，其中上腹部不适症状发生率为13.6%(12/88)，出血或幽门梗阻并发症发生率11.4%(10/88)，再手术率为10.2%(9/88)，见表1，2或表3。复发病例中3.4%(3/88)需长期服药治疗。
, 百拇医药
表1 不同长短病史的病例术后随访情况比较例(%) 组别
例数
痊愈
上腹部不适症状
并发症
再手术
病史≥3月
40
20(50.0)
7(17.5)
6(15.0)
7(17.5)
, 百拇医药
病史<3月
48
37(77.1)
5(10.4)
4(8.3)
2(4.2)
注：χ2检验：P<0.05
表2 不同年龄的病例术后随访情况比较例(%) 组别
例数
痊愈
上腹部不适症状
并发症
, 百拇医药
再手术
年龄≥60岁
17
10(58.8)
3(17.6)
2(11.8)
2(11.8)
年龄<60岁
71
47(66.2)
9(12.7)
8(11.3)
, 百拇医药 7(9.8)
注：χ2检验：P>0.05
表3 不同溃疡大小的病例术后随访情况比较例(%) 组别
例数
痊愈
上腹部不适症状
并发症
再手术
溃疡≥0.5cm
36
22(61.1)
5(13.9)
, 百拇医药
5(13.9)
4(11.1)
溃疡<0.5cm
52
35(67.3)
7(13.5)
5(9.6)
5(9.6)
注：χ2检验：P>0.05
2 讨论
目前，对于消化性胃溃疡穿孔，大家一致主张在患者条件允许下采用胃大部分切除术。而十二指肠球部溃疡穿孔，根据多数文献资料，单纯穿孔修补术后1/3病例远期疗效满意，2/3的病例溃疡复发，复发病例中又有1/2的病例再穿孔或顽固性疼痛需要手术治疗，因此对单纯缝合术的争论是术后溃疡复发及严重并发症可能。有作者主张十二指肠球部溃疡穿孔患者需要接受彻底溃疡病手术治疗。
, 百拇医药
目前普遍认为，高选迷切加单纯缝合修补术是处理十二指肠球部溃疡穿孔的较为理想的彻底性手术，但此手术需要在腹腔污染少、穿孔时间短和患者全身情况比较好的条件下进行，因此该手术难以普遍使用。有人认为如果溃疡穿孔病例均行彻底性手术，可造成实际上的82%急性溃疡和30%慢性溃疡患者不必要地接受较大的手术创伤[1]。单纯缝合修补手术创伤小，时间短，手术死亡率低[2]，仍是处理十二指肠球部溃疡穿孔的主要手段。本组十二指肠球部溃疡穿孔修补手术死亡率1.87%(2/107)，其中1例术后9 d准备出院时突发预激综合征而死亡。
Boey J和Wong J[3]报道单纯缝合修补术后52%患者溃疡复发，其中25%出血，15%幽门梗阻，8%发生再穿孔或症状顽固需再次手术治疗。本组对88例十二指肠球部溃疡穿孔修补术患者进行了长达72～175月随访，平均随访103.3月。远期复发率仅为35.2%，其中上消化道不适症状为13.6%，出血或幽门梗阻为11.4%，再手术为10.2%，表明单纯缝合修补术治疗十二指肠球部溃疡穿孔后期效果良好。Kulkarni SH[4]和Koh KB[5]认为十二指肠球部溃疡穿孔单纯缝合修补术后辅以H2-受体拮抗剂治疗是完全、有效的治疗方法。
, http://www.100md.com
我们的资料显示，急性溃疡穿孔单纯缝合修补术后远期疗效满意，痊愈率为77.1%，复发率仅为22.9%，其中再手术率为4.2%(2/48)，与慢性溃疡穿孔术后复发率(50%)及再手术率(17.5%)相比差异显著(P<0.05)。但慢性溃疡穿孔术后复发率、再手术率与以往相比明显偏低，在复发病例中仅有3.4%需长期药物控制。Bornman PC[6]等报道了113例十二指肠球部溃疡穿孔患者行单纯缝合术后总复发率为42%，有14%需要行彻底手术，病史大于3月者为66例，病史小于3月者为47例，前者复发率为50%，再手术率为21%；后者复发率为32%，再手术率为15%，他们认为单纯缝合术即使是对慢性溃疡病史患者，也是一个可取的手术方针。
年龄在外科手术中是一个明显的危险因素，我院107例十二指肠球部溃疡穿孔行单纯缝合修补病例中，手术死亡2例，年龄均大于60岁，对于老年人扩大的手术很可能增加术后死亡率。本组88例长期随访的病人中17例年龄大于60岁，修补术后与年龄小于60岁病例的复发率、再手术率及严重并发症发生率相比无显著性差异(P>0.05)。Lena G M，Blomgren M D[7]对年龄大于70岁的63例十二指肠球部溃疡穿孔患者行单纯修补术，并对其中的44例存活病人进行平均79月的随访，严重复发率低下(14%)，仅有3人因溃疡病的并发症需入院治疗，认为对老年患者来说，消化性溃疡穿孔单纯缝合术是一种合适的外科治疗措施。
, 百拇医药
Skovgaard[8]随访123例瘢痕严重的十二指肠球部溃疡穿孔患者，单纯修补术后87%的患者因溃疡复发需再次手术治疗。我们随访的病例中，穿孔溃疡≥0.5cm者36例，复发率为38.9%，再手术率11.1%，均较低，与穿孔溃疡≤0.5cm者无显著差异(P>0.05)。
十二指肠溃疡少有恶性存在之虑，随着对溃疡发病机制的进一步认识和研究，发现很多患者发病与幽门螺杆菌有关，敏感抗生素用于溃疡病的治疗，同时新型强效H2-受体拮抗剂和质子泵阻止剂的使用，使溃疡愈合效果显著。我们的资料显示十二指肠球部溃疡穿孔单纯缝合修补术后辅以H2-受体拮抗剂或质子泵阻止剂治疗取得了令人满意的疗效。近年来抗幽门螺杆菌药物的治疗及治疗溃疡病新药物不断出现，必将使十二指肠溃疡的复发率明显降低。因此，我们认为单纯缝合穿孔修补术特别是对急性溃疡穿孔，可作为处理十二指肠溃疡穿孔的主要治疗手段，术后予以正规药物治疗，使极大部分患者避免不必要的彻底性手术带来的创伤、术后并发症和后遗症。
, 百拇医药
参考文献：
1 吴孟超，仲剑平.外科学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1996：225
2 侯宗立，王明亮.十二指肠损伤的诊断及治疗.中国现代医学杂志，1998；8(2)：73～74
3 Boey J,Wong J.Perforated duodenal ulcers.World J Surg,1987;11:319
4 Kulkarni SH.Kshirsagar AY.Simple closure of perforated duodenal ulcer.Journal of the indian Medical Association,1998;96:309～311
5 Koh KB,Chang KW.Effect of H2-antongonists on outcome of simple closure for perforated duodenal.Sigapore midical Journal,1992;33:472～473
, 百拇医药
6 Bornman PC,Thodorou NA,Jeffery PC,et al.Simple closure of perforated duodenal ulcer:a prospective evaluation of a conservative management polioy.British Journal of surgery,1990;77:73～75
7 Lena G M,Blomgren MD.Perforated peptic ulcer:long-term results ofter simple closure in the elderly.World J Surg,1997;21:412～415
8 Skovgaard S.Late results of perforated duodenal ulcer treated by simple suture.World J Surg,1997;1:521
(2000-01-20收稿), http://www.100md.com
单位：陆品相(上海市徐汇区中心医院外科 200031)；任雪雷(上海市徐汇区中心医院外科 200031)；范文阶(上海市徐汇区中心医院外科 200031)；陆立平(上海市徐汇区中心医院外科 200031)；姚礼庆(上海医科大学中山医院外科 200032)；唐竞(上海医科大学中山医院外科 200032)
关键词：十二指肠；溃疡；穿孔；修补术
中国现代医学杂志000302 目的：进一步探讨十二指肠溃疡穿孔行单纯缝合术的后期疗效。方法：结合文献分析了88例十二指肠球部溃疡穿孔行单纯缝合术后的复发率及上腹部不适症状发生率、并发症率、再手术率。结果：通过平均103.3月的随访，远期复发率为35.2%，其中上腹部不适症状率13.6%，并发症率11.4%，再手术率10.2%。急性与慢性溃疡的复发率及再手术率有一定的差异(P<0.05)。年龄及溃疡大小对术后复发率和再手术率均影响不大(P>0.05)。结论：十二指肠球部溃疡穿孔行单纯缝合修补术后辅以正规药物治疗疗效满意，预后良好，单纯修补术可作为十二指肠球部溃疡穿孔的主要治疗手段。
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分类号 R573.1
LATE RESULTS OF PERFORATED DUODENAL
ULCER TREATED BY SIMPLE SUTURE
Lu Pinxiang, Ren Xuelei, Fan Wenjie, Lu Liping
(Department of Surgery, Shanghai Xuhui Central Hospital, Shanghai 200031)
Objective:to explore the late results of perforated duodenal ulcer treated by simple suture. Methods:We analyzed ulcer recurrence rate, including ulcer symptom recurrence rate, complication rate and further operation rate 88 patients were surgically treated with simple closure, combined with the literature. Result: After a mean follow-up of 103.3 months, the overall recurrence rate was 35.2%, including ulcer symptom recurrence rate 13.6%, complication rate 11.4%, further operation rate 10.2%. The rate of recurrence and re-operation of acute ulcer is significant differ to that of chronic ulcer (P<0.05), but these rate are not related to the age of patients or the size of ulcer (P>0.05). Conclusions: Late curative effect of perforated duodenal ulcers is satisfied by simple closure with adjuvant regular medication. The prognosis is good. So the simple closure maybe a main treatment to perforated duodenal ulcers.
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Key words: duodenal; ulcer; perforated; simple suture
1984年1月～1993年12月我院单纯缝合修补术治疗十二指肠球部溃疡穿孔107例，对88例进行了术后随访，后期效果良好。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组107例，其中男91例，女16例，男女之比为5.7∶1，年龄17～81岁，平均年龄为44.1岁，大于60岁24例。病史最长30年，最短3h，其中病史≥3月者为49例，<3月者为58例。急腹痛在18～2h(平均4.6h),就诊时均存在局限性或弥漫性腹膜炎。
1.2 手术情况
手术探查发现球部前壁溃疡穿孔105例(98.1%)，后壁溃疡穿孔2例(1.9%)。穿孔溃疡直径≥0.5cm者44例(41.1%)，直径<0.5cm者63例(58.9%)。手术方式采用丝线贯穿全层间断缝合穿孔，并用大网膜覆盖，对溃疡穿孔较大全层间断缝合困难者，采用大网膜填塞穿孔再用丝线将大网膜与穿孔四周肠壁固定缝合，吸尽腹腔内食物残渣及渗出物，32例(30%)放置腹腔引流管或烟卷引流。术后继续胃肠减压、补液、抗炎治疗。
, 百拇医药
1.3 手术结果和术后处理
107例患者均顺利完成手术，手术死亡2例，占1.87%(2/107)，1例术后3d出现上消化道出血、休克、循环衰竭死亡，1例术后9d因心脏突发预激综合征死亡。105例术后均痊愈出院，无并发症产生。术后给予H2-受体拮抗剂，部分病人加用质子泵阻止剂治疗。
1.4 随访结果
107例患者术后17例失去随访，占15.9%，对88例(82.3%)患者进行了随访。经内科3～6月治疗后胃镜或胃肠道复查，十二指肠球部溃疡愈合率为93.2%(82/88)。88例患者平均随访时间为103.3月，最长为175月，最短为72月，目前存活80例，死亡8例均与原十二指肠球部溃疡无关。本组88例患者远期复发率为35.2%(31/88)，其中上腹部不适症状发生率为13.6%(12/88)，出血或幽门梗阻并发症发生率11.4%(10/88)，再手术率为10.2%(9/88)，见表1，2或表3。复发病例中3.4%(3/88)需长期服药治疗。
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表1 不同长短病史的病例术后随访情况比较例(%) 组别
例数
痊愈
上腹部不适症状
并发症
再手术
病史≥3月
40
20(50.0)
7(17.5)
6(15.0)
7(17.5)
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病史<3月
48
37(77.1)
5(10.4)
4(8.3)
2(4.2)
注：χ2检验：P<0.05
表2 不同年龄的病例术后随访情况比较例(%) 组别
例数
痊愈
上腹部不适症状
并发症
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再手术
年龄≥60岁
17
10(58.8)
3(17.6)
2(11.8)
2(11.8)
年龄<60岁
71
47(66.2)
9(12.7)
8(11.3)
, 百拇医药 7(9.8)
注：χ2检验：P>0.05
表3 不同溃疡大小的病例术后随访情况比较例(%) 组别
例数
痊愈
上腹部不适症状
并发症
再手术
溃疡≥0.5cm
36
22(61.1)
5(13.9)
, 百拇医药
5(13.9)
4(11.1)
溃疡<0.5cm
52
35(67.3)
7(13.5)
5(9.6)
5(9.6)
注：χ2检验：P>0.05
2 讨论
目前，对于消化性胃溃疡穿孔，大家一致主张在患者条件允许下采用胃大部分切除术。而十二指肠球部溃疡穿孔，根据多数文献资料，单纯穿孔修补术后1/3病例远期疗效满意，2/3的病例溃疡复发，复发病例中又有1/2的病例再穿孔或顽固性疼痛需要手术治疗，因此对单纯缝合术的争论是术后溃疡复发及严重并发症可能。有作者主张十二指肠球部溃疡穿孔患者需要接受彻底溃疡病手术治疗。
, 百拇医药
目前普遍认为，高选迷切加单纯缝合修补术是处理十二指肠球部溃疡穿孔的较为理想的彻底性手术，但此手术需要在腹腔污染少、穿孔时间短和患者全身情况比较好的条件下进行，因此该手术难以普遍使用。有人认为如果溃疡穿孔病例均行彻底性手术，可造成实际上的82%急性溃疡和30%慢性溃疡患者不必要地接受较大的手术创伤[1]。单纯缝合修补手术创伤小，时间短，手术死亡率低[2]，仍是处理十二指肠球部溃疡穿孔的主要手段。本组十二指肠球部溃疡穿孔修补手术死亡率1.87%(2/107)，其中1例术后9 d准备出院时突发预激综合征而死亡。
Boey J和Wong J[3]报道单纯缝合修补术后52%患者溃疡复发，其中25%出血，15%幽门梗阻，8%发生再穿孔或症状顽固需再次手术治疗。本组对88例十二指肠球部溃疡穿孔修补术患者进行了长达72～175月随访，平均随访103.3月。远期复发率仅为35.2%，其中上消化道不适症状为13.6%，出血或幽门梗阻为11.4%，再手术为10.2%，表明单纯缝合修补术治疗十二指肠球部溃疡穿孔后期效果良好。Kulkarni SH[4]和Koh KB[5]认为十二指肠球部溃疡穿孔单纯缝合修补术后辅以H2-受体拮抗剂治疗是完全、有效的治疗方法。
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我们的资料显示，急性溃疡穿孔单纯缝合修补术后远期疗效满意，痊愈率为77.1%，复发率仅为22.9%，其中再手术率为4.2%(2/48)，与慢性溃疡穿孔术后复发率(50%)及再手术率(17.5%)相比差异显著(P<0.05)。但慢性溃疡穿孔术后复发率、再手术率与以往相比明显偏低，在复发病例中仅有3.4%需长期药物控制。Bornman PC[6]等报道了113例十二指肠球部溃疡穿孔患者行单纯缝合术后总复发率为42%，有14%需要行彻底手术，病史大于3月者为66例，病史小于3月者为47例，前者复发率为50%，再手术率为21%；后者复发率为32%，再手术率为15%，他们认为单纯缝合术即使是对慢性溃疡病史患者，也是一个可取的手术方针。
年龄在外科手术中是一个明显的危险因素，我院107例十二指肠球部溃疡穿孔行单纯缝合修补病例中，手术死亡2例，年龄均大于60岁，对于老年人扩大的手术很可能增加术后死亡率。本组88例长期随访的病人中17例年龄大于60岁，修补术后与年龄小于60岁病例的复发率、再手术率及严重并发症发生率相比无显著性差异(P>0.05)。Lena G M，Blomgren M D[7]对年龄大于70岁的63例十二指肠球部溃疡穿孔患者行单纯修补术，并对其中的44例存活病人进行平均79月的随访，严重复发率低下(14%)，仅有3人因溃疡病的并发症需入院治疗，认为对老年患者来说，消化性溃疡穿孔单纯缝合术是一种合适的外科治疗措施。
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Skovgaard[8]随访123例瘢痕严重的十二指肠球部溃疡穿孔患者，单纯修补术后87%的患者因溃疡复发需再次手术治疗。我们随访的病例中，穿孔溃疡≥0.5cm者36例，复发率为38.9%，再手术率11.1%，均较低，与穿孔溃疡≤0.5cm者无显著差异(P>0.05)。
十二指肠溃疡少有恶性存在之虑，随着对溃疡发病机制的进一步认识和研究，发现很多患者发病与幽门螺杆菌有关，敏感抗生素用于溃疡病的治疗，同时新型强效H2-受体拮抗剂和质子泵阻止剂的使用，使溃疡愈合效果显著。我们的资料显示十二指肠球部溃疡穿孔单纯缝合修补术后辅以H2-受体拮抗剂或质子泵阻止剂治疗取得了令人满意的疗效。近年来抗幽门螺杆菌药物的治疗及治疗溃疡病新药物不断出现，必将使十二指肠溃疡的复发率明显降低。因此，我们认为单纯缝合穿孔修补术特别是对急性溃疡穿孔，可作为处理十二指肠溃疡穿孔的主要治疗手段，术后予以正规药物治疗，使极大部分患者避免不必要的彻底性手术带来的创伤、术后并发症和后遗症。
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参考文献：
1 吴孟超，仲剑平.外科学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1996：225
2 侯宗立，王明亮.十二指肠损伤的诊断及治疗.中国现代医学杂志，1998；8(2)：73～74
3 Boey J,Wong J.Perforated duodenal ulcers.World J Surg,1987;11:319
4 Kulkarni SH.Kshirsagar AY.Simple closure of perforated duodenal ulcer.Journal of the indian Medical Association,1998;96:309～311
5 Koh KB,Chang KW.Effect of H2-antongonists on outcome of simple closure for perforated duodenal.Sigapore midical Journal,1992;33:472～473
, 百拇医药
6 Bornman PC,Thodorou NA,Jeffery PC,et al.Simple closure of perforated duodenal ulcer:a prospective evaluation of a conservative management polioy.British Journal of surgery,1990;77:73～75
7 Lena G M,Blomgren MD.Perforated peptic ulcer:long-term results ofter simple closure in the elderly.World J Surg,1997;21:412～415
8 Skovgaard S.Late results of perforated duodenal ulcer treated by simple suture.World J Surg,1997;1:521
(2000-01-20收稿), http://www.100md.com