严重烧伤后营养支持途径对机体肠道功能的影响
作者：陈忠勇 汪仕良 余斌
单位：陈忠勇(第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆 400038)；汪仕良(第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆 400038)；余斌(第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆 400038)
关键词：烧伤；肠道营养；肠外营养
第三军医大学学报000301 陈忠勇 汪仕良 余斌
提 要 目的：考察严重烧伤早期两种营养支持途径对机体肠道功能的影响。方法：19例烧伤病人随机分为早期肠道营养组(EN)和肠外营养组(PN)，分别于伤后1、4、8、14 d测胃泌素、胃动素、MDA、SOD、内毒素、TNF、DAO及肠道通透性。结果：EN组血胃泌素、胃动素PBD4、PBD8显著高于PN组(P< 0.05,P< 0.01)，血浆MDA在PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.01)，EN组SOD在PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.01)。EN组血清DAO呈下降趋势，PBD4显著低于PN组(P< 0.01)，内毒素和TNF在PBD1后大多数时相点EN组均显著低于PN(P< 0.01)。L/M比值PBD4、PBD8 EN组显著低于PN组。L/M与DAO、MDA、TNF呈显著正相关(P< 0.01)，与SOD呈显著负相关(P< 0.01)。结论：早期肠道营养促进肠道分泌和运动功能，减轻肠道缺血再灌注损伤，降低肠道通透性，减少内毒素入血和炎症介质的释放，较好地维护了肠粘膜屏障功能。在本组病例，早期肠道营养优于静脉营养。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R459.3;R644 文献标识码 A
文章编号：1000-5404(2000)03-0203-04
Effects of different routes of nutritional support on intestinal functions in early stage of severe burns
CHEN Zhongyong, WANG Shiliang, YU Bin,
(Research Institute of Burn Injury, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038,China)
, 百拇医药
Abstract Objective: To study the clinical effects of enteral and parenteral nutrition on the intestinal functions in the early stage of severe burn injury. Methods: 19 cases of severe burns were divided into enteral (EN) and parenteral (PN) nutrition groups. Gastrin, motilin, MDA, SOD, endotoxin, TNF, DAO and L/M ratio were determined on the 1st, 4th, 8th and 14th day postburn. Results: On the 4th and 8th day postburn, serum gastrin and motilin were significantly higher in EN group than in PN group (P< 0.05～0.01), plasma MDA was obviously lower in EN group than in PN group (P< 0.01), and plasma SOD was markedly higher in EN group than in PN group (P< 0.01). Endotoxin and TNF were significantly lower in EN group than in PN group at most time points (P< 0.01). Serum DAO tended to decrease in EN group at most time points and it was obviously lower in EN group than in PN group on the 4th day (P< 0.01). L/M ratio was obviously lower in EN group than in PN group on the 4th and 8th day (P< 0.05～0.01) and it was correlated positively with DAO， MDA and TNF (P< 0.05～0.01) and negatively with SOD (P< 0.01). Conclusion: Our findings indicate that enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in the early stage of severe burn injury. Enteral nutrition can effectively pereserve secretory function and motility of the gastrointestinal tract, minimize ischemiareperfusion injury of the intestines, reduce the intestinal permeability and decrease the level of plasma endotoxin and mediators of inflammation and maintain the barrier function of the intestinal mucosa.
, 百拇医药
Key words burns; enteral nutrition; parenteral nutrition
肠道是外科应激的中心器官。动物实验证明，早期肠道营养保护胃肠粘膜，防止肠道细菌/毒素移位，降低分解代谢激素分泌，降低烧伤高代谢。胃肠外营养导致肠粘膜萎缩，肠道通透性增加，细菌/毒素移位导致肠源性感染。推测此改变可能存在于人类胃肠道。本实验以临床烧伤病人为研究对象，观察不同营养支持途径对肠道功能的影响。
1 材料与方法
1.1 病例入选标准及病例资料
1.1.1 病例入选标准 1TBSA(Total body surface area) 30%～60%，年龄18～50岁；2无中重度吸入性损伤；3无明显腹泻、肠道疾患及临床可见的消化道出血；4无中重度休克；5伤后12 h内入院。
, 百拇医药
1.1.2 病例资料 1996年7月至1997年8月于西南医院烧伤研究所住院病人19例，男16例，女3例。各种火焰烧伤13例，热液及其它物质烫伤6例。年龄为(33.05±9.97)岁，平均TBSA为(44.95±9.91)%，深度烧伤面积为(29.58±11.87)%。入选病例随机分为早期肠道营养组(EN)10例和胃肠外营养组(PN)9例。两组病例年龄、体重、体表面积、烧伤面积及深度差别均不显著。
1.2 研究方法
入选病例除按本所常规补液抗休克等治疗，EN组早期口服或经鼻十二指肠管[1]注入奥力康[2]，5例管饲，5例口服。EN组病例均在伤后20 h内开始喂养，其中4例6 h内即开始喂养。PN组早期以静脉为主要途径，输入一定量的氨基酸、脂肪乳剂和葡萄糖，静脉营养组病例7例采用周围静脉营养，2例采用中心静脉途径。两组热量和氮摄入基本相等。
, 百拇医药 具本方案：1按本校营养卫生学教研室营养公式计算每日热量KJ=4184×体表面积(m2)+104.6×烧伤面积%；2伤后第1个24 h补充公式计算量的1/4，第2个24 h按公式计算量的1/2补给；3第3天以后病人以公式计算量的全量供给。分别于伤后1、4、8、14 d晨抽取空腹静脉血。
1.3 检测指标及方法
1.3.1 血浆胃动素的测定 放免法。北京东亚免疫技术研究所提供试剂盒。
1.3.2 血浆内毒素的测定 上海医学化验所提供试剂盒。
1.3.3 血浆肿瘤坏死因子(TNF)的测定 采用酶联免疫吸附双抗体夹心法，军事医学科学院提供试剂盒。
1.3.4 血浆超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)的测定 南京建成生物工程研究所提供试剂盒。
, 百拇医药
1.3.5 血清胃泌素的测定 放免法。中国原子能科学研究院同位素所提供试剂盒。
1.3.6 血清二胺氧化酶(DAO)的测定 参见Hosoda[3]方法，DAO标准品、尸胺、邻联二茴香胺均购于Sigma公司，用Du7HS型紫外分光光度计436 nm处测定DAO活性，单位用U/ml表示。
1.3.7 肠粘膜通透性的测定 参照Miki[4]的方法适当修改，乳果糖及甘露醇标准品均为Sigma公司产品。
1.4 统计学处理
实验结果数据采用
±s表示，采用第四军医大学SPLM医用统计软件进行统计学处理。
2 结果
, 百拇医药
2.1 血清胃泌素和血浆胃动素
EN组PBD1后各时相点均呈增高趋势，PBD4、PBD8 EN组显著高于PN组(P< 0.05，P< 0.01)，见表1。
表1 血胃泌素和胃动素的变化
Tab1 Changes of gastrin and motilin in blood Group
n
PBD1
PBD4
PBD8
PBD14
Gastrin
, 百拇医药
EN
10
61.93±12.44
82.55±28.57
72.08±14.57
75.59±16.84
(ρB/ng.L-1)
EN
9
63.01±17.86
52.92±16.62*
, http://www.100md.com
51.34±13.94**
62.08±12.53
Motilin
EN
10
209.12±46.91
343.99±88.17＃＃
424.62±93.31＃＃
423.23±141.11＃＃
(ρB/ng.L-1)
, http://www.100md.com
EN
9
201.20±37.68
210.20±55.05**
276.79±71.88**
367.88±76.88
*：P<0.05，**：P<0.01 vs EN group；＃：P<0.01 vs PBD1
2.2 血浆MDA、SOD
EN组MDA各时相点无明显差异，PN组PBD4显著高于PBD1(P< 0.05)，EN组PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.01)。SOD在PN组PBD4、PBD8显著低于EN组(P< 0.01)，见表2。
, 百拇医药
表2 血浆丙二醛和超氧化物歧化酶的变化
Tab2 Changes of MDA adn SOD in plasma Group
n
PBD1
PBD4
PBD8
PBD14
MDA
EN
10
6.28±1.50
5.49±0.88
, 百拇医药
6.01±0.87
5.85±1.23
(nM/ml)
PN
9
6.54±1.14
8.36±1.11＃**
7.73±0.73**
6.73±0.96
SOD
EN
10
, 百拇医药
82.43±18.63
108.91±14.74＃
115.35±17.90＃＃
116.05±20.59＃＃
(Nu/ml)
PN
9
85.89±17.39
66.25±13.74**
82.08±21.62**
, http://www.100md.com
97.39±22.39
**：P< 0.01 vs EN group；＃：P< 0.05，＃＃：P< 0.01 vs PBD1
2.3 血浆内毒素、TNF
血浆内毒素EN组PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.01)。血浆TNF含量EN组PBD4、PBD8、PBD14均显著低于PN组(P< 0.01)，见表3。
表3 血浆内毒素、肿瘤坏死因子和二胺氧化酶含量变化
Tab3 Changes of endotoxin、TNF and DAO in plasma Group
n
PBD1
, 百拇医药
PBD4
PBD8
PBD14
Endotoxi
EN
10
0.320±0.076
0.652±0.135＃＃
0.530±0.205＃＃
0.438±0.119
(Eu/ml)
PN
, 百拇医药
9
0.330±0.074
0.853±0.103＃＃**
0.780±0.145＃＃**
0.555±0.199＃＃
TNF
EN
10
1.563±0.249
2.331±.236＃＃
2.252±0.338＃＃
, 百拇医药
2.237±0.350＃＃
(ng/ml)
PN
9
1.678±0.246
3.258±0.463＃＃**
3.183±0.621＃＃**
2.957±0.611＃＃**
DAO
EN
10
, 百拇医药
3.440±0.636
2.538±0.388＃
2.204±0.365＃＃
2.191±0.524＃＃
(U/ml)
PN
9
3.574±1.205
3.433±0.586**
2.574±0.789
2.263±0.903＃
, 百拇医药
**：P< 0.01 vs EN group；＃：P< 0.01，＃＃：P< 0.01 vs PBD1
2.4 血清二胺氧化酶
两组PBD1活性最高，EN组PBD1后各时点均显著下降，PN组PBD14始出现下降，两组比较，PN组PBD4显著高于EN组(P< 0.01)，见表3。
2.5 肠道通透性
EN组各时相点L%、M%、L/M均无明显差别，PN组L%、L/M在PBD4显著高于PBD1，L%PBD4EN组显著低于PN组，L/M值EN组PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.05，P< 0.01)，见表4。
表4 尿乳果糖(L)、甘露醇(M)排泄率及L/M的变化
Tab4 Changes of L%,M% adn L/M ratio in urine Group
, 百拇医药
n
PBD1
PBD4
PBD8
PBD14
EN
10
L%
3.29±0.87
3.26±0.38**
2.49±0.77
2.68±0.87
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M%
18.19±6.29
21.11±4.74
14.96±4.32
18.22±4.18
L/M
0.195±0.048
0.160±0.045**
0.169±0.028*
0.148±0.034
PN
, http://www.100md.com
9
L%
3.67±1.08
5.69±1.01＃
4.35±2.61
3.55±0.71
M%
20.35±8.85
21.44±5.41
20.22±10.18
20.41±6.29
L/M
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0.191±0.040
0.274±0.044＃＃
0.213±0.027
0.183±0.048
*：P< 0.05，**：P< 0.01 vs PN group；＃：P< 0.05，＃＃：P< 0.01 vs PBD1
2.6 相关分析
L/M分别与TNF(r=0.7598,P< 0.01)、MDA(r=0.7459,P< 0.01)、DAO(r=0.5822,P< 0.05)呈显著正相关，与SOD呈显著负相关(r=-0.7771,P< 0.01)。内毒素与TNF(r=0.9038,P< 0.01)、MDA(r=0.6705,P< 0.05)呈显著正相关。
, 百拇医药
3 讨论
肠道营养是肠粘膜生长重要的刺激剂，对粘膜细胞的更新起调节作用，胃肠道激素的分泌离不开食物的刺激，胃肠道激素在肠粘膜的滋养、更新、修复过程中起重要作用。胃泌素由胃窦及小肠上段G细胞和散在于胰腺和胃肠道的某些内分泌细胞分泌，刺激胃液分泌，营养整个胃肠道粘膜，促进粘膜细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，刺激细胞增生。血浆胃动素的水平可反映胃肠运动情况，胃动素促进胃肠运动，胃肠运动又可促进胃动素的释放。本实验提示早期肠道营养增加血胃泌素和胃动素水平，肠道营养时血胃泌素和胃动素的增高说明肠道营养可促进胃肠分泌和运动功能。
二胺氧化酶是具高度活性的细胞内酶，存在于哺乳动物小肠粘膜绒毛上层，其活性与绒毛高度和粘膜细胞的核酸和蛋白质合成密切相关，是反映小肠粘膜结构和功能较理想的指标[3]。肠粘膜细胞受损后，肠粘膜细胞内DAO释放入血，致血清DAO升高，测定血清DAO活性可反映肠粘膜的损伤程度。本实验结果提示早期肠道营养减轻严重烧伤后肠道损伤，发挥了维护肠粘膜细胞的作用。
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严重烧伤后胃肠粘膜的损伤不仅发生在缺血阶段，还发生在恢复灌注之后。丙二醛是脂质过氧化的代谢产物，其含量多少在一定程度上反映了氧自由基对组织损伤的程度。本实验结果显示早期肠道营养明显减少了自由基的产生，减轻了缺血再灌注损伤。SOD是氧自由基的清除剂，直接影响自由基在组织细胞内蓄积。PN组在PBD4、PBD8均显著低于EN组。提示早期肠道营养可增强氧自由基的清除能力以减轻肠道缺血再灌注损伤。
肠粘膜的通透性增高是肠粘膜屏障功能受损的早期表现，是间接诊断细菌/毒素移位的重要手段。乳果糖(L)和甘露醇(M)无毒，不被代谢，也不易被免疫系统识别，可精确地测定，因此常被用来测定肠道通透性[5，6]。乳果糖主要通过细胞紧密联接而吸收，甘露醇则通过肠粘膜细胞膜水溶性孔道进入粘膜。正常情况下，较大分子物质乳果糖在肠道仅吸收0.2%，甘露醇则可吸收约10%。严重烧伤后，肠粘膜细胞间紧密联接完整性破坏，以致乳果糖在肠道的吸收增加而使L/M增高。本研究结果提示严重烧伤后肠道通透性增加，肠道营养降低伤后肠道通透性，肠外营养增加伤后肠道通透性。Deitch[7]发现伤后24 h肠通透性就显著增加，对乳果糖的吸收比正常对照增加4倍，而乳果糖/甘露醇比值增加3倍以上。Hadfield等[8]的研究也表明肠道通透性较正常对照明显增高，肠道营养组尿乳果糖/L鼠李糖比值呈进行性下降趋势，而肠外营养组则保持在较高水平。这一结果也说明肠道营养可降低肠道通透性，肠外营养使肠道通透性增加。本研究结果还显示PN组肠道通透性与血清DAO、血浆MDA呈正相关，与血浆SOD呈负相关。说明肠外营养肠道通透性改变与肠粘膜缺血再灌注损害密切联系。早期肠道营养可能通过改善肠道血循环，减轻肠道缺血再灌注损伤，从而降低肠道通透性。
, 百拇医药
内毒素是联系休克、脓毒症和MOF的重要纽带。一旦肠道粘膜屏障功能受损，内毒素移位，激活一系列瀑布反应，加剧肠道结构损害，后者进一步加剧肠道细菌/毒素移位，造成恶性循环[9]。早期肠道营养维护肠粘膜结构功能，减少了肠道细菌/毒素移位，从而减轻了内毒素瀑布反应对肠粘膜的继发损害。本实验提示早期肠道营养降低血浆内毒素和TNF水平，静脉营养使血浆内毒素和TNF水平增加。相关分析结果显示，血清TNF与内毒素呈显著正相关，PN组L/M与TNF呈显著正相关。说明早期肠道营养降低血清TNF，TNF的降低与内毒素的降低密切相关，肠外营养时血浆TNF的增加与肠道屏障功能损害有关。早期肠道营养可能通过保护肠道结构及功能，减少了肠道的毒素入血这一来源，从而降低了炎症介质的释放和肠道屏障功能的进一步损害[10]。Gianotti等[11]也证实，早期肠道营养可预防和减少肠道细菌/毒素移位，阻止补体激活，从而减轻对巨噬细胞的刺激，减少IL-1、IL-6、IL-8、TNF等炎症介质的释放。
作者简介：陈忠勇(1964.11)， 男， 四川省成都市人， 硕士， 主治医师，主要从事烧伤代谢营养方面的研究，现在兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科。
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作者单位：(第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆 400038)
参考文献
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, 百拇医药
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收稿日期：1999-09-15；修回日期：2000-01-28, 百拇医药
单位：陈忠勇(第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆 400038)；汪仕良(第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆 400038)；余斌(第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆 400038)
关键词：烧伤；肠道营养；肠外营养
第三军医大学学报000301 陈忠勇 汪仕良 余斌
提 要 目的：考察严重烧伤早期两种营养支持途径对机体肠道功能的影响。方法：19例烧伤病人随机分为早期肠道营养组(EN)和肠外营养组(PN)，分别于伤后1、4、8、14 d测胃泌素、胃动素、MDA、SOD、内毒素、TNF、DAO及肠道通透性。结果：EN组血胃泌素、胃动素PBD4、PBD8显著高于PN组(P< 0.05,P< 0.01)，血浆MDA在PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.01)，EN组SOD在PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.01)。EN组血清DAO呈下降趋势，PBD4显著低于PN组(P< 0.01)，内毒素和TNF在PBD1后大多数时相点EN组均显著低于PN(P< 0.01)。L/M比值PBD4、PBD8 EN组显著低于PN组。L/M与DAO、MDA、TNF呈显著正相关(P< 0.01)，与SOD呈显著负相关(P< 0.01)。结论：早期肠道营养促进肠道分泌和运动功能，减轻肠道缺血再灌注损伤，降低肠道通透性，减少内毒素入血和炎症介质的释放，较好地维护了肠粘膜屏障功能。在本组病例，早期肠道营养优于静脉营养。
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中图法分类号 R459.3;R644 文献标识码 A
文章编号：1000-5404(2000)03-0203-04
Effects of different routes of nutritional support on intestinal functions in early stage of severe burns
CHEN Zhongyong, WANG Shiliang, YU Bin,
(Research Institute of Burn Injury, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038,China)
, 百拇医药
Abstract Objective: To study the clinical effects of enteral and parenteral nutrition on the intestinal functions in the early stage of severe burn injury. Methods: 19 cases of severe burns were divided into enteral (EN) and parenteral (PN) nutrition groups. Gastrin, motilin, MDA, SOD, endotoxin, TNF, DAO and L/M ratio were determined on the 1st, 4th, 8th and 14th day postburn. Results: On the 4th and 8th day postburn, serum gastrin and motilin were significantly higher in EN group than in PN group (P< 0.05～0.01), plasma MDA was obviously lower in EN group than in PN group (P< 0.01), and plasma SOD was markedly higher in EN group than in PN group (P< 0.01). Endotoxin and TNF were significantly lower in EN group than in PN group at most time points (P< 0.01). Serum DAO tended to decrease in EN group at most time points and it was obviously lower in EN group than in PN group on the 4th day (P< 0.01). L/M ratio was obviously lower in EN group than in PN group on the 4th and 8th day (P< 0.05～0.01) and it was correlated positively with DAO， MDA and TNF (P< 0.05～0.01) and negatively with SOD (P< 0.01). Conclusion: Our findings indicate that enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in the early stage of severe burn injury. Enteral nutrition can effectively pereserve secretory function and motility of the gastrointestinal tract, minimize ischemiareperfusion injury of the intestines, reduce the intestinal permeability and decrease the level of plasma endotoxin and mediators of inflammation and maintain the barrier function of the intestinal mucosa.
, 百拇医药
Key words burns; enteral nutrition; parenteral nutrition
肠道是外科应激的中心器官。动物实验证明，早期肠道营养保护胃肠粘膜，防止肠道细菌/毒素移位，降低分解代谢激素分泌，降低烧伤高代谢。胃肠外营养导致肠粘膜萎缩，肠道通透性增加，细菌/毒素移位导致肠源性感染。推测此改变可能存在于人类胃肠道。本实验以临床烧伤病人为研究对象，观察不同营养支持途径对肠道功能的影响。
1 材料与方法
1.1 病例入选标准及病例资料
1.1.1 病例入选标准 1TBSA(Total body surface area) 30%～60%，年龄18～50岁；2无中重度吸入性损伤；3无明显腹泻、肠道疾患及临床可见的消化道出血；4无中重度休克；5伤后12 h内入院。
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1.1.2 病例资料 1996年7月至1997年8月于西南医院烧伤研究所住院病人19例，男16例，女3例。各种火焰烧伤13例，热液及其它物质烫伤6例。年龄为(33.05±9.97)岁，平均TBSA为(44.95±9.91)%，深度烧伤面积为(29.58±11.87)%。入选病例随机分为早期肠道营养组(EN)10例和胃肠外营养组(PN)9例。两组病例年龄、体重、体表面积、烧伤面积及深度差别均不显著。
1.2 研究方法
入选病例除按本所常规补液抗休克等治疗，EN组早期口服或经鼻十二指肠管[1]注入奥力康[2]，5例管饲，5例口服。EN组病例均在伤后20 h内开始喂养，其中4例6 h内即开始喂养。PN组早期以静脉为主要途径，输入一定量的氨基酸、脂肪乳剂和葡萄糖，静脉营养组病例7例采用周围静脉营养，2例采用中心静脉途径。两组热量和氮摄入基本相等。
, 百拇医药 具本方案：1按本校营养卫生学教研室营养公式计算每日热量KJ=4184×体表面积(m2)+104.6×烧伤面积%；2伤后第1个24 h补充公式计算量的1/4，第2个24 h按公式计算量的1/2补给；3第3天以后病人以公式计算量的全量供给。分别于伤后1、4、8、14 d晨抽取空腹静脉血。
1.3 检测指标及方法
1.3.1 血浆胃动素的测定 放免法。北京东亚免疫技术研究所提供试剂盒。
1.3.2 血浆内毒素的测定 上海医学化验所提供试剂盒。
1.3.3 血浆肿瘤坏死因子(TNF)的测定 采用酶联免疫吸附双抗体夹心法，军事医学科学院提供试剂盒。
1.3.4 血浆超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)的测定 南京建成生物工程研究所提供试剂盒。
, 百拇医药
1.3.5 血清胃泌素的测定 放免法。中国原子能科学研究院同位素所提供试剂盒。
1.3.6 血清二胺氧化酶(DAO)的测定 参见Hosoda[3]方法，DAO标准品、尸胺、邻联二茴香胺均购于Sigma公司，用Du7HS型紫外分光光度计436 nm处测定DAO活性，单位用U/ml表示。
1.3.7 肠粘膜通透性的测定 参照Miki[4]的方法适当修改，乳果糖及甘露醇标准品均为Sigma公司产品。
1.4 统计学处理
实验结果数据采用
±s表示，采用第四军医大学SPLM医用统计软件进行统计学处理。2 结果
, 百拇医药
2.1 血清胃泌素和血浆胃动素
EN组PBD1后各时相点均呈增高趋势，PBD4、PBD8 EN组显著高于PN组(P< 0.05，P< 0.01)，见表1。
表1 血胃泌素和胃动素的变化
Tab1 Changes of gastrin and motilin in blood Group
n
PBD1
PBD4
PBD8
PBD14
Gastrin
, 百拇医药
EN
10
61.93±12.44
82.55±28.57
72.08±14.57
75.59±16.84
(ρB/ng.L-1)
EN
9
63.01±17.86
52.92±16.62*
, http://www.100md.com
51.34±13.94**
62.08±12.53
Motilin
EN
10
209.12±46.91
343.99±88.17＃＃
424.62±93.31＃＃
423.23±141.11＃＃
(ρB/ng.L-1)
, http://www.100md.com
EN
9
201.20±37.68
210.20±55.05**
276.79±71.88**
367.88±76.88
*：P<0.05，**：P<0.01 vs EN group；＃：P<0.01 vs PBD1
2.2 血浆MDA、SOD
EN组MDA各时相点无明显差异，PN组PBD4显著高于PBD1(P< 0.05)，EN组PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.01)。SOD在PN组PBD4、PBD8显著低于EN组(P< 0.01)，见表2。
, 百拇医药
表2 血浆丙二醛和超氧化物歧化酶的变化
Tab2 Changes of MDA adn SOD in plasma Group
n
PBD1
PBD4
PBD8
PBD14
MDA
EN
10
6.28±1.50
5.49±0.88
, 百拇医药
6.01±0.87
5.85±1.23
(nM/ml)
PN
9
6.54±1.14
8.36±1.11＃**
7.73±0.73**
6.73±0.96
SOD
EN
10
, 百拇医药
82.43±18.63
108.91±14.74＃
115.35±17.90＃＃
116.05±20.59＃＃
(Nu/ml)
PN
9
85.89±17.39
66.25±13.74**
82.08±21.62**
, http://www.100md.com
97.39±22.39
**：P< 0.01 vs EN group；＃：P< 0.05，＃＃：P< 0.01 vs PBD1
2.3 血浆内毒素、TNF
血浆内毒素EN组PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.01)。血浆TNF含量EN组PBD4、PBD8、PBD14均显著低于PN组(P< 0.01)，见表3。
表3 血浆内毒素、肿瘤坏死因子和二胺氧化酶含量变化
Tab3 Changes of endotoxin、TNF and DAO in plasma Group
n
PBD1
, 百拇医药
PBD4
PBD8
PBD14
Endotoxi
EN
10
0.320±0.076
0.652±0.135＃＃
0.530±0.205＃＃
0.438±0.119
(Eu/ml)
PN
, 百拇医药
9
0.330±0.074
0.853±0.103＃＃**
0.780±0.145＃＃**
0.555±0.199＃＃
TNF
EN
10
1.563±0.249
2.331±.236＃＃
2.252±0.338＃＃
, 百拇医药
2.237±0.350＃＃
(ng/ml)
PN
9
1.678±0.246
3.258±0.463＃＃**
3.183±0.621＃＃**
2.957±0.611＃＃**
DAO
EN
10
, 百拇医药
3.440±0.636
2.538±0.388＃
2.204±0.365＃＃
2.191±0.524＃＃
(U/ml)
PN
9
3.574±1.205
3.433±0.586**
2.574±0.789
2.263±0.903＃
, 百拇医药
**：P< 0.01 vs EN group；＃：P< 0.01，＃＃：P< 0.01 vs PBD1
2.4 血清二胺氧化酶
两组PBD1活性最高，EN组PBD1后各时点均显著下降，PN组PBD14始出现下降，两组比较，PN组PBD4显著高于EN组(P< 0.01)，见表3。
2.5 肠道通透性
EN组各时相点L%、M%、L/M均无明显差别，PN组L%、L/M在PBD4显著高于PBD1，L%PBD4EN组显著低于PN组，L/M值EN组PBD4、PBD8显著低于PN组(P< 0.05，P< 0.01)，见表4。
表4 尿乳果糖(L)、甘露醇(M)排泄率及L/M的变化
Tab4 Changes of L%,M% adn L/M ratio in urine Group
, 百拇医药
n
PBD1
PBD4
PBD8
PBD14
EN
10
L%
3.29±0.87
3.26±0.38**
2.49±0.77
2.68±0.87
, http://www.100md.com
M%
18.19±6.29
21.11±4.74
14.96±4.32
18.22±4.18
L/M
0.195±0.048
0.160±0.045**
0.169±0.028*
0.148±0.034
PN
, http://www.100md.com
9
L%
3.67±1.08
5.69±1.01＃
4.35±2.61
3.55±0.71
M%
20.35±8.85
21.44±5.41
20.22±10.18
20.41±6.29
L/M
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0.191±0.040
0.274±0.044＃＃
0.213±0.027
0.183±0.048
*：P< 0.05，**：P< 0.01 vs PN group；＃：P< 0.05，＃＃：P< 0.01 vs PBD1
2.6 相关分析
L/M分别与TNF(r=0.7598,P< 0.01)、MDA(r=0.7459,P< 0.01)、DAO(r=0.5822,P< 0.05)呈显著正相关，与SOD呈显著负相关(r=-0.7771,P< 0.01)。内毒素与TNF(r=0.9038,P< 0.01)、MDA(r=0.6705,P< 0.05)呈显著正相关。
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3 讨论
肠道营养是肠粘膜生长重要的刺激剂，对粘膜细胞的更新起调节作用，胃肠道激素的分泌离不开食物的刺激，胃肠道激素在肠粘膜的滋养、更新、修复过程中起重要作用。胃泌素由胃窦及小肠上段G细胞和散在于胰腺和胃肠道的某些内分泌细胞分泌，刺激胃液分泌，营养整个胃肠道粘膜，促进粘膜细胞DNA、RNA和蛋白质的合成，刺激细胞增生。血浆胃动素的水平可反映胃肠运动情况，胃动素促进胃肠运动，胃肠运动又可促进胃动素的释放。本实验提示早期肠道营养增加血胃泌素和胃动素水平，肠道营养时血胃泌素和胃动素的增高说明肠道营养可促进胃肠分泌和运动功能。
二胺氧化酶是具高度活性的细胞内酶，存在于哺乳动物小肠粘膜绒毛上层，其活性与绒毛高度和粘膜细胞的核酸和蛋白质合成密切相关，是反映小肠粘膜结构和功能较理想的指标[3]。肠粘膜细胞受损后，肠粘膜细胞内DAO释放入血，致血清DAO升高，测定血清DAO活性可反映肠粘膜的损伤程度。本实验结果提示早期肠道营养减轻严重烧伤后肠道损伤，发挥了维护肠粘膜细胞的作用。
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严重烧伤后胃肠粘膜的损伤不仅发生在缺血阶段，还发生在恢复灌注之后。丙二醛是脂质过氧化的代谢产物，其含量多少在一定程度上反映了氧自由基对组织损伤的程度。本实验结果显示早期肠道营养明显减少了自由基的产生，减轻了缺血再灌注损伤。SOD是氧自由基的清除剂，直接影响自由基在组织细胞内蓄积。PN组在PBD4、PBD8均显著低于EN组。提示早期肠道营养可增强氧自由基的清除能力以减轻肠道缺血再灌注损伤。
肠粘膜的通透性增高是肠粘膜屏障功能受损的早期表现，是间接诊断细菌/毒素移位的重要手段。乳果糖(L)和甘露醇(M)无毒，不被代谢，也不易被免疫系统识别，可精确地测定，因此常被用来测定肠道通透性[5，6]。乳果糖主要通过细胞紧密联接而吸收，甘露醇则通过肠粘膜细胞膜水溶性孔道进入粘膜。正常情况下，较大分子物质乳果糖在肠道仅吸收0.2%，甘露醇则可吸收约10%。严重烧伤后，肠粘膜细胞间紧密联接完整性破坏，以致乳果糖在肠道的吸收增加而使L/M增高。本研究结果提示严重烧伤后肠道通透性增加，肠道营养降低伤后肠道通透性，肠外营养增加伤后肠道通透性。Deitch[7]发现伤后24 h肠通透性就显著增加，对乳果糖的吸收比正常对照增加4倍，而乳果糖/甘露醇比值增加3倍以上。Hadfield等[8]的研究也表明肠道通透性较正常对照明显增高，肠道营养组尿乳果糖/L鼠李糖比值呈进行性下降趋势，而肠外营养组则保持在较高水平。这一结果也说明肠道营养可降低肠道通透性，肠外营养使肠道通透性增加。本研究结果还显示PN组肠道通透性与血清DAO、血浆MDA呈正相关，与血浆SOD呈负相关。说明肠外营养肠道通透性改变与肠粘膜缺血再灌注损害密切联系。早期肠道营养可能通过改善肠道血循环，减轻肠道缺血再灌注损伤，从而降低肠道通透性。
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内毒素是联系休克、脓毒症和MOF的重要纽带。一旦肠道粘膜屏障功能受损，内毒素移位，激活一系列瀑布反应，加剧肠道结构损害，后者进一步加剧肠道细菌/毒素移位，造成恶性循环[9]。早期肠道营养维护肠粘膜结构功能，减少了肠道细菌/毒素移位，从而减轻了内毒素瀑布反应对肠粘膜的继发损害。本实验提示早期肠道营养降低血浆内毒素和TNF水平，静脉营养使血浆内毒素和TNF水平增加。相关分析结果显示，血清TNF与内毒素呈显著正相关，PN组L/M与TNF呈显著正相关。说明早期肠道营养降低血清TNF，TNF的降低与内毒素的降低密切相关，肠外营养时血浆TNF的增加与肠道屏障功能损害有关。早期肠道营养可能通过保护肠道结构及功能，减少了肠道的毒素入血这一来源，从而降低了炎症介质的释放和肠道屏障功能的进一步损害[10]。Gianotti等[11]也证实，早期肠道营养可预防和减少肠道细菌/毒素移位，阻止补体激活，从而减轻对巨噬细胞的刺激，减少IL-1、IL-6、IL-8、TNF等炎症介质的释放。
作者简介：陈忠勇(1964.11)， 男， 四川省成都市人， 硕士， 主治医师，主要从事烧伤代谢营养方面的研究，现在兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科。
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作者单位：
(第三军医大学附属西南医院烧伤研究所，重庆 400038)参考文献
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收稿日期：1999-09-15；修回日期：2000-01-28, 百拇医药