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编号:10215567
腰椎管狭窄术后疗效分析
http://www.100md.com 《第一军医大学学报》 2000年第3期
     作者:余斌 杨建成 靳安民

    单位:余斌(第一军医大学珠江医院骨科,广东 广州 510282);杨建成(第一军医大学珠江医院骨科,广东 广州 510282);靳安民(第一军医大学珠江医院骨科,广东 广州 510282)

    关键词:腰椎管狭窄;手术治疗;疗效分析

    第一军医大学学报000346 中图分类号:R681.5 文献标识码:A 文章编号:1000-2588(2000)03-0285-02

    腰椎管狭窄是骨科常见疾病,其手术治疗已有近百年的历史。国内外学者对手术疗效以及疗效的影响因素做了大量的临床研究,本文现对此作一综述。

    1 椎管狭窄的手术治疗

    自手术治疗腰椎管狭窄以来,广泛性椎板切除一直是治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式。中央管狭窄时切除全部椎板,如同时合并侧隐窝及神经管狭窄,则还需切除部分或全部小关节。但近年来,术后不稳引起越来越多的注意,许多学者主张通过有选择性地局部减压来治疗椎管狭窄。同时,随着CT及MRI等先进影像学检查技术的出现,术前可以准确定位神经受压的具体部位及范围,使得有针对性的局部减压成为可能。Pierro[1]用同侧半椎板切除、对侧植骨融合治疗腰椎管狭窄,取得良好疗效。而用单节段或多节段椎板开窗来代替广泛性椎板切除,同样能得到充分的减压。Young[2] 将手术显微镜及气动钻用于开窗,使得减压更为精确。有人采用各种形式的椎管成形术,亦取得良好疗效[3]。选择性减压可以尽可能地维持脊柱的稳定性,但也有其局限性,如手术时间长、暴露不充分、并发症多、易误伤硬脊膜及神经根、有时减压不充分等。对于严重的椎管狭窄仍需行广泛性椎板切除。
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    关于手术是否需同时植骨融合,一般认为椎板减压后很少情况下需要融合。Gorb[4]通过对椎板及双侧部分小关节切除的病例研究发现,无论融合与否,术后疗效并无显著差异。因此,除非术前预测术后可能发生不稳或术中发现脊柱不稳,一般不需盲目融合。

    2 术后疗效及影响疗效的因素

    关于腰椎管狭窄的手术疗效,有许多临床报道,但由于所选病人不同、手术方法各异、采用判定标准不同及随访时间长短不一等诸多因素的影响,统计结果相差较大,手术优良率从26%至100%不等。Turner[5]对74篇文献进行统计,发现优良率为64%。在手术治疗腰椎管狭窄的各临床症状中,神经性跛行疗效最好,其治愈率为90.1%;放射性神经痛治愈率为89.1%;而下腰痛疗效最差,治愈率仅为59.8%。广泛性减压与选择性减压术后头两年疗效无显著差异,但术后长期随访发现,广泛性减压患者下腰痛症状明显较多,这可能与术后不稳有关。在神经根性症状的缓解方面,两者无显著差异。
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    减压不充分和腰椎不稳是术后近期疗效差的两个主要原因。Guigui[6]研究发现在手术失败的病例中,56%是因为减压不充分,如侧隐窝减压不彻底;在伴有椎间盘突出的狭窄中,仅切除了椎间盘,而没有对狭窄部进行减压;只减压有症状的神经根,而忽视了减压已被包裹但尚无症状的神经根,致使术后不久这些神经根出现症状等。研究还发现25%的手术失败是由于术后不稳所致,通常是减压切除范围过大,切除了双侧小关节而未同时融合或减压波及峡部致术后峡部裂。

    中、远期随访发现,手术失败的主要原因是再狭窄而非脊柱不稳。在术前已轻度狭窄但尚无症状的手术节段上、下相邻节段,术后出现症状或减压不彻底,术后骨再生至再狭窄[7]。骨再生是引起椎管再狭窄的重要原因,对椎管减压后骨再生研究发现,术前椎管造影显示完全梗阻、减压范围大于三个节段、年龄小于60岁及术后随访超过5年者,术后骨再生十分明显,腰椎不稳亦能引起中、远期显著性的骨再生。研究还发现在手术相邻节段骨再生十分明显,但原因还不清楚。
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    术后疗效不佳者常需再次手术,Tuite[8]报道再次手术的比例为15%,而Herno[9]报道为9.3%,一般学者认为再手术率在5%~18%之间,其中女性较明显高于男性(女性为28%,而男性为6%)。这与女性术后腰椎不稳较多有关。再次手术仍能得到较好的疗效,其中术后不稳或新的节段病变者疗效较好,而对原节段减压不充分者同一节段再次减压疗效较差。

    除手术本身以外,影响手术效果的因素还有许多,如术后随访时间的长短、术前病情状况、人群特征等。多数学者发现,随着随访时间的延长,手术疗效逐渐下降。Silvers[10]报道椎板切除短期(平均8.4个月)疗效良好,疼痛缓解率为93%,恢复正常活动的比率为95%,但长期(平均4.7年)疗效却分别下降至64%和56%。这与术后中、远期脊柱不稳与再狭窄有关。Caputy[7]研究亦发现早期手术成功率较高,但随着时间的延长,神经根性症状及下腰痛复发越来越多,5年时可达27%,甚至认为其最终复发率可高达50%。
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    一项对80岁以上老年患者手术疗效调查发现,疗效优良率可高达53%,仅有15%术后症状加重[11],研究发展,如果病人一般健康状况良好,对老年乃至高龄患者仍可采取手术治疗。甚至有迹象表明,如果排除病情因素的影响,年长患者似乎疗效更佳。多数研究认为,女性手术结果较男性要差。一种可能的解释是女性狭窄更多的是根性,减压常需切除部分小关节,术后易发生脊柱不稳。对于术后腰椎稳定性的研究亦表明,女性术后不稳的发生率较男性高[8],亦证明了这一点。此外,肥胖与吸烟也不利于预后。

    关于既往手术对疗效的影响,目前仍存有争议。一般认为有脊柱手术史者,术后疗效较无手术史者差。Herno[12]报道初次手术疗效优良率为67%,而再次手术则只有46%,显著低于前者。 Herno进一步研究认为当两次手术间隔大于18个月时,前次手术对下次手术的疗效影响不大。

    有研究表明,患者的病情特点与疗效亦有密切联系。当症状主要表现为下腰痛,或同时合并有其他疾病,或症状包含有功能性因素时,疗效较差[12]。而术前影象检查示椎管完全或大部分梗阻者,术后疗效较好。
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    3 术后不稳

    一般认为只要不破坏小关节,单纯切除椎板,术后不会发生不稳。但如同时切除部分或全部小关节,就有可能引起腰椎不稳。Shenkin[13]对59例椎板加部分小关节切除的病人随访发现,术后10%(6/59)发生滑脱,其中两节段减压滑脱发生率为6%,而多节段则为15%,说明随着减压节段的增加脊柱的稳定性下降。研究还发现,70岁以上的患者。术后无一例发生滑脱,考虑与以下两点有关:(1) 老年患者脊柱发生椎间隙变窄、椎体骨质增生等改变,增加了脊柱的稳定性;(2) 老年患者活动少,减小了腰椎滑脱发生的可能。故作者建议对那些多节段减压、年龄小于65岁、活动能力强者,在减压的同时尚需行融合治疗。而Johnsson[14]对同一术式研究发现,术后滑脱发生率高达43%,滑脱者疗效多较差。有关减压术后滑脱的发生率大多报道在10%~12%之间。

    术前有许多因素与术后滑脱有密切联系,全面准确地了解这些因素,可以帮助我们判断预后,决定何时需要融合及内固定治疗。Johnsson[14]发现术前前屈后伸活动度增大者,术后滑脱较多。Tuite[8]则报道术前已有退行性滑脱者,术后更易发生进一步滑脱。此外,活动能力强、年轻及女性均易于发生滑脱。
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    除活动度明显增加的脊柱不稳外,还有一种活动度增加并不明显的不稳,既“隐性不稳”,这种不稳脊柱活动度仅轻度增加,但临床上却有典型的腰椎不稳的症状,即“突然疼痛”和“焦虑不安”等。Sano[15]对这种不稳的发病机理进行研究,认为术后硬脊膜与神经根发生粘连,轻微增加的活动即能明显刺激神经,是“隐性不稳”产生症状的原因,并建议对于这类不稳亦需行融合及内固定治疗。

    余斌(1964-),男,1998年毕业于第一军医大学,硕士,副教授,副主任医师

    参考文献

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    1999-10-26, 百拇医药