浅淡四肢骨肉瘤的保肢治疗
作者：刘社庭
单位：湖南省郴州市第一人民医院，中国湖南 郴州 423000
关键词：骨肉瘤；外科学；截肢手术；保肢治疗
湖南医学000355 [中图分类号] R738.1，R687.31 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0236-02
骨肉瘤为最常见的原发恶性骨肿瘤，据世界卫生组织(WHO)统计，其发病率占原发骨肿瘤的12.21%，占原发恶性骨肿瘤的第一位22.36%[1]。骨肉瘤好发于11～20岁，常见于四肢长骨，尤其膝关节上下部位。以往治疗主要采用高位或超关节截肢术，但绝大部分病人术后半年或一年出现肺转移而致死。80年代后，化疗、手术加放疗的综合治疗，不但使患者的5年生存率从低于20%提高到70%以上[2]，而且在不降低生存率，不增加局部复发率的情况下，实现肢体保留，功能重建，从而减少了病人的心理创伤，其预后大为改善。现就保肢治疗的原则及有关问题介绍如下。
, 百拇医药
1 早期诊断
早期明确骨肉瘤的诊断，是提高生存率和保肢治疗的重要一环。本病有以下临床特点：①好发于股骨下段和胫骨上段，最早症状为疼痛，往往在轻伤后突然发病，从隐痛逐步发展成为持续性疼痛，夜间尤甚。②局部肿胀逐渐加重，肿块硬度不一，硬化型肿瘤质如坚石。溶骨性病损可韧如橡胶；毛细血管扩张型可有搏动。③患处皮肤发亮，表浅静脉怒张。如肿瘤体积大并近关节，关节活动可受限，如在下肢，可轻度跛行。④碱性磷酸酶增高，血沉加快。X线照片：早期一般如筛孔状、虫蚀状及线状，可发展为斑片状，鼠咬状或大片溶骨状。破坏区形状不规则，边缘模糊不清。CT扫描：见病部溶骨性或浸润骨质破坏，可见肿瘤新生骨和骨膜反应，多伴有骨皮质缺损，邻近有软组织肿块，其内可见肿瘤新生骨或钙化影。MRI：根据所含细胞成分不同，可形成不同的MRI形态、信号特征。根据以上几点一般可明确诊断，如仍诊断困难可局部穿刺或切开活检，但要选择在下次行保肢手术时切口的部位，以免影响保肢手术时局部皮肤的血运及组织粘连。如能早期诊断，肿瘤侵犯的范围小，容易切除彻底，其转移率及复发率也低，这是提高保肢的先决条件。
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2 化疗的地位
化疗是治疗骨肉瘤的重要手段之一；目前：抗肿瘤药物根据细胞增殖动力学原理分为细胞周期非特异性药物(Cell cycle nonspecific agents.CCNSA)和细胞周期特异性药物(Cell Cycle especific agents.CCSA)[3]。CCNSA对增殖周期中各时期相肿瘤细胞有杀灭能力。包括Go期；其多能与细胞已合成的DAN结合，阻碍其功能。术前化疗有多种方法。有经动脉给药，或动静脉双途征给药，还有局部动脉灌注给药和术后局部缓释化疗。笔者采用积水潭医院经静脉给药的化疗方案：每次给DDP 100 mg/m2，MTX 200 mg/kg，ADM 300 mg，连用3 d，效果较好。术前经活检明确诊断后循环周期行DDP，MTX，ADR化疗6次，能使肿瘤体积缩小，邻近关节活动改善或恢复正常，发热减轻，疼痛减轻或消失；影像学显示肿瘤周围组织水肿消退，轮廓变清楚，病灶钙化和骨化改变，肿瘤性新生血管减少或消失；升高的硷性磷酸酶下降或降至正常。术后标本进行病理组织学观察，以化疗后组织坏死程度分为四级，Ⅰ级：几乎没有肿瘤细胞坏死；Ⅱ级：化疗轻度有效(肿瘤细胞数减少，坏死率>60%，尚有存活的肿瘤细胞)。Ⅲ级：化疗有效(尚有残存活的瘤细胞，坏死率>90%)；Ⅳ级：肿瘤全部坏死，未见活的肿瘤细胞。根据坏死率决定术后化疗方案。Ⅲ，Ⅳ级者沿用术前化疗方案，Ⅰ，Ⅱ级者更换化疗方案，使用作用更强的药物。术前化疗还能使原来难以切除的肿瘤，经化疗后能够局部切除。术前化疗：①可以消灭全身潜在的微小转移灶；②可以评估术前化疗的效果，指导术后化疗或沿用原方案，或更改更有效的方案和判断预后。③可提高保肢率，减少复发率。④允许有充分的时间设计保肢方案，制做假体。术后2周根据术前确定的化疗方案重复治疗18次。治疗中注意药物的毒副作用，当白细胞下降在4×109/L以下时，都要暂停化疗观察或使用白细胞升高药物。以免拖延时间，影响化疗周期。进行化疗时应遵循以下原则：①应选用联合化疗用药，不应选用单一药物化疗。②尽量选用对肿瘤完全有效的药物，而不选用对肿瘤部份有效的药物。③当有多种药可供选择时，应选择那些没有共同毒副作用的药物作为联合化疗的用药。④每一种药物都应采用最合适的剂量及给药方式。⑤联合化疗的实施应有固定的周期及间隔，在允许机体最敏感的受损靶组织(骨髓组织，消化道等)恢复正常生理状态前提下，应尽量缩短周期及间隔。3 手术的选择
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近年来由于化疗、放疗、放射线定位以及重建外科的发展，改变了对治疗成骨肉瘤以截肢为主的方法，使“保肢治疗”，提高患者生活质量之目的得以实现。单纯的化疗放疗，都不能获得长期对大体积实体瘤的控制，因此；外科手术一直是重要的治疗步骤。目前，手术种类较多，如何在相同的医学参数下选择手术，同时比较它们的结果，需要一个外科分期系统以提高危险程度的评估，促进交换信息和协作。这一系统是Enneking等1980年正式发表，并在广泛应用中加以充实完善。美国骨骼肌肉肿瘤学会接受采用的，外科分期系统包括外科等级(G)，局部范围(T)和有无局部或远隔的转移(M)。外科等级反应的生物学行为及侵袭性程度。它表明增长着的囊外延伸的危险性，卫星灶形成。区域性转移和远隔转移，这些危险性反应在手术后的局部复发和转移。外科等级决定于组织学的形态，放射线的表现和临床的病程，以及生化的检验和定量的镜检。按这些数据，病变可分成Go良性，G1低度恶性，G2高度恶性。从组织学和放射学来看，良性瘤是分化好的，没有细胞异形性，没有分裂相、位于囊内、周围没有反应、增长中有钝性的压力，很少破坏自然屏障。虽然一些侵袭性稍大的病变可穿透包囊并侵入囊外的组织，但是没有卫星灶和区域性跳跃转移或远隔血源或淋巴转移。病程自然退化愈合，或增长导致局部的破坏。
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肌肉骨骼肿瘤外科分级：良性肿瘤，包括①静止性，②活动性，③侵袭性。恶性肿瘤：包括Ⅰ，低度恶性无转移。(ⅠA间室内、ⅠB间室外)；Ⅱ，高度恶性无转移。(ⅡA间室内、ⅡB间室外)；Ⅲ，低度或高度恶性有转移(ⅢA间室内、ⅢB间室外)。切除骨肿瘤必须合乎肿瘤学原则。ⅠB，ⅡA病变，如有足够边缘可以切除，ⅡB病变原则上不能切除，但如解剖位置合适，在有效的化疗药物，病人情况能耐受化疗的高危并发症，可考虑切除。切除骨与关节后的重建手术，必须符合骨科原则，不能仅因病人有骨肿瘤就做不合理的重建，决定重建的重要因素有：消除疼痛、稳定性、活动性。耐久性和病人的心理状态。根据病人情况现可选择以下重建方式：①不重建。②关节融合。③生物性关节成形。④假体置换。⑤异体骨移植。⑥灭活再植。⑦假肢。选择保肢治疗肢体骨肉瘤，则必须考虑到保肢手术的实施应满足以下要求：①能够完整的切除肿瘤，术后不会出现肿瘤污染所保留之正常组织。②术后复发率不高于截肢治疗。③远隔转移发生率不高于截肢治疗。④保留之肢体功能优于义肢，合并症少。其手术指征为：①骨生长已成熟或已近成熟者(14岁以上)，上肢发病者此项指征可适当放宽。②ⅡA期肿瘤。③血管神经尚未受累的ⅡB肿瘤，血管受肿瘤机械性压迫而有移位的并不是手术的禁忌症。④对化疗反应好的ⅡB期肿瘤。⑤肿瘤能够完整切除。⑥术后患肢功能优于义肢者。⑦病人心理上能接受保肢治疗。保留之肢体的功能好坏，主要取决于肿瘤所在的部位和肿瘤的大小，手术所切除的方法及范围、功能重建的方式。术后的功能锻炼。
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尽管骨肉瘤患者一律截肢的方法不再受到提倡，但盲目保肢同样可能带来新的危险。对于一个骨肉瘤患者，是施行截肢还是保肢手术，还要看肿瘤的分期与肿瘤对化疗的反应，尤其是后者更为重要[4]。
[作者简介] 刘社庭(1956-)，湖南永兴人，副主任医师，主要从事骨与关节创伤、骨与关节肿瘤的研究。
[参 考 文 献]
[1] 王玉凯.骨肿瘤X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1995.46.
[2] Bacci G,Sutow WW,Pratt CB,et al.Neoadjuvant chemotherapy for nonmetastatic osteosarcoma of the extremities[J].Clin Orthop,1991,270:87.
[3] 李 振.恶性肿瘤的化学与免疫治疗[M].北京：人民卫生出版社，1990.11.
[4] 张鹤宇，罗先正，王志义.骨肉瘤保肢与截肢疗法(附31例分析)[J].中华外科杂志，1997，35(9)：557.
[收稿日期] 1996-12-30, http://www.100md.com
单位：湖南省郴州市第一人民医院，中国湖南 郴州 423000
关键词：骨肉瘤；外科学；截肢手术；保肢治疗
湖南医学000355 [中图分类号] R738.1，R687.31 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0236-02
骨肉瘤为最常见的原发恶性骨肿瘤，据世界卫生组织(WHO)统计，其发病率占原发骨肿瘤的12.21%，占原发恶性骨肿瘤的第一位22.36%[1]。骨肉瘤好发于11～20岁，常见于四肢长骨，尤其膝关节上下部位。以往治疗主要采用高位或超关节截肢术，但绝大部分病人术后半年或一年出现肺转移而致死。80年代后，化疗、手术加放疗的综合治疗，不但使患者的5年生存率从低于20%提高到70%以上[2]，而且在不降低生存率，不增加局部复发率的情况下，实现肢体保留，功能重建，从而减少了病人的心理创伤，其预后大为改善。现就保肢治疗的原则及有关问题介绍如下。
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1 早期诊断
早期明确骨肉瘤的诊断，是提高生存率和保肢治疗的重要一环。本病有以下临床特点：①好发于股骨下段和胫骨上段，最早症状为疼痛，往往在轻伤后突然发病，从隐痛逐步发展成为持续性疼痛，夜间尤甚。②局部肿胀逐渐加重，肿块硬度不一，硬化型肿瘤质如坚石。溶骨性病损可韧如橡胶；毛细血管扩张型可有搏动。③患处皮肤发亮，表浅静脉怒张。如肿瘤体积大并近关节，关节活动可受限，如在下肢，可轻度跛行。④碱性磷酸酶增高，血沉加快。X线照片：早期一般如筛孔状、虫蚀状及线状，可发展为斑片状，鼠咬状或大片溶骨状。破坏区形状不规则，边缘模糊不清。CT扫描：见病部溶骨性或浸润骨质破坏，可见肿瘤新生骨和骨膜反应，多伴有骨皮质缺损，邻近有软组织肿块，其内可见肿瘤新生骨或钙化影。MRI：根据所含细胞成分不同，可形成不同的MRI形态、信号特征。根据以上几点一般可明确诊断，如仍诊断困难可局部穿刺或切开活检，但要选择在下次行保肢手术时切口的部位，以免影响保肢手术时局部皮肤的血运及组织粘连。如能早期诊断，肿瘤侵犯的范围小，容易切除彻底，其转移率及复发率也低，这是提高保肢的先决条件。
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2 化疗的地位
化疗是治疗骨肉瘤的重要手段之一；目前：抗肿瘤药物根据细胞增殖动力学原理分为细胞周期非特异性药物(Cell cycle nonspecific agents.CCNSA)和细胞周期特异性药物(Cell Cycle especific agents.CCSA)[3]。CCNSA对增殖周期中各时期相肿瘤细胞有杀灭能力。包括Go期；其多能与细胞已合成的DAN结合，阻碍其功能。术前化疗有多种方法。有经动脉给药，或动静脉双途征给药，还有局部动脉灌注给药和术后局部缓释化疗。笔者采用积水潭医院经静脉给药的化疗方案：每次给DDP 100 mg/m2，MTX 200 mg/kg，ADM 300 mg，连用3 d，效果较好。术前经活检明确诊断后循环周期行DDP，MTX，ADR化疗6次，能使肿瘤体积缩小，邻近关节活动改善或恢复正常，发热减轻，疼痛减轻或消失；影像学显示肿瘤周围组织水肿消退，轮廓变清楚，病灶钙化和骨化改变，肿瘤性新生血管减少或消失；升高的硷性磷酸酶下降或降至正常。术后标本进行病理组织学观察，以化疗后组织坏死程度分为四级，Ⅰ级：几乎没有肿瘤细胞坏死；Ⅱ级：化疗轻度有效(肿瘤细胞数减少，坏死率>60%，尚有存活的肿瘤细胞)。Ⅲ级：化疗有效(尚有残存活的瘤细胞，坏死率>90%)；Ⅳ级：肿瘤全部坏死，未见活的肿瘤细胞。根据坏死率决定术后化疗方案。Ⅲ，Ⅳ级者沿用术前化疗方案，Ⅰ，Ⅱ级者更换化疗方案，使用作用更强的药物。术前化疗还能使原来难以切除的肿瘤，经化疗后能够局部切除。术前化疗：①可以消灭全身潜在的微小转移灶；②可以评估术前化疗的效果，指导术后化疗或沿用原方案，或更改更有效的方案和判断预后。③可提高保肢率，减少复发率。④允许有充分的时间设计保肢方案，制做假体。术后2周根据术前确定的化疗方案重复治疗18次。治疗中注意药物的毒副作用，当白细胞下降在4×109/L以下时，都要暂停化疗观察或使用白细胞升高药物。以免拖延时间，影响化疗周期。进行化疗时应遵循以下原则：①应选用联合化疗用药，不应选用单一药物化疗。②尽量选用对肿瘤完全有效的药物，而不选用对肿瘤部份有效的药物。③当有多种药可供选择时，应选择那些没有共同毒副作用的药物作为联合化疗的用药。④每一种药物都应采用最合适的剂量及给药方式。⑤联合化疗的实施应有固定的周期及间隔，在允许机体最敏感的受损靶组织(骨髓组织，消化道等)恢复正常生理状态前提下，应尽量缩短周期及间隔。3 手术的选择
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近年来由于化疗、放疗、放射线定位以及重建外科的发展，改变了对治疗成骨肉瘤以截肢为主的方法，使“保肢治疗”，提高患者生活质量之目的得以实现。单纯的化疗放疗，都不能获得长期对大体积实体瘤的控制，因此；外科手术一直是重要的治疗步骤。目前，手术种类较多，如何在相同的医学参数下选择手术，同时比较它们的结果，需要一个外科分期系统以提高危险程度的评估，促进交换信息和协作。这一系统是Enneking等1980年正式发表，并在广泛应用中加以充实完善。美国骨骼肌肉肿瘤学会接受采用的，外科分期系统包括外科等级(G)，局部范围(T)和有无局部或远隔的转移(M)。外科等级反应的生物学行为及侵袭性程度。它表明增长着的囊外延伸的危险性，卫星灶形成。区域性转移和远隔转移，这些危险性反应在手术后的局部复发和转移。外科等级决定于组织学的形态，放射线的表现和临床的病程，以及生化的检验和定量的镜检。按这些数据，病变可分成Go良性，G1低度恶性，G2高度恶性。从组织学和放射学来看，良性瘤是分化好的，没有细胞异形性，没有分裂相、位于囊内、周围没有反应、增长中有钝性的压力，很少破坏自然屏障。虽然一些侵袭性稍大的病变可穿透包囊并侵入囊外的组织，但是没有卫星灶和区域性跳跃转移或远隔血源或淋巴转移。病程自然退化愈合，或增长导致局部的破坏。
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肌肉骨骼肿瘤外科分级：良性肿瘤，包括①静止性，②活动性，③侵袭性。恶性肿瘤：包括Ⅰ，低度恶性无转移。(ⅠA间室内、ⅠB间室外)；Ⅱ，高度恶性无转移。(ⅡA间室内、ⅡB间室外)；Ⅲ，低度或高度恶性有转移(ⅢA间室内、ⅢB间室外)。切除骨肿瘤必须合乎肿瘤学原则。ⅠB，ⅡA病变，如有足够边缘可以切除，ⅡB病变原则上不能切除，但如解剖位置合适，在有效的化疗药物，病人情况能耐受化疗的高危并发症，可考虑切除。切除骨与关节后的重建手术，必须符合骨科原则，不能仅因病人有骨肿瘤就做不合理的重建，决定重建的重要因素有：消除疼痛、稳定性、活动性。耐久性和病人的心理状态。根据病人情况现可选择以下重建方式：①不重建。②关节融合。③生物性关节成形。④假体置换。⑤异体骨移植。⑥灭活再植。⑦假肢。选择保肢治疗肢体骨肉瘤，则必须考虑到保肢手术的实施应满足以下要求：①能够完整的切除肿瘤，术后不会出现肿瘤污染所保留之正常组织。②术后复发率不高于截肢治疗。③远隔转移发生率不高于截肢治疗。④保留之肢体功能优于义肢，合并症少。其手术指征为：①骨生长已成熟或已近成熟者(14岁以上)，上肢发病者此项指征可适当放宽。②ⅡA期肿瘤。③血管神经尚未受累的ⅡB肿瘤，血管受肿瘤机械性压迫而有移位的并不是手术的禁忌症。④对化疗反应好的ⅡB期肿瘤。⑤肿瘤能够完整切除。⑥术后患肢功能优于义肢者。⑦病人心理上能接受保肢治疗。保留之肢体的功能好坏，主要取决于肿瘤所在的部位和肿瘤的大小，手术所切除的方法及范围、功能重建的方式。术后的功能锻炼。
, 百拇医药
尽管骨肉瘤患者一律截肢的方法不再受到提倡，但盲目保肢同样可能带来新的危险。对于一个骨肉瘤患者，是施行截肢还是保肢手术，还要看肿瘤的分期与肿瘤对化疗的反应，尤其是后者更为重要[4]。
[作者简介] 刘社庭(1956-)，湖南永兴人，副主任医师，主要从事骨与关节创伤、骨与关节肿瘤的研究。
[参 考 文 献]
[1] 王玉凯.骨肿瘤X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1995.46.
[2] Bacci G,Sutow WW,Pratt CB,et al.Neoadjuvant chemotherapy for nonmetastatic osteosarcoma of the extremities[J].Clin Orthop,1991,270:87.
[3] 李 振.恶性肿瘤的化学与免疫治疗[M].北京：人民卫生出版社，1990.11.
[4] 张鹤宇，罗先正，王志义.骨肉瘤保肢与截肢疗法(附31例分析)[J].中华外科杂志，1997，35(9)：557.
[收稿日期] 1996-12-30, http://www.100md.com