体外循环心内直视术后纵隔感染的预防
作者：袁延才 王红梅 贺端清 曹振飞 莫放林 谢庭初 张运清
单位：袁延才(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)；王红梅(湖南省衡阳市核工业415医院，中国湖南 衡阳 421002)；贺端清(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)；曹振飞(广州军区广州总医院，中国广东 广州 510010)；莫放林(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)；谢庭初(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)；张运清(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)
关键词：纵隔感染/预防和控制；手术后并发症；心内直视术；体外循环
湖南医学000316 [中图分类号] R564，R619 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0185-02
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纵隔感染为心内直视术后严重并发症之一，发生率为0.5%～5%，它可致败血症、心脏切口感染，甚至破裂。修复心脏的人造材料感染使手术失败，病死率20%～70%。1983年4月至1999年4月作者等连续420例心内直视术后无一例发生纵隔感染。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 420例中男性196例，女性224例。年龄5～52岁。二尖瓣置换117例，主动脉瓣置换24例，二尖瓣+主动脉瓣置换8例，直视二尖瓣成形+三尖瓣成形6例，左房血栓清除+二尖瓣三尖瓣成形5例，左房粘液瘤8例，法洛四联症48例，房缺79例，室缺87例，双腔右心室7例，房缺+右室流出道狭窄5例，肺动脉瓣狭窄6例，房缺+室缺7例，部分型房室管畸形2例，右室双出口2例，Ebstein畸形2例，三房心2例，鲁登巴赫综合征2例，Holt-Oram综合征3例。取胸骨正中切口，手术时间3～6 h，转流时间20～180 min，引流管留置时间39～56 h。术后7例因心肺功能不全行气管切开，2例因机械瓣功能障碍再次开胸。
, 百拇医药
1.2 感染的监测与预防 ①细菌学监测：每4周一次，对手术物品包括敷料等在开包时与手术结束后分别做细菌培养；对手术人员和病人的手指、皮肤、头发采样进行细菌培养；术前、术中手术室空气采样培养；关闭胸骨前对纵隔、皮肤采样细菌培养。培养阳性者再行药敏试验。②预防措施：由于抗生素广泛的应用、升级，细菌耐药性增加，对病人既往抗生素应用的流行病学调查，结合细菌学监测合理选用足量的头孢类或半合成青霉素。另根据病人年龄、体重、身高情况选择0.6～0.8 mm钢丝4～6根以稳固胸骨，术后5～10 d严密观察伤口情况，出现皮下积液者及时引流、换药并行培养；发现有胸骨松动现象或体重肥胖者应加用胸廓固定带稳定胸骨。
2 结果
2.1 培养结果 手术物品开包手术时培养无菌，手术结束时阳性率7%～11%；手术人员和病者术野皮肤手术时培养阴性，切口闭合前切口培养阳性率4%～6%，空气培养阳性率术前每一个培养皿有0～3个菌落(正常<10个菌落)；术中为12～14个菌落。细菌种类主要为金黄色葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌11例、四联球菌7例、变形杆菌9例、枯草杆菌2例、霉菌(白色念球菌)1例。
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2.2 药敏情况 细菌对头孢拉定、苯唑青霉素、阿乐欣、丁胺卡那霉素、克霉唑敏感。
2.3 临床效果 420例术后无一例出现纵隔感染，13例切口上端或中、下端局限表浅皮下积液，经引流、换药11例愈合；1例切口在第7天部分拆线时，发现中下端切口皮下及深部有较多积液，积液清亮，予以引流，第2天出现伤口大部裂开，且胸骨有松动，但胸骨后无异常分泌物从胸骨裂隙中溢出，创口清洁，遂急症行伤口二期缝合、胸廓胸带固定，2周后愈合。1例表浅切口部分继发感染，经换药、二期缝合后愈合。
3 讨论
心内直视术后感染的预防是一综合管理过程，涉及围术期每一个细小环节，本院1990年12月即实行严格管理，连续234例术后无纵隔感染[1]。术后感染主要是因为手术室空气及手术物品污染、无菌操作不严格。因此，在原有工作的基础上，本院进一步加强了细菌学监测，使手术物品、手术人员、手术皮肤野的消毒保持无菌；通过限制参加手术人员、流动人员及加强手术物品管理、严格无菌操作、抗生素盐水冲洗切口、纵隔，切口污染率得以保持在最低水平，保持了后续186例术后无纵隔感染。胸骨不稳定易使胸骨随呼吸、身体活动发生错动而致组织愈合不良、继发出血，发生纵隔、胸骨感染，皮肤切口全层裂开[2]。因此对于小孩采用0.6 mm钢丝4根固定，成人用0.8 mm钢丝5根固定，对身长超过175 mm或肥胖病人，增加为6根或术后加用胸带固定。为避免伤口皮下积液通过胸骨切口挤入纵隔而感染，应积极观察，及时引流，保持创面干燥，必要时行二期缝合。本组一例肥胖病人术后第7天出现伤口积液、部分裂开，继之大部裂开，原因在于胸骨固定不稳所致，固定钢丝有明显松动，经胸带加强固定、创面换药干燥后二期缝合第24天痊愈。一例皮下积液继发表层切口长约7 cm感染，经积极换药后二期缝合而愈。由于处理及时，均未造成严重后果。抗生素的选用是建立在病人既往用药的流行病学调查、结合细菌学监测结果的基础上，保证了用药的及时、有效。
[作者简介] 袁延才(1963-)，湖北洪湖市人，主治医师，主要从事胸心外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 袁延才，曹振习，谢庭初，等.连续234例心内直视术后无纵隔感染的防治体会[J].湖南医学，1991，5：269.
[2] 张载高综述.心脏术后纵隔障感染的防治[J].中华胸心血管外科杂志，1990，1：57.
[收稿日期] 1999-08-18, 百拇医药
单位：袁延才(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)；王红梅(湖南省衡阳市核工业415医院，中国湖南 衡阳 421002)；贺端清(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)；曹振飞(广州军区广州总医院，中国广东 广州 510010)；莫放林(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)；谢庭初(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)；张运清(中国人民解放军169中心医院，中国湖南 衡阳 421002)
关键词：纵隔感染/预防和控制；手术后并发症；心内直视术；体外循环
湖南医学000316 [中图分类号] R564，R619 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0185-02
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纵隔感染为心内直视术后严重并发症之一，发生率为0.5%～5%，它可致败血症、心脏切口感染，甚至破裂。修复心脏的人造材料感染使手术失败，病死率20%～70%。1983年4月至1999年4月作者等连续420例心内直视术后无一例发生纵隔感染。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 420例中男性196例，女性224例。年龄5～52岁。二尖瓣置换117例，主动脉瓣置换24例，二尖瓣+主动脉瓣置换8例，直视二尖瓣成形+三尖瓣成形6例，左房血栓清除+二尖瓣三尖瓣成形5例，左房粘液瘤8例，法洛四联症48例，房缺79例，室缺87例，双腔右心室7例，房缺+右室流出道狭窄5例，肺动脉瓣狭窄6例，房缺+室缺7例，部分型房室管畸形2例，右室双出口2例，Ebstein畸形2例，三房心2例，鲁登巴赫综合征2例，Holt-Oram综合征3例。取胸骨正中切口，手术时间3～6 h，转流时间20～180 min，引流管留置时间39～56 h。术后7例因心肺功能不全行气管切开，2例因机械瓣功能障碍再次开胸。
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1.2 感染的监测与预防 ①细菌学监测：每4周一次，对手术物品包括敷料等在开包时与手术结束后分别做细菌培养；对手术人员和病人的手指、皮肤、头发采样进行细菌培养；术前、术中手术室空气采样培养；关闭胸骨前对纵隔、皮肤采样细菌培养。培养阳性者再行药敏试验。②预防措施：由于抗生素广泛的应用、升级，细菌耐药性增加，对病人既往抗生素应用的流行病学调查，结合细菌学监测合理选用足量的头孢类或半合成青霉素。另根据病人年龄、体重、身高情况选择0.6～0.8 mm钢丝4～6根以稳固胸骨，术后5～10 d严密观察伤口情况，出现皮下积液者及时引流、换药并行培养；发现有胸骨松动现象或体重肥胖者应加用胸廓固定带稳定胸骨。
2 结果
2.1 培养结果 手术物品开包手术时培养无菌，手术结束时阳性率7%～11%；手术人员和病者术野皮肤手术时培养阴性，切口闭合前切口培养阳性率4%～6%，空气培养阳性率术前每一个培养皿有0～3个菌落(正常<10个菌落)；术中为12～14个菌落。细菌种类主要为金黄色葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌11例、四联球菌7例、变形杆菌9例、枯草杆菌2例、霉菌(白色念球菌)1例。
, http://www.100md.com
2.2 药敏情况 细菌对头孢拉定、苯唑青霉素、阿乐欣、丁胺卡那霉素、克霉唑敏感。
2.3 临床效果 420例术后无一例出现纵隔感染，13例切口上端或中、下端局限表浅皮下积液，经引流、换药11例愈合；1例切口在第7天部分拆线时，发现中下端切口皮下及深部有较多积液，积液清亮，予以引流，第2天出现伤口大部裂开，且胸骨有松动，但胸骨后无异常分泌物从胸骨裂隙中溢出，创口清洁，遂急症行伤口二期缝合、胸廓胸带固定，2周后愈合。1例表浅切口部分继发感染，经换药、二期缝合后愈合。
3 讨论
心内直视术后感染的预防是一综合管理过程，涉及围术期每一个细小环节，本院1990年12月即实行严格管理，连续234例术后无纵隔感染[1]。术后感染主要是因为手术室空气及手术物品污染、无菌操作不严格。因此，在原有工作的基础上，本院进一步加强了细菌学监测，使手术物品、手术人员、手术皮肤野的消毒保持无菌；通过限制参加手术人员、流动人员及加强手术物品管理、严格无菌操作、抗生素盐水冲洗切口、纵隔，切口污染率得以保持在最低水平，保持了后续186例术后无纵隔感染。胸骨不稳定易使胸骨随呼吸、身体活动发生错动而致组织愈合不良、继发出血，发生纵隔、胸骨感染，皮肤切口全层裂开[2]。因此对于小孩采用0.6 mm钢丝4根固定，成人用0.8 mm钢丝5根固定，对身长超过175 mm或肥胖病人，增加为6根或术后加用胸带固定。为避免伤口皮下积液通过胸骨切口挤入纵隔而感染，应积极观察，及时引流，保持创面干燥，必要时行二期缝合。本组一例肥胖病人术后第7天出现伤口积液、部分裂开，继之大部裂开，原因在于胸骨固定不稳所致，固定钢丝有明显松动，经胸带加强固定、创面换药干燥后二期缝合第24天痊愈。一例皮下积液继发表层切口长约7 cm感染，经积极换药后二期缝合而愈。由于处理及时，均未造成严重后果。抗生素的选用是建立在病人既往用药的流行病学调查、结合细菌学监测结果的基础上，保证了用药的及时、有效。
[作者简介] 袁延才(1963-)，湖北洪湖市人，主治医师，主要从事胸心外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 袁延才，曹振习，谢庭初，等.连续234例心内直视术后无纵隔感染的防治体会[J].湖南医学，1991，5：269.
[2] 张载高综述.心脏术后纵隔障感染的防治[J].中华胸心血管外科杂志，1990，1：57.
[收稿日期] 1999-08-18, 百拇医药