颅底及近颅底肿瘤手术的体会
作者：周平 王宇澄
单位：周平(南京市鼓楼医院耳鼻喉科 210008)； 王宇澄(南京市鼓楼医院耳鼻喉科 210008)
关键词：
江苏医药000328 颅底肿瘤与侵及颅底的头颈部肿瘤，长期以来被视为手术禁区。我科1983年2月～1998年8月对位于颅底不同区域的肿瘤采用不同的手术方式，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
近颅底及侵犯颅底的肿瘤患者38例，其中男性37例，女性1例，年龄23～66岁，平均51.2岁；18例侵犯前颅底，其余20例侵及咽旁颞下区及侧颅底。临床诊断蝶垂体腺瘤5例，蝶窦脊索瘤2例，软骨瘤2例，侵袭性纤维瘤2例，鼻咽纤维血管瘤侵入翼腭颞下窝3例。鼻腔筛窦恶性肿瘤侵犯前颅底7例，脑膜脑膨出1例，咽侧神经鞘瘤4例，颞下窝神经鞘瘤2例，腺癌1例，复发性鼻中隔蝶窦腺癌1例，腮腺恶性肿瘤8例。
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二、治疗方法
38例患者均采用手术治疗。手术径路分侧入路与前入路两大类。侧入路指经颅颌、面、颈的侧面进入咽旁颞下区及侧颅底的入路。前入路指颌面前面的鼻腔、鼻窦及口腔、口咽、鼻咽部进入咽旁颞下区。前入路中，蝶垂体肿瘤采用上唇下-鼻中隔进路；蝶窦脊索瘤、侵袭性纤维瘤采用经腭加鼻侧切开的联合入路；鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯前颅底采用颅面联合径路；肿瘤范围广、侵及咽旁颞下区的，联合运用Weber-Furgusson入路；复发性鼻中隔蝶窦腺癌采用鼻正中翻揭术；颞下窝神经鞘瘤、腺癌，分别采用改良翼点入路，颈部下唇入路；鼻咽部纤维血管瘤侵入翼腭、颞下窝采用腭部U型切口加唇龈沟延长切口；侵及前颅底的肿瘤3例，同时切除眶内容。38例中有4例同时行颈淋巴结清扫，2例咽侧咽后壁因手术造成的大面积组织缺损，应用额肌肌皮瓣重建咽腔。
三、手术并发症及疗效
3例筋膜修复前颅底的肿瘤患者，1例术后有轻度脑脊液漏，1周后自行愈合，其余2例均一期愈合，无任何并发症。额肌肌皮瓣修复者中1例皮瓣前部部分坏死，经保守治疗愈合。1例术后3个月因颈淋巴结转移行一侧颈淋巴结清扫。改良翼点入路切口在发际内，术后无面部疤痕及面部畸形。出血量在800毫升以上者共10例(32%)。38例病人无手术死亡，也未见致命性并发症发生，普通并发症(切口感染、血肿)4例(0.13%)。本组恶性肿瘤17例，术后均行放疗。随访结果最长生存10年，最短1.2年。
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讨论
影像学检查对确定肿瘤侵犯的范围是必不可少的。CT应作为常规检查方法，包括水平位及冠状位，必要时作MRI(核磁共振)检查。本组CT和MRI检查结果均见肿瘤轻重不等，范围大小不一的累及颅底，术中所见与CT及MRI显示完全相符。
本组38例病人根据影像学检查共采用8种手术径路。其中采用改良翼点入路切除颞下窝肿瘤。我们的经验是对颞下窝小于4cm者，改良翼点入路较为适用，此入路损伤较轻，切断颧弓翻起颞肌，肿瘤即可暴露。如肿瘤位置较低，应采用颈部下唇入路。本组1例鼻腔鼻窦肿瘤侵入前颅底、颞下区，加用Weber-Furusson入路。咽旁颞下区解剖关系复杂，此区肿瘤与重要神经粘连时，可分次分块取除，有包膜的行囊内切除，减压后在显微镜下仔细分离出囊壁。颈部下唇入路，本组1例腮腺恶性肿瘤位于颞下区，同时侵入耳道、中耳乳突腔，压迫面神经致面瘫，天盖与乙状窦骨壁均因肿瘤压迫而破坏，脑膜及乙状窦暴露，术中取颈部切口，延长至耳后沟上，截断下颌骨，凿开乳突腔，将肿瘤同下颌骨一并切除。另1例腮腺深叶巨大恶性肿瘤，肿瘤已包裹压迫舌下神经，有持续性疼痛、舌体运动障碍，咽侧及颌下均可触及肿块，手术取颈部下唇切口，正中截除下颌骨，将肿瘤连同患者下颌骨、舌下神经一并切除，随访2年肿瘤未复发。另1例颈部切口偏高，术中损伤面神经下颌缘支，术后3个月下唇运动逐渐恢复。
关于下颌骨的处理：为了充分暴露颞下区，截断下颌骨有利于颅底肿瘤的切除，肿瘤切除后将下颌骨复位，钢丝固定。
修复脑膜破损或加固可使用耳脑胶粘合组织，这是有效防止脑脊液耳漏的一种方法。■, 百拇医药
单位：周平(南京市鼓楼医院耳鼻喉科 210008)； 王宇澄(南京市鼓楼医院耳鼻喉科 210008)
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江苏医药000328 颅底肿瘤与侵及颅底的头颈部肿瘤，长期以来被视为手术禁区。我科1983年2月～1998年8月对位于颅底不同区域的肿瘤采用不同的手术方式，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
近颅底及侵犯颅底的肿瘤患者38例，其中男性37例，女性1例，年龄23～66岁，平均51.2岁；18例侵犯前颅底，其余20例侵及咽旁颞下区及侧颅底。临床诊断蝶垂体腺瘤5例，蝶窦脊索瘤2例，软骨瘤2例，侵袭性纤维瘤2例，鼻咽纤维血管瘤侵入翼腭颞下窝3例。鼻腔筛窦恶性肿瘤侵犯前颅底7例，脑膜脑膨出1例，咽侧神经鞘瘤4例，颞下窝神经鞘瘤2例，腺癌1例，复发性鼻中隔蝶窦腺癌1例，腮腺恶性肿瘤8例。
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二、治疗方法
38例患者均采用手术治疗。手术径路分侧入路与前入路两大类。侧入路指经颅颌、面、颈的侧面进入咽旁颞下区及侧颅底的入路。前入路指颌面前面的鼻腔、鼻窦及口腔、口咽、鼻咽部进入咽旁颞下区。前入路中，蝶垂体肿瘤采用上唇下-鼻中隔进路；蝶窦脊索瘤、侵袭性纤维瘤采用经腭加鼻侧切开的联合入路；鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯前颅底采用颅面联合径路；肿瘤范围广、侵及咽旁颞下区的，联合运用Weber-Furgusson入路；复发性鼻中隔蝶窦腺癌采用鼻正中翻揭术；颞下窝神经鞘瘤、腺癌，分别采用改良翼点入路，颈部下唇入路；鼻咽部纤维血管瘤侵入翼腭、颞下窝采用腭部U型切口加唇龈沟延长切口；侵及前颅底的肿瘤3例，同时切除眶内容。38例中有4例同时行颈淋巴结清扫，2例咽侧咽后壁因手术造成的大面积组织缺损，应用额肌肌皮瓣重建咽腔。
三、手术并发症及疗效
3例筋膜修复前颅底的肿瘤患者，1例术后有轻度脑脊液漏，1周后自行愈合，其余2例均一期愈合，无任何并发症。额肌肌皮瓣修复者中1例皮瓣前部部分坏死，经保守治疗愈合。1例术后3个月因颈淋巴结转移行一侧颈淋巴结清扫。改良翼点入路切口在发际内，术后无面部疤痕及面部畸形。出血量在800毫升以上者共10例(32%)。38例病人无手术死亡，也未见致命性并发症发生，普通并发症(切口感染、血肿)4例(0.13%)。本组恶性肿瘤17例，术后均行放疗。随访结果最长生存10年，最短1.2年。
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讨论
影像学检查对确定肿瘤侵犯的范围是必不可少的。CT应作为常规检查方法，包括水平位及冠状位，必要时作MRI(核磁共振)检查。本组CT和MRI检查结果均见肿瘤轻重不等，范围大小不一的累及颅底，术中所见与CT及MRI显示完全相符。
本组38例病人根据影像学检查共采用8种手术径路。其中采用改良翼点入路切除颞下窝肿瘤。我们的经验是对颞下窝小于4cm者，改良翼点入路较为适用，此入路损伤较轻，切断颧弓翻起颞肌，肿瘤即可暴露。如肿瘤位置较低，应采用颈部下唇入路。本组1例鼻腔鼻窦肿瘤侵入前颅底、颞下区，加用Weber-Furusson入路。咽旁颞下区解剖关系复杂，此区肿瘤与重要神经粘连时，可分次分块取除，有包膜的行囊内切除，减压后在显微镜下仔细分离出囊壁。颈部下唇入路，本组1例腮腺恶性肿瘤位于颞下区，同时侵入耳道、中耳乳突腔，压迫面神经致面瘫，天盖与乙状窦骨壁均因肿瘤压迫而破坏，脑膜及乙状窦暴露，术中取颈部切口，延长至耳后沟上，截断下颌骨，凿开乳突腔，将肿瘤同下颌骨一并切除。另1例腮腺深叶巨大恶性肿瘤，肿瘤已包裹压迫舌下神经，有持续性疼痛、舌体运动障碍，咽侧及颌下均可触及肿块，手术取颈部下唇切口，正中截除下颌骨，将肿瘤连同患者下颌骨、舌下神经一并切除，随访2年肿瘤未复发。另1例颈部切口偏高，术中损伤面神经下颌缘支，术后3个月下唇运动逐渐恢复。
关于下颌骨的处理：为了充分暴露颞下区，截断下颌骨有利于颅底肿瘤的切除，肿瘤切除后将下颌骨复位，钢丝固定。
修复脑膜破损或加固可使用耳脑胶粘合组织，这是有效防止脑脊液耳漏的一种方法。■, 百拇医药