极外侧型腰椎间盘突出症的诊治经验
作者：冯贵新 陈日景 吴春辉 沈翰
单位：冯贵新(广东省湛江中心人民医院骨科，湛江 524037)；陈日景(广东省湛江中心人民医院骨科，湛江 524037)；吴春辉(广东省湛江中心人民医院骨科，湛江 524037)；沈翰(广东省湛江中心人民医院骨科，湛江 524037)
关键词：腰椎；椎间盘移位；手术治疗
广东医学院学报000313 摘要 目的：研究极外侧型腰椎间盘突出症的诊治。方法：分析本院1990～1998年诊治的13例极外侧型腰椎间盘突出症，其中突出于椎间孔内者8例，突出于椎间孔外者5例，占同期腰椎间盘手术984例的1.3%；其临床特点是累及同节段腰神经根，下肢症状重，腰4、5间隙多发。全部患者行X线及高分辨率CT检查，5例脊髓造影，2例MRI检查。11例经椎板峡部及下关节突切除手术、2例椎板峡部外缘入路手术。结果：13例均经CT确诊。随访0.5～6.5a，10例患者术后症状体征消失、2例基本消失与1例有麻木感。13例均无腰椎失稳表现。结论：依临床特点结合高分辨率CT可确诊本病，手术是主要疗法，以椎板峡部和下关节突切除术式较好。
, http://www.100md.com
文章编号：1005-4057(2000)03-0254-02
极外侧型腰椎间盘突出症是1974年由Abdullah[1]等首先提出的，是指腰椎间盘突出于椎间孔内或椎间孔外，压迫相应的神经根而引起的一系列症状及体征。国内自1994年汤华丰[2]报道5例后，陆续才见有该病的报道。本文就作者等诊治13例的经验作一介绍。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女2例，年龄38～65岁，平均49.5岁。病程最长者3a，最短者半个月。
1.2 临床表现
13例中11例有一侧下肢持续性根性疼痛(其中剧痛者8例)，腰痛伴腿痛2例。疼痛的部位：于大腿前及前外侧者7例，小腿内侧者3例，大腿前+小腿内侧者2例，小腿后足背内侧者1例。所有的患者咳嗽、打喷嚏痛不加重。13例中6例经卧床休息、理疗、牵引及西药治疗2～6个月，其中4例症状时好时坏，2例症状缓解后股四头肌萎缩无力。13例中股神经牵拉试验阳性8例，直腿抬高试验阳性3例，股神经牵拉试验+直腿抬高试验阳性2例，膝踝反射正常4例，膝反射减弱9例。股四头肌肌力下降7例，伸跆 母肌肌力下降2例，胫前肌肌力下降1例，3例下肢肌力正常。1例外院先后行经皮腰椎间盘摘除及常规手术，术后症状未见缓解，CT证实椎间孔外突出再次手术。
, 百拇医药
1.3 影像学检查
所有病例常规腰椎X线照片，其中5例显示退行性变。5例行脊髓造影未见突出。所有病例均行高分辨率CT检查，均显示椎间孔内或外靠上位置大小不一之与髓核密度相当且与间盘延续之软组织团块影；属椎间孔外者5例，孔内者8例；腰4、5间隙10例，腰5骶1间隙3例；属左侧9例，右侧4例。MRI检查2例的结果与CT平扫一致。13例中2例有同节段后外侧突出。
1.4 手术方法
全部病例采用后正中皮肤切口，其中11例经椎板峡部及下关节突切除，显露突出椎间盘及卡压的神经根，2例经椎板峡部及关节突外缘入路，切除峡部外缘少许及上关节突外上缘少许骨质显露。13例术中所见均与CT显示相一致，其中脱出9例，游离脱出3例，突出1例。突出物位于相应神经根的前下方或腹侧。
1.5 结果
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术后随访时间最长6.5a、最短0.5a。10例患者术后症状体征完全消失，3个月后恢复正常的工作及生活；2例术后症状体征基本消失，其中1例股四头肌无力者术后1a恢复，1例术后麻木3个月后消失；1例术后至今(1a)下肢仍有麻木，恢复工作及生活。13例均无腰椎失稳表现。
2 讨论
极外侧型腰椎间盘突出症，近年报道发病率在4.1%～10%[3，4]。本组仅1.3%，差异较大，这可能与诊断标准和检查手段有关，如本组有1例两次手术未解除症状体征，后经CT扫描，在椎间孔外找到了突出髓核。腰椎间盘突出症常规手术方法治疗失败或术中找不到突出物时，应详细分析临床资料，注意椎间孔内或孔外有否突出。
极外侧突出累及的是同椎体序数的神经根而后外侧腰椎间突出累及下一序数的神经根，如发生于腰4、5间隙极外侧突出累及的是腰4神经根。它直接嵌压背根神经节而脊神经后根的后支较少累及，故腰痛症状轻微，相反腿部症状为重。本组有腰痛2例，而腿痛13例，其中下肢剧痛8例。咳嗽、喷嚏时脊髓腔压力增高，极外侧突出压迫不在椎管内故下肢痛症状不加重。本病腰4、5间隙多发，因此本病大腿前方及小腿内侧痛、股四头肌无力、股神经牵拉试验阳性、膝反射减弱等腰4神经根损害表现多见。极外侧型突出物大或合并后外侧突出，则毗邻的两神经根受累，若在腰4、5间隙时，则股神经牵拉和直腿抬高试验阳性，本组有2例。
, 百拇医药
椎间孔内或孔外的神经根肿瘤[5]其表现亦与本病相似；而本病的临床表现与上一间隙后外侧型腰椎间盘突出症相同，故诊断主要依靠影像学[4]。高分辩率薄层CT扫描可直接显示髓核突出部位、大小、密度及与周围结构的关系，是诊断本病可靠手段。本组13例均经CT确诊。Roger[6]报道CT确诊率为97%。MRI也可清晰显示椎间盘脱出，本组有2例结果与CT平扫一致。但MRI矢状位图像常不包括椎间孔，扫描厚度也大于CT扫描，诊断本病不及高分辨率CT扫描理想。本病突出有向上移位倾向，单纯经椎间隙中心或单纯椎间隙扫描易漏诊，本组有1例漏诊与此有关，故CT扫描常规应包括整个椎间孔高度。蛛网膜下腔止于椎间管内口近神经节处，脊髓造影对本病诊断价值较低；腰椎X线检查有一定参考价值但不能确诊。
本组6例经保守治疗。非手术治疗过程中症状缓解有可能是纤维环髓核因无后纵韧带保护成熟脱出而分散了对神经根压力或过久压迫神经麻痹，损害仍然存在所以股四头肌萎缩无力。该种患者术后肌无力或麻木需长时间才能恢复或无法恢复。相反，7例病程短、患者手术愿望强烈，确诊后即行手术，症状体征完全消失。病程长短与手术时间的早晚可影响手术效果。本病压迫神经根症状重，故及早手术是主要治疗方法。
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手术方法报道较多，但常见的是椎板峡部与关节突切除和峡部外缘入路方式。前者使神经根管完全开放，既充分显露突出髓核及卡压神经根，又可同时处理侧隐窝狭窄及后外侧突出。本组11例采用椎板峡部及关节突切除术式，不但完全取净孔内突出物及孔外突出物，孔外残存突出物用弯髓核钳也很易取净，但Hodges SD[7]等认为这种传统术式对小关节破坏大，易致腰椎节段性不稳及遗留术后背痛，应植骨融合稳定小关节。本组最长6.5 a随访，腰部功能好，无脊柱不稳表现，单侧关节突切除对脊柱稳定性影响有多大，是否植骨融合值是商榷。采用峡部外缘入路2例，尽量不破坏脊柱稳定，但术中显露久清楚，要处理椎管内病变往往需联合椎板间开窗，对间隙内残存组织难取净。
作者简介：冯贵新，男，1964年2月出生，学士，主治医师
参考文献
[1]Abdullah AF，Ditto EW，Byrd EB，et al.Extreme lateral lumbar disc herniation：Clinical Syndrome and Special problems of diagnosis.J Neurosurg，1974，41：229
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[2]汤华丰.罕见的椎间孔外椎间盘突出(附5例报告).中国脊柱脊髓杂志，1994，4：24
[3]Segnarbieux F，Van de Kelf E，Candon E，et al.Disco-computed tomography in extraforaminal and foraminal lunbar disc herniation：influence on surgical approaches.Neurosurgery，1994，34：643～648
[4]陈仲强，党耕町，周芳，等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症.中华外科杂志，1995，33：285
[5]Cusimano MD，Bukala BP，Bilbao J.Extreme lateral disc herniation manifesting as never sheath
, http://www.100md.com
tumor.Case report.J Neurosurg，1995，82：654～656
[6]Roger L.The intertransvers approach to extraferaminal disc Protrusion
in the lumbar spine.Spine，1994，19：2707
[7]Hodges SD，Humphreys SC，Eck JC，et al.The surgical treatment of far lateral L3～L4 and L4～L5 disc herniation.A modified technigue and outcomes analysis of 25 patients.Spine，1999，24：1243～1246
收稿日期：2000-01-16
修订日期：2000-04-14, 百拇医药
单位：冯贵新(广东省湛江中心人民医院骨科，湛江 524037)；陈日景(广东省湛江中心人民医院骨科，湛江 524037)；吴春辉(广东省湛江中心人民医院骨科，湛江 524037)；沈翰(广东省湛江中心人民医院骨科，湛江 524037)
关键词：腰椎；椎间盘移位；手术治疗
广东医学院学报000313 摘要 目的：研究极外侧型腰椎间盘突出症的诊治。方法：分析本院1990～1998年诊治的13例极外侧型腰椎间盘突出症，其中突出于椎间孔内者8例，突出于椎间孔外者5例，占同期腰椎间盘手术984例的1.3%；其临床特点是累及同节段腰神经根，下肢症状重，腰4、5间隙多发。全部患者行X线及高分辨率CT检查，5例脊髓造影，2例MRI检查。11例经椎板峡部及下关节突切除手术、2例椎板峡部外缘入路手术。结果：13例均经CT确诊。随访0.5～6.5a，10例患者术后症状体征消失、2例基本消失与1例有麻木感。13例均无腰椎失稳表现。结论：依临床特点结合高分辨率CT可确诊本病，手术是主要疗法，以椎板峡部和下关节突切除术式较好。
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文章编号：1005-4057(2000)03-0254-02
极外侧型腰椎间盘突出症是1974年由Abdullah[1]等首先提出的，是指腰椎间盘突出于椎间孔内或椎间孔外，压迫相应的神经根而引起的一系列症状及体征。国内自1994年汤华丰[2]报道5例后，陆续才见有该病的报道。本文就作者等诊治13例的经验作一介绍。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女2例，年龄38～65岁，平均49.5岁。病程最长者3a，最短者半个月。
1.2 临床表现
13例中11例有一侧下肢持续性根性疼痛(其中剧痛者8例)，腰痛伴腿痛2例。疼痛的部位：于大腿前及前外侧者7例，小腿内侧者3例，大腿前+小腿内侧者2例，小腿后足背内侧者1例。所有的患者咳嗽、打喷嚏痛不加重。13例中6例经卧床休息、理疗、牵引及西药治疗2～6个月，其中4例症状时好时坏，2例症状缓解后股四头肌萎缩无力。13例中股神经牵拉试验阳性8例，直腿抬高试验阳性3例，股神经牵拉试验+直腿抬高试验阳性2例，膝踝反射正常4例，膝反射减弱9例。股四头肌肌力下降7例，伸跆 母肌肌力下降2例，胫前肌肌力下降1例，3例下肢肌力正常。1例外院先后行经皮腰椎间盘摘除及常规手术，术后症状未见缓解，CT证实椎间孔外突出再次手术。
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1.3 影像学检查
所有病例常规腰椎X线照片，其中5例显示退行性变。5例行脊髓造影未见突出。所有病例均行高分辨率CT检查，均显示椎间孔内或外靠上位置大小不一之与髓核密度相当且与间盘延续之软组织团块影；属椎间孔外者5例，孔内者8例；腰4、5间隙10例，腰5骶1间隙3例；属左侧9例，右侧4例。MRI检查2例的结果与CT平扫一致。13例中2例有同节段后外侧突出。
1.4 手术方法
全部病例采用后正中皮肤切口，其中11例经椎板峡部及下关节突切除，显露突出椎间盘及卡压的神经根，2例经椎板峡部及关节突外缘入路，切除峡部外缘少许及上关节突外上缘少许骨质显露。13例术中所见均与CT显示相一致，其中脱出9例，游离脱出3例，突出1例。突出物位于相应神经根的前下方或腹侧。
1.5 结果
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术后随访时间最长6.5a、最短0.5a。10例患者术后症状体征完全消失，3个月后恢复正常的工作及生活；2例术后症状体征基本消失，其中1例股四头肌无力者术后1a恢复，1例术后麻木3个月后消失；1例术后至今(1a)下肢仍有麻木，恢复工作及生活。13例均无腰椎失稳表现。
2 讨论
极外侧型腰椎间盘突出症，近年报道发病率在4.1%～10%[3，4]。本组仅1.3%，差异较大，这可能与诊断标准和检查手段有关，如本组有1例两次手术未解除症状体征，后经CT扫描，在椎间孔外找到了突出髓核。腰椎间盘突出症常规手术方法治疗失败或术中找不到突出物时，应详细分析临床资料，注意椎间孔内或孔外有否突出。
极外侧突出累及的是同椎体序数的神经根而后外侧腰椎间突出累及下一序数的神经根，如发生于腰4、5间隙极外侧突出累及的是腰4神经根。它直接嵌压背根神经节而脊神经后根的后支较少累及，故腰痛症状轻微，相反腿部症状为重。本组有腰痛2例，而腿痛13例，其中下肢剧痛8例。咳嗽、喷嚏时脊髓腔压力增高，极外侧突出压迫不在椎管内故下肢痛症状不加重。本病腰4、5间隙多发，因此本病大腿前方及小腿内侧痛、股四头肌无力、股神经牵拉试验阳性、膝反射减弱等腰4神经根损害表现多见。极外侧型突出物大或合并后外侧突出，则毗邻的两神经根受累，若在腰4、5间隙时，则股神经牵拉和直腿抬高试验阳性，本组有2例。
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椎间孔内或孔外的神经根肿瘤[5]其表现亦与本病相似；而本病的临床表现与上一间隙后外侧型腰椎间盘突出症相同，故诊断主要依靠影像学[4]。高分辩率薄层CT扫描可直接显示髓核突出部位、大小、密度及与周围结构的关系，是诊断本病可靠手段。本组13例均经CT确诊。Roger[6]报道CT确诊率为97%。MRI也可清晰显示椎间盘脱出，本组有2例结果与CT平扫一致。但MRI矢状位图像常不包括椎间孔，扫描厚度也大于CT扫描，诊断本病不及高分辨率CT扫描理想。本病突出有向上移位倾向，单纯经椎间隙中心或单纯椎间隙扫描易漏诊，本组有1例漏诊与此有关，故CT扫描常规应包括整个椎间孔高度。蛛网膜下腔止于椎间管内口近神经节处，脊髓造影对本病诊断价值较低；腰椎X线检查有一定参考价值但不能确诊。
本组6例经保守治疗。非手术治疗过程中症状缓解有可能是纤维环髓核因无后纵韧带保护成熟脱出而分散了对神经根压力或过久压迫神经麻痹，损害仍然存在所以股四头肌萎缩无力。该种患者术后肌无力或麻木需长时间才能恢复或无法恢复。相反，7例病程短、患者手术愿望强烈，确诊后即行手术，症状体征完全消失。病程长短与手术时间的早晚可影响手术效果。本病压迫神经根症状重，故及早手术是主要治疗方法。
, http://www.100md.com
手术方法报道较多，但常见的是椎板峡部与关节突切除和峡部外缘入路方式。前者使神经根管完全开放，既充分显露突出髓核及卡压神经根，又可同时处理侧隐窝狭窄及后外侧突出。本组11例采用椎板峡部及关节突切除术式，不但完全取净孔内突出物及孔外突出物，孔外残存突出物用弯髓核钳也很易取净，但Hodges SD[7]等认为这种传统术式对小关节破坏大，易致腰椎节段性不稳及遗留术后背痛，应植骨融合稳定小关节。本组最长6.5 a随访，腰部功能好，无脊柱不稳表现，单侧关节突切除对脊柱稳定性影响有多大，是否植骨融合值是商榷。采用峡部外缘入路2例，尽量不破坏脊柱稳定，但术中显露久清楚，要处理椎管内病变往往需联合椎板间开窗，对间隙内残存组织难取净。
作者简介：冯贵新，男，1964年2月出生，学士，主治医师
参考文献
[1]Abdullah AF，Ditto EW，Byrd EB，et al.Extreme lateral lumbar disc herniation：Clinical Syndrome and Special problems of diagnosis.J Neurosurg，1974，41：229
, http://www.100md.com
[2]汤华丰.罕见的椎间孔外椎间盘突出(附5例报告).中国脊柱脊髓杂志，1994，4：24
[3]Segnarbieux F，Van de Kelf E，Candon E，et al.Disco-computed tomography in extraforaminal and foraminal lunbar disc herniation：influence on surgical approaches.Neurosurgery，1994，34：643～648
[4]陈仲强，党耕町，周芳，等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症.中华外科杂志，1995，33：285
[5]Cusimano MD，Bukala BP，Bilbao J.Extreme lateral disc herniation manifesting as never sheath
, http://www.100md.com
tumor.Case report.J Neurosurg，1995，82：654～656
[6]Roger L.The intertransvers approach to extraferaminal disc Protrusion
in the lumbar spine.Spine，1994，19：2707
[7]Hodges SD，Humphreys SC，Eck JC，et al.The surgical treatment of far lateral L3～L4 and L4～L5 disc herniation.A modified technigue and outcomes analysis of 25 patients.Spine，1999，24：1243～1246
收稿日期：2000-01-16
修订日期：2000-04-14, 百拇医药