老年乳腺癌妇女确诊时的病期和治疗方式健康保护组织与收费服务体系的对比
作者：Gerald F. Riley, MSPH Arnold L. Potosky, PhD Carrie N. Klabunde, PhD Joan L. Warren, PhD Rachel Ballard-Barbash, MD
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000302 背景：对健康保护组织(HMO)与收费服务(FFS)体系间诊疗方式进行比较的研究很少。
目的：了解HMO和FFS两者在老年乳腺癌妇女病期及早期治疗方式方面的差异。
设计：将来自监测、流行病学和最终结果(the Surveillance,Epidemiology,and End Results, SEER)计划的肿瘤登记资料与医疗保险记录联系在一起进行分析。
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地区与参加者：1988～1993年在美国11个地区居住的、年龄在65岁或65岁以上的新发乳腺癌妇女。
主要观察指标：HMO和FFS两者晚期确诊的标化百分比,早期病例采用保留乳房手术(BCS)进行初始治疗的标化百分比，以及BCS后接受辅助放疗的标化百分比。标准化采用logistic回归完成，控制患者的人口统计学特征、癌症病史、居住县、确诊年份以及相应人口普查地区的教育水平。在治疗方式分析中，控制就诊时病期和肿瘤大小两个因素。
结果：HMO的患者就诊时晚期癌的比例低于FFS(HMO，7.6%；FFS，10.8%；相差，-3.2%[95%可信区间(CI) -4.2%～-2.2%])。早期病例中接受BCS的比例HMO与FFS相似(HMO，38.4%；FFS，36.8%；相差，1.6%[95% CI， 0.0%～3.2%])，但其比例各地差别颇大。在接受BCS治疗的患者中，HMO的患者接受放疗的比例较大，但各地亦有很大差别(HMO， 69.0%，FFS， 63.7%，相差5.3%[95% CI， 2.9%～7.7%])。总体而言，BCS和放疗的应用均较以往(1985～1989年)显著提高。
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结论：在HMO治疗的早期乳腺癌，其治疗方式常常与当地FFS不同，但并非一概如此。研究期间，与FFS相比，总体上HMO在老年病例BCS后辅助放疗方面，并无障碍。
Stage at Diagnosis and Treatment Patterns Among Older Women with Breast Cancer An HMO and Fee-for-Service Comparison
近年来，医疗保险的健康保护组织(Health Maintenance Organization, HMO)发展迅速，目前参加人数已达650万，占相应受益人群的17%。有些决策者称赞HMO施行了低耗策略，因为既往的研究表明其医疗资源的应用较为经济，在住院患者尤为突出。另外一些决策者则对HMO的医疗质量、实施途径和满意度不无忧虑。有关HMO医疗运作过程和结局的研究结果众说不一。由于1997年平衡预算法扩展了医疗保险方案中人头项目计划的种类，因此这种担忧可能会加剧。
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对于HMO与收费服务(Fee-For-Service, FFS)体系两者在医疗方式上的差别，目前知之甚少。曾有一项研究证实，在2家HMO治疗的早期乳腺癌老年妇女保留乳房手术(breast-conserving surgery, BCS)以及放疗的应用率高于当地的FFS机构。也有研究显示，在HMO, 非老年妇女BCS的应用率稍低。另外一些研究则报道，HMO的患者(不是乳腺癌)实施手术等有创治疗者较少。很多研究均证实，在HMO，患者接受预防性服务(包括癌症普查)的机会高于FFS。
由于乳腺切除术和BCS(加或不加用辅助放疗)已广泛用于乳腺癌的初始治疗，因此HMO和FFS两者在治疗方式上的异同尤为引人关注。在早期乳腺癌患者进行的随机临床试验证实，BCS加放疗的生存率与乳腺切除术相同。1990年国立癌症研究所共识会议结论认为，保留乳房通常较乳腺切除术更为可取。共识会议还认为，接受保留乳房手术的患者均需进行放射治疗。尽管如此，目前对于高龄妇女BCS后是否一定进行放疗仍有不同意见。
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本文对HMO和FFS两者治疗早期乳腺癌老年妇女的方式以及确诊时的病期进行了比较。既往研究显示，在1985～1989年，HMO收治的新发乳腺癌其病期早于FFS患者。当时，在FFS乳腺X线普查尚未纳入医疗保险，而HMO则大多将其作为一项特殊优惠措施提供给参加者。从1991年1月开始，医疗保险方案包含了2年一次的乳腺X线普查。本文对1991～1993年在HMO和FFS确诊的乳腺癌进行了分析、比较。
方法
资料来源
我们应用了与医疗保险记录有关的肿瘤登记资料。所用资料均源于国立癌症研究所之SEER计划。SEER计划接受11个肿瘤登记处的报告资料，覆盖了美国14%的人口。资料包括每例患者的确诊年月、肿瘤部位、人口统计学资料、确诊时病灶累及的范围以及确诊后4个月内的治疗情况。报至SEER的病例均于确诊时按美国国立癌症研究所的标准划分病期(根据肿瘤大小、淋巴结受累和远隔转移情况)。SEER资料均始于1973年，但加州的洛杉矶和圣何塞例外。这两个地区的登记处仅报告了1992年和1993年的病例。1993年以后，SEER资料与医疗保险管理记录以及普查资料沟通(在普查地区和邮政编码方面)。
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样本选择
检出1988～1993年新确诊的、年龄在65及65岁以上乳腺癌妇女。对于多次诊为乳腺癌者，我们选择在65及65岁以后首次诊断的病例进行了分析。剔除根据死亡证明或尸体解剖确诊的病例(占病例总数的1%)。通过医疗保险记录，确定患者确诊时的归属(HMO或FFS)。为使HMO与FFS的比较更为合理，在无HMO资料地区居住之FFS病例亦予剔除。
确诊时病期和治疗方式分析采用了2组不同的样本。对于病期，我们选用医疗保险包括乳腺X线普查后(1991～1993年)的资料，以便对HMO与FFS两体系的差别进行比较。剔除1 610例分期不明者，还剩下 21 972例(HMO 3 519例，FFS 18 453例)。
BCS与乳腺切除术的比较选用了1988～1993年的资料。病例限定于Ⅰ、Ⅱ期患者。剔除双侧乳腺癌以及未发现乳腺肿物者。在确诊4个月内从HMO转至FFS(或相反)以及既未施行BCS也未进行全乳切除或改良根治术的患者亦予剔除。在剔除1 106例患者后，我们对其余28 608例患者进行了分析(HMO 4 011例，FFS 24 597例)。除非另有所指，BCS的定义为乳段切除/乳腺次全切除、肿物切除、象限切除、病灶切除、楔形切除、乳头切除、切除活检或乳腺部分切除。全乳切除/改良根治术包括皮下乳腺切除、单纯乳腺切除和改良根治术。在分析BCS后放疗时，剔除了拒绝放疗或记录不详的患者(3.3%)。
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分析方法
用logistic回归对HMO和FFS病例患晚期(Ⅲ、Ⅳ期)乳腺癌的概率进行比较。回归模型中的协变量有年龄(分为65～69、70～74、75～79、80～84、85～90、或≥91岁)、种族(白人、黑人、其他或不明)、所住州县、癌症病史(乳腺癌、其他癌、无癌症史)、确诊年份、当地成人接受教育不足12年者的百分比(由低至高均分为4级)。以往的研究证实，这些因素与确诊时的病期和治疗方式有关。
早期病例应用BCS或乳腺切除的比较亦采用logistic回归。除上述因素外，模型的协变量还有确诊时的病期(Ⅰ、ⅡA、和ⅡB期)和肿瘤大小。既往的研究表明病期和肿瘤大小亦与治疗方式有关。采用同样的模型对HMO和FFS两者早期病例BCS后接受放疗的情况进行分析。检测HMO与各登记处之间是否具有显著的相互影响，并对特定登记处进行考查，以明确不同登记处间HMO影响的差异。我们还检查了数据库中10家最大 HMO的治疗方式，并将其与当地FFS的治疗方式进行了比较。
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本文数据用HMO和FFS病例接受BCS的标化百分比表示(方法为应用回归模型计算出联合样本中每例患者在有或无HMO加入时接受BCS的预期概率。计算出在有或无HMO时联合样本预期概率的平均值，除以100得出百分比)。采用同样的方法表述放疗和晚期病例的分析结果。
结果
样本描述
确诊乳腺癌时患者的年龄HMC显著小于在FFS，前者非白人和非黑人(其他人种)的比例较高。HMO样本集中于少数几个登记处，这表明 HMO在这些地区的工作较为深入。从比例上看，1992年和1993年HMO的病例较多，此为洛杉矶的HMO病例加入所致，因为洛杉矶只在这2年向SEER报告了病例。校正前，HMO 6.8%的病例确诊时已为晚期，而FFS则达10.2%。HMO早期病例采用BCS的百分比(41.1%)高于FFS(36.0%)。在采用BCS的病例中，HMO有73.5%、FFS有62.8%接受了放疗。
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多变量分析结果
在剔除分期不明病例，校正回归模型协变量后，在HMO和FFS，晚期患者的标化百分比分别为7.6%和10.8%(P<0.001)。绝大多数登记处的结果均与此一致。
治疗方式的多变量分析表明，在很大程度上老年妇女更可能接受BCS而不愿选择乳腺切除，并且在BCS术后较少接受放疗。教育水平较高地区的妇女更多接受BCS和放疗。研究期间，接受BCS的比例呈强烈升高趋势。BCS术后应用放疗也有显著增多趋势。
在HMO，患者接受BCS的标化百分比为38.4%。FFS接受BCS的标化百分比略低(36.8%，P=0.06)。在施行BCS的早期乳腺癌中，接受放疗的比例HMO显著高于FFS(69.0%对63.7%，P<0.001)。
不论是BCS还是放疗的应用，登记之HMO与FFS的差别均有很大波动。在华盛顿州的西雅图、加州的旧金山/奥克兰和圣何塞，HMO较FFS更多采用BCS。在西雅图和旧金山/奥克兰， BCS后接受放疗的比例HMO亦显著高于FFS。在洛杉矶，HMO采用BCS的可能性亦较大，但术后接受放疗者略少于FFS，其差异无统计学显著性。
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除洛杉矶外，各登记处HMO与FFS的差异均显示为1或2个较大HMO所致。在某些地区， BCS的应用率HMO显著高于FFS；而在其他一些地区则相反。在10家较大的HMO中，有5家BCS应用率高于当地的FFS，另外5家则低于FFS。根据当地HMO和FFS联合样本进行标准化后，有2家HMO的BCS应用率显著高于当地的FFS，其中1家较当地FFS高出18.1%。但也有3家的BCS应用率较当地FFS低9%～12%。
有3家HMO其BCS后放疗应用率高出当地FFS 9%～13.5%。另有1家 BCS后放疗应用率较当地FFS低11.9%。值得注意的是，BCS应用率较当地FFS高的HMO，其放疗应用率也有高于当地FFS的趋势。
各单位用于分析治疗方式的样本量在94～1 021例之间，占HMO总样本量的77%。由于HMO的病例多数集中于10个单位，因此无法对具体单位间治疗方式的差别进行比较。
评论
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趋势
研究期间，早期乳腺癌患者BCS的应用率快速升高。Ballard-Barbash等发现，1985～1989年早期乳腺癌应用BCS加放疗者只有13%，说明那时BCS并不是老年患者普遍采用的治疗方法。资料表明，1988～1993年已有约23%的早期病例采用了BCS加放疗的方法。此外，我们还发现，BCS和放疗应用增加这一趋势是相当稳定的，无论是在HMO还是在FFS均如此。90年代初Guadagnoli等亦发现，在马萨诸塞州和明尼苏达州，BCS的应用率升高。我们的研究提示，在我们研究的时间范围内，BCS和放疗的应用迅速普及，不论是在医疗保险的HMO还是在FFS范围内都被越来越多地采用。
治疗方式
我们发现HMO和FFS两者在治疗方式上存在明显差异。某些HMO应用BCS的比例显著高于FFS，而另外一些则相反。在HMO， BCS后应用放疗的比例总体较高，但各地HMO也有差别。我们的研究显示，只将HMO和FFS作整体比较很难明确HMO和FFS的内部治疗方式。不同保健机构其结构、组织、受益内容、赔付策略、操作方法、供方关系均有差别。另外市场特征也有多层变动，比如竞争的激烈程度、管理医疗行为深入与否以及放疗设施是否到位等。我们观察到的治疗方式的差别其原因可能因地区和市场特点不同而异，并且每个HMO均有其特殊性。我们的研究表明，以一个地区或个别单位的分析结果为依据，对HMO和FFS两者的治疗情况进行比较还有很多不足。
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一些HMO有组织地进行运作，尤其是采取全员或分组进行的形式，可能有利于新的医疗标准的推广。有些HMO则主要致力于已证实之行之有效的医疗辅助措施。这些单位有许多还制定了操作方法，并以现有进展为依据形成某种诊疗常规。虽然许多FFS机构亦根据新进展从事医疗活动，但是，HMO的良好管理和服务网络很可能使其在宣传、普及、推广先进治疗方法中发挥更大作用。这种有组织的运作方式亦利于多种治疗手段的综合应用，包括手术后辅助治疗。有些单位还可能产生“实践文化”(“culture of practice")推动与现行治疗标准适应的治疗方式的开展。
某些单位十分重视对患者的宣教和咨询工作，这也有利于患者作出接受BCS和放疗的决定。许多患者并不清楚早期乳腺癌的治疗有多种选择；在本文研究期间尤为如此，因为当时BCS加放疗还是一种新的疗法。由于某些HMO重视患者的理解及治疗选择，因此BCS和放疗的应用率有所提高。
HMO和FFS两者在治疗方式上的差别还可能与医生和医院的选择有关。例如，已证实不同类型的医院应用BCS的倾向性存在显著差异。由于患者会在不同单位间进行选择，故治疗方式存在差异也可能为患者知识、偏爱和就医态度的反映。
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有些决策者担心，在按人头安排投入的情况下，经济方面的考虑可能给治疗方式带来不利影响，在供方自身利益可能受损时尤其如此。但是目前尚无资料证实存在这种动机(乳腺切除与BCS加放疗费用相近或可能后者稍高而更倾向于其中之一)。虽然目前加用放疗的费用不大，但仍有人担心因此而使BCS后放疗应用不足。令人欣慰的是，我们的研究提示，与FFS相比，在HMO，绝大多数老年乳腺癌患者应用放疗并无障碍。不过我们亦发现在某些HMO，BCS后放疗的应用率较低。由于我们没有HMO应用放疗是否可得到某种补偿的资料，所以无法对治疗方式与经济动机的关系进行比较。
确诊时的病期
我们发现在HMO确诊的乳腺癌其分期较FFS早，即便在1991年医疗保险包括乳腺X线普查后也是如此。其中的原因可能是多方面的。健康保护组织可能对普查的有效性和重要性进行了更多的宣教。有些单位为供方提供了保险，有些则为拓展预防服务建立了集中服务体系。这些措施或可受到健康计划雇主资料和信息库(Health Plan Employer Data and Information Set)的影响。后者报道HMO的需用情况，强调提供预防服务为保证计划质量的措施之一。另外，可能有许多在重要医疗保险FFS体系就医的妇女还不清楚乳腺X线普查的益处。没有附加健康保险的妇女需要自己掏腰包，这也会影响检查。因为HMO一般只对与乳腺X线普查有关的项目联付很小的金额。研究期间保险方案可扣除和联保的主要项目事实上都是在FFS体系。
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研究的局限性
本研究无法控制其他疾病的影响，因为保险的HMO参加者没有这方面的资料。FFS的保险受益人往往病情复杂，其健康状况较差。既往研究证实，并发疾病较多者更倾向应用BCS，并在BCS后免用放疗。
我们的研究还可能受到HMO和FFS两体系资料完整性的影响。一份已发表的分析(1988年SEER计划成员的书面通讯)显示，SEER计划中有关放疗资料的完整性约为90%。我们还不清楚HMO和FFS两者在放疗资料完整性和质量方面是否存在差异。
我们的研究还可能受到HMO和FSS之间“外溢”效应的影响，即HMO与FFS两者在运作方式上可能具有相互影响的趋势。由于一方的医疗行为会逐渐被对方效仿，因此长此以往这种效应就会混淆两者在治疗方式上的差异。
结论
医疗保险HMO的发展为受益人提供了较多的选择。随着平衡预算法的实施，医疗保险项目的数量和种类也会增多。因此对不同医疗体系乳腺癌检测和治疗效果进行监督是十分重要的。
王天峰 节译 张 联 校
JAMA 1999;281:720～726, http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000302 背景：对健康保护组织(HMO)与收费服务(FFS)体系间诊疗方式进行比较的研究很少。
目的：了解HMO和FFS两者在老年乳腺癌妇女病期及早期治疗方式方面的差异。
设计：将来自监测、流行病学和最终结果(the Surveillance,Epidemiology,and End Results, SEER)计划的肿瘤登记资料与医疗保险记录联系在一起进行分析。
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地区与参加者：1988～1993年在美国11个地区居住的、年龄在65岁或65岁以上的新发乳腺癌妇女。
主要观察指标：HMO和FFS两者晚期确诊的标化百分比,早期病例采用保留乳房手术(BCS)进行初始治疗的标化百分比，以及BCS后接受辅助放疗的标化百分比。标准化采用logistic回归完成，控制患者的人口统计学特征、癌症病史、居住县、确诊年份以及相应人口普查地区的教育水平。在治疗方式分析中，控制就诊时病期和肿瘤大小两个因素。
结果：HMO的患者就诊时晚期癌的比例低于FFS(HMO，7.6%；FFS，10.8%；相差，-3.2%[95%可信区间(CI) -4.2%～-2.2%])。早期病例中接受BCS的比例HMO与FFS相似(HMO，38.4%；FFS，36.8%；相差，1.6%[95% CI， 0.0%～3.2%])，但其比例各地差别颇大。在接受BCS治疗的患者中，HMO的患者接受放疗的比例较大，但各地亦有很大差别(HMO， 69.0%，FFS， 63.7%，相差5.3%[95% CI， 2.9%～7.7%])。总体而言，BCS和放疗的应用均较以往(1985～1989年)显著提高。
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结论：在HMO治疗的早期乳腺癌，其治疗方式常常与当地FFS不同，但并非一概如此。研究期间，与FFS相比，总体上HMO在老年病例BCS后辅助放疗方面，并无障碍。
Stage at Diagnosis and Treatment Patterns Among Older Women with Breast Cancer An HMO and Fee-for-Service Comparison
近年来，医疗保险的健康保护组织(Health Maintenance Organization, HMO)发展迅速，目前参加人数已达650万，占相应受益人群的17%。有些决策者称赞HMO施行了低耗策略，因为既往的研究表明其医疗资源的应用较为经济，在住院患者尤为突出。另外一些决策者则对HMO的医疗质量、实施途径和满意度不无忧虑。有关HMO医疗运作过程和结局的研究结果众说不一。由于1997年平衡预算法扩展了医疗保险方案中人头项目计划的种类，因此这种担忧可能会加剧。
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对于HMO与收费服务(Fee-For-Service, FFS)体系两者在医疗方式上的差别，目前知之甚少。曾有一项研究证实，在2家HMO治疗的早期乳腺癌老年妇女保留乳房手术(breast-conserving surgery, BCS)以及放疗的应用率高于当地的FFS机构。也有研究显示，在HMO, 非老年妇女BCS的应用率稍低。另外一些研究则报道，HMO的患者(不是乳腺癌)实施手术等有创治疗者较少。很多研究均证实，在HMO，患者接受预防性服务(包括癌症普查)的机会高于FFS。
由于乳腺切除术和BCS(加或不加用辅助放疗)已广泛用于乳腺癌的初始治疗，因此HMO和FFS两者在治疗方式上的异同尤为引人关注。在早期乳腺癌患者进行的随机临床试验证实，BCS加放疗的生存率与乳腺切除术相同。1990年国立癌症研究所共识会议结论认为，保留乳房通常较乳腺切除术更为可取。共识会议还认为，接受保留乳房手术的患者均需进行放射治疗。尽管如此，目前对于高龄妇女BCS后是否一定进行放疗仍有不同意见。
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本文对HMO和FFS两者治疗早期乳腺癌老年妇女的方式以及确诊时的病期进行了比较。既往研究显示，在1985～1989年，HMO收治的新发乳腺癌其病期早于FFS患者。当时，在FFS乳腺X线普查尚未纳入医疗保险，而HMO则大多将其作为一项特殊优惠措施提供给参加者。从1991年1月开始，医疗保险方案包含了2年一次的乳腺X线普查。本文对1991～1993年在HMO和FFS确诊的乳腺癌进行了分析、比较。
方法
资料来源
我们应用了与医疗保险记录有关的肿瘤登记资料。所用资料均源于国立癌症研究所之SEER计划。SEER计划接受11个肿瘤登记处的报告资料，覆盖了美国14%的人口。资料包括每例患者的确诊年月、肿瘤部位、人口统计学资料、确诊时病灶累及的范围以及确诊后4个月内的治疗情况。报至SEER的病例均于确诊时按美国国立癌症研究所的标准划分病期(根据肿瘤大小、淋巴结受累和远隔转移情况)。SEER资料均始于1973年，但加州的洛杉矶和圣何塞例外。这两个地区的登记处仅报告了1992年和1993年的病例。1993年以后，SEER资料与医疗保险管理记录以及普查资料沟通(在普查地区和邮政编码方面)。
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样本选择
检出1988～1993年新确诊的、年龄在65及65岁以上乳腺癌妇女。对于多次诊为乳腺癌者，我们选择在65及65岁以后首次诊断的病例进行了分析。剔除根据死亡证明或尸体解剖确诊的病例(占病例总数的1%)。通过医疗保险记录，确定患者确诊时的归属(HMO或FFS)。为使HMO与FFS的比较更为合理，在无HMO资料地区居住之FFS病例亦予剔除。
确诊时病期和治疗方式分析采用了2组不同的样本。对于病期，我们选用医疗保险包括乳腺X线普查后(1991～1993年)的资料，以便对HMO与FFS两体系的差别进行比较。剔除1 610例分期不明者，还剩下 21 972例(HMO 3 519例，FFS 18 453例)。
BCS与乳腺切除术的比较选用了1988～1993年的资料。病例限定于Ⅰ、Ⅱ期患者。剔除双侧乳腺癌以及未发现乳腺肿物者。在确诊4个月内从HMO转至FFS(或相反)以及既未施行BCS也未进行全乳切除或改良根治术的患者亦予剔除。在剔除1 106例患者后，我们对其余28 608例患者进行了分析(HMO 4 011例，FFS 24 597例)。除非另有所指，BCS的定义为乳段切除/乳腺次全切除、肿物切除、象限切除、病灶切除、楔形切除、乳头切除、切除活检或乳腺部分切除。全乳切除/改良根治术包括皮下乳腺切除、单纯乳腺切除和改良根治术。在分析BCS后放疗时，剔除了拒绝放疗或记录不详的患者(3.3%)。
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分析方法
用logistic回归对HMO和FFS病例患晚期(Ⅲ、Ⅳ期)乳腺癌的概率进行比较。回归模型中的协变量有年龄(分为65～69、70～74、75～79、80～84、85～90、或≥91岁)、种族(白人、黑人、其他或不明)、所住州县、癌症病史(乳腺癌、其他癌、无癌症史)、确诊年份、当地成人接受教育不足12年者的百分比(由低至高均分为4级)。以往的研究证实，这些因素与确诊时的病期和治疗方式有关。
早期病例应用BCS或乳腺切除的比较亦采用logistic回归。除上述因素外，模型的协变量还有确诊时的病期(Ⅰ、ⅡA、和ⅡB期)和肿瘤大小。既往的研究表明病期和肿瘤大小亦与治疗方式有关。采用同样的模型对HMO和FFS两者早期病例BCS后接受放疗的情况进行分析。检测HMO与各登记处之间是否具有显著的相互影响，并对特定登记处进行考查，以明确不同登记处间HMO影响的差异。我们还检查了数据库中10家最大 HMO的治疗方式，并将其与当地FFS的治疗方式进行了比较。
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本文数据用HMO和FFS病例接受BCS的标化百分比表示(方法为应用回归模型计算出联合样本中每例患者在有或无HMO加入时接受BCS的预期概率。计算出在有或无HMO时联合样本预期概率的平均值，除以100得出百分比)。采用同样的方法表述放疗和晚期病例的分析结果。
结果
样本描述
确诊乳腺癌时患者的年龄HMC显著小于在FFS，前者非白人和非黑人(其他人种)的比例较高。HMO样本集中于少数几个登记处，这表明 HMO在这些地区的工作较为深入。从比例上看，1992年和1993年HMO的病例较多，此为洛杉矶的HMO病例加入所致，因为洛杉矶只在这2年向SEER报告了病例。校正前，HMO 6.8%的病例确诊时已为晚期，而FFS则达10.2%。HMO早期病例采用BCS的百分比(41.1%)高于FFS(36.0%)。在采用BCS的病例中，HMO有73.5%、FFS有62.8%接受了放疗。
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多变量分析结果
在剔除分期不明病例，校正回归模型协变量后，在HMO和FFS，晚期患者的标化百分比分别为7.6%和10.8%(P<0.001)。绝大多数登记处的结果均与此一致。
治疗方式的多变量分析表明，在很大程度上老年妇女更可能接受BCS而不愿选择乳腺切除，并且在BCS术后较少接受放疗。教育水平较高地区的妇女更多接受BCS和放疗。研究期间，接受BCS的比例呈强烈升高趋势。BCS术后应用放疗也有显著增多趋势。
在HMO，患者接受BCS的标化百分比为38.4%。FFS接受BCS的标化百分比略低(36.8%，P=0.06)。在施行BCS的早期乳腺癌中，接受放疗的比例HMO显著高于FFS(69.0%对63.7%，P<0.001)。
不论是BCS还是放疗的应用，登记之HMO与FFS的差别均有很大波动。在华盛顿州的西雅图、加州的旧金山/奥克兰和圣何塞，HMO较FFS更多采用BCS。在西雅图和旧金山/奥克兰， BCS后接受放疗的比例HMO亦显著高于FFS。在洛杉矶，HMO采用BCS的可能性亦较大，但术后接受放疗者略少于FFS，其差异无统计学显著性。
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除洛杉矶外，各登记处HMO与FFS的差异均显示为1或2个较大HMO所致。在某些地区， BCS的应用率HMO显著高于FFS；而在其他一些地区则相反。在10家较大的HMO中，有5家BCS应用率高于当地的FFS，另外5家则低于FFS。根据当地HMO和FFS联合样本进行标准化后，有2家HMO的BCS应用率显著高于当地的FFS，其中1家较当地FFS高出18.1%。但也有3家的BCS应用率较当地FFS低9%～12%。
有3家HMO其BCS后放疗应用率高出当地FFS 9%～13.5%。另有1家 BCS后放疗应用率较当地FFS低11.9%。值得注意的是，BCS应用率较当地FFS高的HMO，其放疗应用率也有高于当地FFS的趋势。
各单位用于分析治疗方式的样本量在94～1 021例之间，占HMO总样本量的77%。由于HMO的病例多数集中于10个单位，因此无法对具体单位间治疗方式的差别进行比较。
评论
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趋势
研究期间，早期乳腺癌患者BCS的应用率快速升高。Ballard-Barbash等发现，1985～1989年早期乳腺癌应用BCS加放疗者只有13%，说明那时BCS并不是老年患者普遍采用的治疗方法。资料表明，1988～1993年已有约23%的早期病例采用了BCS加放疗的方法。此外，我们还发现，BCS和放疗应用增加这一趋势是相当稳定的，无论是在HMO还是在FFS均如此。90年代初Guadagnoli等亦发现，在马萨诸塞州和明尼苏达州，BCS的应用率升高。我们的研究提示，在我们研究的时间范围内，BCS和放疗的应用迅速普及，不论是在医疗保险的HMO还是在FFS范围内都被越来越多地采用。
治疗方式
我们发现HMO和FFS两者在治疗方式上存在明显差异。某些HMO应用BCS的比例显著高于FFS，而另外一些则相反。在HMO， BCS后应用放疗的比例总体较高，但各地HMO也有差别。我们的研究显示，只将HMO和FFS作整体比较很难明确HMO和FFS的内部治疗方式。不同保健机构其结构、组织、受益内容、赔付策略、操作方法、供方关系均有差别。另外市场特征也有多层变动，比如竞争的激烈程度、管理医疗行为深入与否以及放疗设施是否到位等。我们观察到的治疗方式的差别其原因可能因地区和市场特点不同而异，并且每个HMO均有其特殊性。我们的研究表明，以一个地区或个别单位的分析结果为依据，对HMO和FFS两者的治疗情况进行比较还有很多不足。
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一些HMO有组织地进行运作，尤其是采取全员或分组进行的形式，可能有利于新的医疗标准的推广。有些HMO则主要致力于已证实之行之有效的医疗辅助措施。这些单位有许多还制定了操作方法，并以现有进展为依据形成某种诊疗常规。虽然许多FFS机构亦根据新进展从事医疗活动，但是，HMO的良好管理和服务网络很可能使其在宣传、普及、推广先进治疗方法中发挥更大作用。这种有组织的运作方式亦利于多种治疗手段的综合应用，包括手术后辅助治疗。有些单位还可能产生“实践文化”(“culture of practice")推动与现行治疗标准适应的治疗方式的开展。
某些单位十分重视对患者的宣教和咨询工作，这也有利于患者作出接受BCS和放疗的决定。许多患者并不清楚早期乳腺癌的治疗有多种选择；在本文研究期间尤为如此，因为当时BCS加放疗还是一种新的疗法。由于某些HMO重视患者的理解及治疗选择，因此BCS和放疗的应用率有所提高。
HMO和FFS两者在治疗方式上的差别还可能与医生和医院的选择有关。例如，已证实不同类型的医院应用BCS的倾向性存在显著差异。由于患者会在不同单位间进行选择，故治疗方式存在差异也可能为患者知识、偏爱和就医态度的反映。
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有些决策者担心，在按人头安排投入的情况下，经济方面的考虑可能给治疗方式带来不利影响，在供方自身利益可能受损时尤其如此。但是目前尚无资料证实存在这种动机(乳腺切除与BCS加放疗费用相近或可能后者稍高而更倾向于其中之一)。虽然目前加用放疗的费用不大，但仍有人担心因此而使BCS后放疗应用不足。令人欣慰的是，我们的研究提示，与FFS相比，在HMO，绝大多数老年乳腺癌患者应用放疗并无障碍。不过我们亦发现在某些HMO，BCS后放疗的应用率较低。由于我们没有HMO应用放疗是否可得到某种补偿的资料，所以无法对治疗方式与经济动机的关系进行比较。
确诊时的病期
我们发现在HMO确诊的乳腺癌其分期较FFS早，即便在1991年医疗保险包括乳腺X线普查后也是如此。其中的原因可能是多方面的。健康保护组织可能对普查的有效性和重要性进行了更多的宣教。有些单位为供方提供了保险，有些则为拓展预防服务建立了集中服务体系。这些措施或可受到健康计划雇主资料和信息库(Health Plan Employer Data and Information Set)的影响。后者报道HMO的需用情况，强调提供预防服务为保证计划质量的措施之一。另外，可能有许多在重要医疗保险FFS体系就医的妇女还不清楚乳腺X线普查的益处。没有附加健康保险的妇女需要自己掏腰包，这也会影响检查。因为HMO一般只对与乳腺X线普查有关的项目联付很小的金额。研究期间保险方案可扣除和联保的主要项目事实上都是在FFS体系。
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研究的局限性
本研究无法控制其他疾病的影响，因为保险的HMO参加者没有这方面的资料。FFS的保险受益人往往病情复杂，其健康状况较差。既往研究证实，并发疾病较多者更倾向应用BCS，并在BCS后免用放疗。
我们的研究还可能受到HMO和FFS两体系资料完整性的影响。一份已发表的分析(1988年SEER计划成员的书面通讯)显示，SEER计划中有关放疗资料的完整性约为90%。我们还不清楚HMO和FFS两者在放疗资料完整性和质量方面是否存在差异。
我们的研究还可能受到HMO和FSS之间“外溢”效应的影响，即HMO与FFS两者在运作方式上可能具有相互影响的趋势。由于一方的医疗行为会逐渐被对方效仿，因此长此以往这种效应就会混淆两者在治疗方式上的差异。
结论
医疗保险HMO的发展为受益人提供了较多的选择。随着平衡预算法的实施，医疗保险项目的数量和种类也会增多。因此对不同医疗体系乳腺癌检测和治疗效果进行监督是十分重要的。
王天峰 节译 张 联 校
JAMA 1999;281:720～726, http://www.100md.com