纤维支气管镜胸膜腔检查的进展
作者：陈昌枝
单位：陈昌枝(贵港市人民医院 广西贵港市 537100)
关键词：纤维支气管镜；胸膜腔检查；并发症
华夏医学0003130 纤维支气管镜(简称纤支镜)，1964年由日本池田茂人创制并成功应用于临床。我国于70年代 初引进此项检查技术，现已普及应用于临床。纤支镜检查具有下列优点[1]：①可 视范围大，可进入全部段支气管、74%的亚段支气管和38%亚亚段支气管；②患者耐受性好， 痛苦少，危重患者可在床边检查，还可在维持机械通气时进行；③可在直视下进行各种活检 操作，对弥漫性病变或周围型局限性病变可行电视透视下的支气管肺活检(TBLB)；④可采取 防污措 施行下呼吸道分泌物细菌培养，灌洗液可行细胞学、细菌学、免疫学、肿瘤相关抗原等检查 ，提高 诊断率。1973年Ben-Isaas等[2]首次用纤支镜代替硬质胸腔镜行胸膜腔检查成功 ，此后该项技术得到了不断完善，取得了长足的进展。
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1 检查方法
由于顾及对患者心肺功能的影响。1973年Ben-Isaas等[2]开展用纤支镜行胸膜腔 检查时采用“密闭法”，即在术中沿纤支镜入口用丝线作荷包缝合，防止空气过量进入胸腔 。国内张敦华等[3]采用硅胶薄膜密闭，徐启勇等[4]则采用长无齿镊插 入胸腔，用刀柄侧面伸至无齿镊两脚之间，轻轻旋转刀柄，使其空隙足以通过纤支镜为止， 由此空隙进镜并用壁层胸膜的张力回缩密闭，使胸膜腔保持一定的压力，肺萎陷达到一定程 度。由于此法较繁琐，操作不方便，对纤支镜磨损较大，因而影响了纤支镜代胸腔镜的使用 。70年代末期，国外[2]开始使用“开放法”行胸膜腔检查，随之国内亦相继开展 并一直沿用此法[5～7]。具体方法是：术前1～2d建立人工气胸，健侧卧位，切口 选择腋前、腋中或腋后第4～ 7肋间处，于肋间较宽部位局麻，切开皮肤，钝性分离，穿透胸膜，插入内径0.8cm的塑料管 或橡皮管作引导管。纤支镜通过引导管进入胸膜腔，四周不加封闭。检查在开放状态下进行 ，有胸水者分次抽出，抽出量以能清晰窥视和患者能耐受为准。发现病变或可疑处进行活检 。术后常规闭式引流24～48h。
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2 检查适应证
2.1 用于胸膜疾患的诊断[8] 尤其适用于诊断原 发性胸膜肿瘤、各种原因不明 的慢性胸腔积液，以及胸液蛋白质含量>3.0g/100ml，胸液细胞学、细菌学、生化检查和针 刺胸膜活检均未能做出诊断者。
2.2 用于肺部疾患的诊断[8] 经常规临床检查如胸片 、肺CT、纤支镜以及反复 痰液、胸液的细菌学、细胞学、肿瘤标志物和胸膜活检未能确诊的肺部弥漫性病变如矽肺、 结节病、粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、间质性肺炎等，亦可用胸腔镜肺活组织检查。尚 有部分肺部疾病在肺部无法找到原发灶，而发生胸腔转移者如肺腺癌胸膜转移亦可用胸腔 镜检查确诊。
2.3 用于自发性气胸的诊断及治疗 可在直视下发现气肿泡破口 ，并在局部涂硝酸银，或将牵拉破口的粘连带烙断，以利破口愈合[8，9]。张怀 岭 等[10]在胸膜腔造影定位后用纤支镜代替胸腔镜行开放性胸腔检查，局部应用WA B生物粘合剂治疗顽固性气胸12例，平均肺复张时间26h，无明显不良反应。
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3 禁忌证[8]
广泛的胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血性素质、严重肺 动脉高压或肺静脉充 血、大泡性肺气肿等均不适宜检查。钱本烨等[11]认为按Kanofasy健康状态表评 价患者的健康状态<60分，血气PaO2<8.0kPa，不适宜检查。
4 并发症
纤支镜作胸膜腔检查是一种较为安全的方法，严重并发症发生率很低。薛 立福等[12]报告并发症发生率为：低热18.5%，皮下气肿15.4%，纵膈气肿1.5 %，复张后肺水肿1.5%，无大出血、空气栓塞、休克及呼吸衰竭。徐启勇等[4]报 告：局部疼痛14.28%，皮下气肿17.14%，胸闷17.14%，胸膜反应8.57%，纵膈摆动2.8% ，术后发热2.8%。韦国祯等[7]报告：术后发热56%，皮下气肿20%，均经处理2～3 d后正常。Viskum等[13]收集世界上约8 000例诊断性胸腔镜检的资料，只发现1 例术后死于纵膈气肿(病死率0.01%)，而需要治疗的并发症如出血和脓胸的发生率各为0.1% ，其他并发症为术后短暂发热、皮下气肿、伤口感染、心律失常、持续性气胸及恶性肿瘤沿 胸壁切口蔓延等。
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5 临床应用价值
文献报告纤支镜代胸腔镜行胸膜腔检查对胸腔积液病因的确诊率达68.75 %～100%[14，15]。有学者[15]前瞻性研究215例胸水，并比较胸 液检查、盲目针刺胸 膜活检及胸腔镜检，结果恶性胸液中，胸水细胞学检查、胸膜活检或两者相加的阳性率分别 为58%、50%及74%，而胸腔镜检阳性率达95%；在结核性胸膜炎中，胸水结核杆菌培养、胸膜 活检或两者相加阳性率分别为33%、63%及74%，而胸腔镜检达96%。甄艳芬等[16] 对114例经常规检查后不能明确病因的疑难性胸腔积液患者行胸腔镜检查，并与经皮盲目胸 膜活组织检查(活检)相比较，结果前者确诊率91.2%，后者确诊率28.1%，两者之间差异有 显著性。Boutin等[17]对150例恶性胸腔积液患者做胸液细胞学检查，阳性率仅2 2%，针刺胸膜活检阳性率36%，而胸腔镜检查阳性率达91.2%。陈昌枝等[18]用 纤支镜代替胸腔镜对5例X光片、CT无占位，13例次胸穿抽液细菌学、细胞学未能确诊的不明 原因的胸腔积液患者行胸膜腔检查，5例全部获得明确诊断。张敦华等[19]用 硬质胸腔镜和纤支镜分别对45例和31例行胸膜腔检查并进行比较，发现前者敏感性为91.2% ，特异性为100%，准确性为91.9%，而后者分别为82.6%、100%及85.7%，故纤支镜做胸膜 腔检查较硬质胸腔镜诊断率为低，原因是纤支镜采取标本小。但是纤支镜直径小、柔软，能 伸 入胸腔细小的区域，且镜端能够屈曲，使盲区减少，而且皮肤切口小，操作方便简单，患者 痛苦小，易于接受，尤其适用于我国大部分城市及县级医院，而硬质胸腔镜只有少数大城市 有胸外科的医院才拥有。以纤支镜行胸膜腔检查，对以常规方法不能确诊的胸膜疾病是一 个值得推广的检查方法[10]。
, 百拇医药
参考文献
1，罗慰慈主编.现代呼吸病学.第1版.北京：人民军医出版社，1997.270
2，Faurschou P,Madsen F,Viskum K.Thoracoscopy:influenceof the procedur e on some respiratory and cardiac values.Thorax,1983,38:341
3，张敦华，陈英男，李华德，等.纤维光束支气管镜作胸膜腔检查.中华内科 杂志，1989，28(1)：3
4，徐启勇，余元书，汪晓雁，等.纤支镜在胸膜腔内的诊断治疗作用.临床内 科杂志，1991，8(5)：18
5，陈融华，郭安，徐建华，等.开放性气胸下应用纤维支气管镜诊断胸膜疾病 .中华结核和呼吸杂志，1993，16(5)：290
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6，薛立福，姚秀云，王春亭，等.用纤支镜行胸腔检查诊治胸膜疾病.山东医 药，1991，31(3)：20
7，韦国桢，胡苏荣，俞小卫，等.纤维支气管镜代替胸腔镜作胸膜腔检查.江 苏医药，1995，21(3)：149
8，邓伟吾.肺胸膜疾患的胸腔镜检查.国外医学内科学分册，1982，9(7)：317
9，张黎明，张尔胜，仲光维，等.硝酸银稀释液治疗难治性自发性气胸探讨. 中国危重病急救医学，1996，8(5)：296
10，张怀岭，邓群益，丁东.胸膜腔造影定位内镜下应用WAB生物粘合剂治疗顽固 性气胸.中华结核和呼吸杂志，1998，21(9)：534
11，钱本烨，王蓉.应用纤维支气管镜做胸膜腔检查临床分析.天津医药，1991 ，19(6)：363
, http://www.100md.com
12，薛立福，姚秀，王春亭，等.开放式胸腔镜检查对机体的影响.中华内科杂 志，1991，30(7)：409
13，Viskum K,Enk B.Complications of thoracoscopy.Poumoncoeur,1981,37:2 5
14，Oldenburg FA,Newhouse MA.Thoracoscopy.Chest,1979,75:45
15，Loddenkemper R.Thoracoscopy.Poumou Coeur,1981,37:261
16，甄艳芬，徐树德.胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值.中华结核和呼 吸杂志，1999，22(1)：59
17，Boutin C,Viallat J,Cargnino P,et al.Thoracoscopy in malignant pleu ral effusions.Am Rev Respir Dis,1981,124:588
18，陈昌枝，叶少武，谭泰英.用纤维支气管镜代替胸腔镜诊断不明原因胸腔积 液.右江民族医学院学报，2000，22(1)：109
19，张敦华，陈英男，唐山娣，等.胸腔镜检查对胸部疾病诊断和治疗价值.中 华内科杂志，1992，31(12)：752
(收稿 2000-01-10), 百拇医药
单位：陈昌枝(贵港市人民医院 广西贵港市 537100)
关键词：纤维支气管镜；胸膜腔检查；并发症
华夏医学0003130 纤维支气管镜(简称纤支镜)，1964年由日本池田茂人创制并成功应用于临床。我国于70年代 初引进此项检查技术，现已普及应用于临床。纤支镜检查具有下列优点[1]：①可 视范围大，可进入全部段支气管、74%的亚段支气管和38%亚亚段支气管；②患者耐受性好， 痛苦少，危重患者可在床边检查，还可在维持机械通气时进行；③可在直视下进行各种活检 操作，对弥漫性病变或周围型局限性病变可行电视透视下的支气管肺活检(TBLB)；④可采取 防污措 施行下呼吸道分泌物细菌培养，灌洗液可行细胞学、细菌学、免疫学、肿瘤相关抗原等检查 ，提高 诊断率。1973年Ben-Isaas等[2]首次用纤支镜代替硬质胸腔镜行胸膜腔检查成功 ，此后该项技术得到了不断完善，取得了长足的进展。
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1 检查方法
由于顾及对患者心肺功能的影响。1973年Ben-Isaas等[2]开展用纤支镜行胸膜腔 检查时采用“密闭法”，即在术中沿纤支镜入口用丝线作荷包缝合，防止空气过量进入胸腔 。国内张敦华等[3]采用硅胶薄膜密闭，徐启勇等[4]则采用长无齿镊插 入胸腔，用刀柄侧面伸至无齿镊两脚之间，轻轻旋转刀柄，使其空隙足以通过纤支镜为止， 由此空隙进镜并用壁层胸膜的张力回缩密闭，使胸膜腔保持一定的压力，肺萎陷达到一定程 度。由于此法较繁琐，操作不方便，对纤支镜磨损较大，因而影响了纤支镜代胸腔镜的使用 。70年代末期，国外[2]开始使用“开放法”行胸膜腔检查，随之国内亦相继开展 并一直沿用此法[5～7]。具体方法是：术前1～2d建立人工气胸，健侧卧位，切口 选择腋前、腋中或腋后第4～ 7肋间处，于肋间较宽部位局麻，切开皮肤，钝性分离，穿透胸膜，插入内径0.8cm的塑料管 或橡皮管作引导管。纤支镜通过引导管进入胸膜腔，四周不加封闭。检查在开放状态下进行 ，有胸水者分次抽出，抽出量以能清晰窥视和患者能耐受为准。发现病变或可疑处进行活检 。术后常规闭式引流24～48h。
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2 检查适应证
2.1 用于胸膜疾患的诊断[8] 尤其适用于诊断原 发性胸膜肿瘤、各种原因不明 的慢性胸腔积液，以及胸液蛋白质含量>3.0g/100ml，胸液细胞学、细菌学、生化检查和针 刺胸膜活检均未能做出诊断者。
2.2 用于肺部疾患的诊断[8] 经常规临床检查如胸片 、肺CT、纤支镜以及反复 痰液、胸液的细菌学、细胞学、肿瘤标志物和胸膜活检未能确诊的肺部弥漫性病变如矽肺、 结节病、粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、间质性肺炎等，亦可用胸腔镜肺活组织检查。尚 有部分肺部疾病在肺部无法找到原发灶，而发生胸腔转移者如肺腺癌胸膜转移亦可用胸腔 镜检查确诊。
2.3 用于自发性气胸的诊断及治疗 可在直视下发现气肿泡破口 ，并在局部涂硝酸银，或将牵拉破口的粘连带烙断，以利破口愈合[8，9]。张怀 岭 等[10]在胸膜腔造影定位后用纤支镜代替胸腔镜行开放性胸腔检查，局部应用WA B生物粘合剂治疗顽固性气胸12例，平均肺复张时间26h，无明显不良反应。
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3 禁忌证[8]
广泛的胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血性素质、严重肺 动脉高压或肺静脉充 血、大泡性肺气肿等均不适宜检查。钱本烨等[11]认为按Kanofasy健康状态表评 价患者的健康状态<60分，血气PaO2<8.0kPa，不适宜检查。
4 并发症
纤支镜作胸膜腔检查是一种较为安全的方法，严重并发症发生率很低。薛 立福等[12]报告并发症发生率为：低热18.5%，皮下气肿15.4%，纵膈气肿1.5 %，复张后肺水肿1.5%，无大出血、空气栓塞、休克及呼吸衰竭。徐启勇等[4]报 告：局部疼痛14.28%，皮下气肿17.14%，胸闷17.14%，胸膜反应8.57%，纵膈摆动2.8% ，术后发热2.8%。韦国祯等[7]报告：术后发热56%，皮下气肿20%，均经处理2～3 d后正常。Viskum等[13]收集世界上约8 000例诊断性胸腔镜检的资料，只发现1 例术后死于纵膈气肿(病死率0.01%)，而需要治疗的并发症如出血和脓胸的发生率各为0.1% ，其他并发症为术后短暂发热、皮下气肿、伤口感染、心律失常、持续性气胸及恶性肿瘤沿 胸壁切口蔓延等。
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5 临床应用价值
文献报告纤支镜代胸腔镜行胸膜腔检查对胸腔积液病因的确诊率达68.75 %～100%[14，15]。有学者[15]前瞻性研究215例胸水，并比较胸 液检查、盲目针刺胸 膜活检及胸腔镜检，结果恶性胸液中，胸水细胞学检查、胸膜活检或两者相加的阳性率分别 为58%、50%及74%，而胸腔镜检阳性率达95%；在结核性胸膜炎中，胸水结核杆菌培养、胸膜 活检或两者相加阳性率分别为33%、63%及74%，而胸腔镜检达96%。甄艳芬等[16] 对114例经常规检查后不能明确病因的疑难性胸腔积液患者行胸腔镜检查，并与经皮盲目胸 膜活组织检查(活检)相比较，结果前者确诊率91.2%，后者确诊率28.1%，两者之间差异有 显著性。Boutin等[17]对150例恶性胸腔积液患者做胸液细胞学检查，阳性率仅2 2%，针刺胸膜活检阳性率36%，而胸腔镜检查阳性率达91.2%。陈昌枝等[18]用 纤支镜代替胸腔镜对5例X光片、CT无占位，13例次胸穿抽液细菌学、细胞学未能确诊的不明 原因的胸腔积液患者行胸膜腔检查，5例全部获得明确诊断。张敦华等[19]用 硬质胸腔镜和纤支镜分别对45例和31例行胸膜腔检查并进行比较，发现前者敏感性为91.2% ，特异性为100%，准确性为91.9%，而后者分别为82.6%、100%及85.7%，故纤支镜做胸膜 腔检查较硬质胸腔镜诊断率为低，原因是纤支镜采取标本小。但是纤支镜直径小、柔软，能 伸 入胸腔细小的区域，且镜端能够屈曲，使盲区减少，而且皮肤切口小，操作方便简单，患者 痛苦小，易于接受，尤其适用于我国大部分城市及县级医院，而硬质胸腔镜只有少数大城市 有胸外科的医院才拥有。以纤支镜行胸膜腔检查，对以常规方法不能确诊的胸膜疾病是一 个值得推广的检查方法[10]。
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参考文献
1，罗慰慈主编.现代呼吸病学.第1版.北京：人民军医出版社，1997.270
2，Faurschou P,Madsen F,Viskum K.Thoracoscopy:influenceof the procedur e on some respiratory and cardiac values.Thorax,1983,38:341
3，张敦华，陈英男，李华德，等.纤维光束支气管镜作胸膜腔检查.中华内科 杂志，1989，28(1)：3
4，徐启勇，余元书，汪晓雁，等.纤支镜在胸膜腔内的诊断治疗作用.临床内 科杂志，1991，8(5)：18
5，陈融华，郭安，徐建华，等.开放性气胸下应用纤维支气管镜诊断胸膜疾病 .中华结核和呼吸杂志，1993，16(5)：290
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6，薛立福，姚秀云，王春亭，等.用纤支镜行胸腔检查诊治胸膜疾病.山东医 药，1991，31(3)：20
7，韦国桢，胡苏荣，俞小卫，等.纤维支气管镜代替胸腔镜作胸膜腔检查.江 苏医药，1995，21(3)：149
8，邓伟吾.肺胸膜疾患的胸腔镜检查.国外医学内科学分册，1982，9(7)：317
9，张黎明，张尔胜，仲光维，等.硝酸银稀释液治疗难治性自发性气胸探讨. 中国危重病急救医学，1996，8(5)：296
10，张怀岭，邓群益，丁东.胸膜腔造影定位内镜下应用WAB生物粘合剂治疗顽固 性气胸.中华结核和呼吸杂志，1998，21(9)：534
11，钱本烨，王蓉.应用纤维支气管镜做胸膜腔检查临床分析.天津医药，1991 ，19(6)：363
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12，薛立福，姚秀，王春亭，等.开放式胸腔镜检查对机体的影响.中华内科杂 志，1991，30(7)：409
13，Viskum K,Enk B.Complications of thoracoscopy.Poumoncoeur,1981,37:2 5
14，Oldenburg FA,Newhouse MA.Thoracoscopy.Chest,1979,75:45
15，Loddenkemper R.Thoracoscopy.Poumou Coeur,1981,37:261
16，甄艳芬，徐树德.胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值.中华结核和呼 吸杂志，1999，22(1)：59
17，Boutin C,Viallat J,Cargnino P,et al.Thoracoscopy in malignant pleu ral effusions.Am Rev Respir Dis,1981,124:588
18，陈昌枝，叶少武，谭泰英.用纤维支气管镜代替胸腔镜诊断不明原因胸腔积 液.右江民族医学院学报，2000，22(1)：109
19，张敦华，陈英男，唐山娣，等.胸腔镜检查对胸部疾病诊断和治疗价值.中 华内科杂志，1992，31(12)：752
(收稿 2000-01-10), 百拇医药