低分子肝素治疗老年人不稳定性心绞痛的临床观察
作者：王中秋 顾刚 过鑫昌
单位：王中秋(湖南岳阳石油化工总厂职工医院，中国湖南 岳阳 414014)；顾刚(上海第二医科大学附属瑞金医院，中国上海 200025)；过鑫昌(上海第二医科大学附属瑞金医院，中国上海 200025)
关键词：心绞痛，不稳定性/药物疗法；肝素，低分子量/治疗应用；老年人
湖南医学000326 [中图分类号] R541.4，R973.2 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0198-02
不稳定性心绞痛(UAP)是介于稳定性心绞痛和心肌梗塞(MI)之间的一组临床症侯群，病情较重，预后较差，易发展为急性心肌梗死(AMI)和猝死。特别是老年患者，其伴随疾病多，冠脉病变较重，预后更差，积极的干预治疗尤为重要。本文旨在探讨低分子肝素(LMWH)治疗老年人UAP的疗效及其安全性。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 对象 上海市瑞金医院1998年8月至1999年6月收治心内科的住院病人58例，所有病例入院前24 h内有心绞痛发作的不稳定性心绞痛。至少有下列一条或更多的证据表明冠心病诊断明确者：①以前有MI史；②曾行冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%；③心电图有心肌缺血改变；并排除近期有活动性出血，活动性消化性溃疡，血小板减少(<100×109/L)及严重肝、肾功能损害；年龄均≥70岁，<85岁。随机单盲法分为A，B两组：A组28例，男18例，女10例，平均年龄74.5岁；B组30例，男18例，女12例，平均年龄73.8岁。两组伴发高血压各10例；伴发糖尿病A组8例，B组7例；原有陈旧性心肌梗死两组各4例。
1.2 用药方法 用药前询问病史，查体，作常规12导联心电图及查肝、肾功能、血小板计数等。两组常规用阿司匹林(300 mg/d)，钙离子拮抗剂，β受体阻滞剂(变异性心绞痛除外)及硝酸酯类等抗心绞痛治疗，其中硝酸酯类以异舒吉20～30 mg/8h维持静滴，24 h后症状控制不佳者可加大剂量至最大用量50 mg/8h，心绞痛缓解后减量。异舒吉使用最多不超过2周(实际使用最长时间为10 d)，随后以长效异乐定维持治疗；有高血压者加用蒙诺。B组加用速避凝0.4 ml/12h皮下注射，疗程2周。1.3 观察指标 用药期间记录临床症状，对比两组间硝酸酯用量(以异舒吉用量为准)，再发心绞痛的例数，非致死性MI，心性死亡的发生率，观察药物不良反应的发生率。
, 百拇医药
1.4 统计方法 计量资料以
±s表示，行t检验。
2 结果
两组间性别、年龄差异无显著性；心性事件高危因素如伴发的高血压、糖尿病，MI史等差异均无显著性，具有可比性。异舒吉用量A组为(430±30)mg，B组为(270±30)mg，B组用量明显小于A组，差异有高度显著性(P<0.001)。住院二周内心性事件发生情况见附表。
附表 两组心性事件发生情况(例，%，n=28) 组别
再发心绞痛
非致死性MI
心性死亡
, http://www.100md.com 总心性事件
A组
18(64.28)1)
2(7.14)
1(3.57)
21(75.00)2)
B组
6(21.43)
0(0)
0(0)
6(21.43)
与B组比较：1)P<0.01；2)P<0.05
, http://www.100md.com
B组再发心绞痛例数及总的心性事件发生率均较A组显著减少，差异有显著性；非致死性MI及心性死亡B组较A组少，但差异无显著性。两组均未发生严重出血。B组2例注射部位皮下瘀斑伴有轻度血小板减少，最低为70×109/L，未终止治疗；A组无一例血小板减少(P<0.05)。B组一例用药至一周时谷丙转氨酶(SGPT)轻度增高，减少LMWH剂量至0.4 ml次/d，一周后复查正常。
3 讨论
UAP临床表现多样，预后不良，其发病有多种因素参与，除少数由于斑块脂质浸润急剧进展外，大多数与动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成有关；斑块破裂后斑块下胶原和脂肪暴露，血小板激活并粘附、聚集，形成血栓[1]。TIMI-ⅢB试验已证明不稳定性心绞痛(包括部分非Q波MI)患者溶栓治疗后近期(6周内)总的病死率、AMI的发生率均明显高于常规治疗对照组，且出血并发症增加[2]。因此抗血小板及抗凝治疗在UAP的治疗中显得尤为重要。FRISC研究[3]观察UAP患者在阿司匹林治疗同时，LMWH与安慰剂治疗对照，结果显示LMWH组早期死亡或新的心肌梗死发生率及严重心绞痛事件发生率都显著降低。
, http://www.100md.com
低分子肝素是由普通肝素经硝酸去极化分解，纯化的低分子氨基葡聚糖的钙盐，其分子量平均为4 000～6 500道尔顿。与普通肝素相比，LMWH有以下优点：①抗Xa因子活性高，而抗凝血酶活性低，从而其抗血栓作用强而抗凝作用弱，②与血浆蛋白非特异性结合力较低，生物利用度高，半衰期长，量效关系明显，可固定剂量1 d 2次皮下注射给药，而无需实验室监测，③自发性出血和血小板减少副作用小[4]。
本组研究结果显示在常规治疗下加用LMWH能明显减少老年UAP患者再发心绞痛及总的心律事件发生率，近期疗效显著，与吕蓓等[5]的研究一致；本组非致死性MI及心性死亡B组较A组少，但差异无显著性，可能与例数少有关。本组无严重大出血副作用，其中B组2例轻度血小板减少，可能与血小板消耗增加[6]及肝素—血小板因子4(PF4)复合物及其抗体产生并介导免疫反应有关，与A组比较两组血小板减少差异无显著性(P>0.05)。B组发现一例肝功能轻度损害，经减少LMWH剂量后恢复，提示可能与剂量有关，对比文献报道较少，应引起临床医生注意。
, 百拇医药
[作者简介] 王中秋(1965-)，男，湖南华容人，主治医师，主要从事心血管、消化内科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 张宁仔，杜日映.心血管科医生进修必读[M].北京：人民军医出版社，1996.135.
[2] The TIMI investigators.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction:results of the TIMI-ⅢB trial[J].Circulation,1994,89:1545.
[3] Fragmin during Instablility in Coronery Artery Disease(FRISC) study group.Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease[J].Lancet,1996,347(9001):561-568.
[4] 尤 蓓.低分子肝素与心血管疾病[J].国外医学*心血管疾病分册，1997，24(5)：19-20.
[5] 吕 蓓，龚兰生.低分子肝素治疗不稳定性心绞痛的临床观察[J].临床心血管病杂志，1998，14(3)：157-158.
[6] 汪 钟，郑植荃.现代血栓学[M].北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1997.433.
[收稿日期] 2000-04-05, 百拇医药
单位：王中秋(湖南岳阳石油化工总厂职工医院，中国湖南 岳阳 414014)；顾刚(上海第二医科大学附属瑞金医院，中国上海 200025)；过鑫昌(上海第二医科大学附属瑞金医院，中国上海 200025)
关键词：心绞痛，不稳定性/药物疗法；肝素，低分子量/治疗应用；老年人
湖南医学000326 [中图分类号] R541.4，R973.2 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0198-02
不稳定性心绞痛(UAP)是介于稳定性心绞痛和心肌梗塞(MI)之间的一组临床症侯群，病情较重，预后较差，易发展为急性心肌梗死(AMI)和猝死。特别是老年患者，其伴随疾病多，冠脉病变较重，预后更差，积极的干预治疗尤为重要。本文旨在探讨低分子肝素(LMWH)治疗老年人UAP的疗效及其安全性。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 对象 上海市瑞金医院1998年8月至1999年6月收治心内科的住院病人58例，所有病例入院前24 h内有心绞痛发作的不稳定性心绞痛。至少有下列一条或更多的证据表明冠心病诊断明确者：①以前有MI史；②曾行冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%；③心电图有心肌缺血改变；并排除近期有活动性出血，活动性消化性溃疡，血小板减少(<100×109/L)及严重肝、肾功能损害；年龄均≥70岁，<85岁。随机单盲法分为A，B两组：A组28例，男18例，女10例，平均年龄74.5岁；B组30例，男18例，女12例，平均年龄73.8岁。两组伴发高血压各10例；伴发糖尿病A组8例，B组7例；原有陈旧性心肌梗死两组各4例。
1.2 用药方法 用药前询问病史，查体，作常规12导联心电图及查肝、肾功能、血小板计数等。两组常规用阿司匹林(300 mg/d)，钙离子拮抗剂，β受体阻滞剂(变异性心绞痛除外)及硝酸酯类等抗心绞痛治疗，其中硝酸酯类以异舒吉20～30 mg/8h维持静滴，24 h后症状控制不佳者可加大剂量至最大用量50 mg/8h，心绞痛缓解后减量。异舒吉使用最多不超过2周(实际使用最长时间为10 d)，随后以长效异乐定维持治疗；有高血压者加用蒙诺。B组加用速避凝0.4 ml/12h皮下注射，疗程2周。1.3 观察指标 用药期间记录临床症状，对比两组间硝酸酯用量(以异舒吉用量为准)，再发心绞痛的例数，非致死性MI，心性死亡的发生率，观察药物不良反应的发生率。
, 百拇医药
1.4 统计方法 计量资料以
±s表示，行t检验。2 结果
两组间性别、年龄差异无显著性；心性事件高危因素如伴发的高血压、糖尿病，MI史等差异均无显著性，具有可比性。异舒吉用量A组为(430±30)mg，B组为(270±30)mg，B组用量明显小于A组，差异有高度显著性(P<0.001)。住院二周内心性事件发生情况见附表。
附表 两组心性事件发生情况(例，%，n=28) 组别
再发心绞痛
非致死性MI
心性死亡
, http://www.100md.com 总心性事件
A组
18(64.28)1)
2(7.14)
1(3.57)
21(75.00)2)
B组
6(21.43)
0(0)
0(0)
6(21.43)
与B组比较：1)P<0.01；2)P<0.05
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B组再发心绞痛例数及总的心性事件发生率均较A组显著减少，差异有显著性；非致死性MI及心性死亡B组较A组少，但差异无显著性。两组均未发生严重出血。B组2例注射部位皮下瘀斑伴有轻度血小板减少，最低为70×109/L，未终止治疗；A组无一例血小板减少(P<0.05)。B组一例用药至一周时谷丙转氨酶(SGPT)轻度增高，减少LMWH剂量至0.4 ml次/d，一周后复查正常。
3 讨论
UAP临床表现多样，预后不良，其发病有多种因素参与，除少数由于斑块脂质浸润急剧进展外，大多数与动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成有关；斑块破裂后斑块下胶原和脂肪暴露，血小板激活并粘附、聚集，形成血栓[1]。TIMI-ⅢB试验已证明不稳定性心绞痛(包括部分非Q波MI)患者溶栓治疗后近期(6周内)总的病死率、AMI的发生率均明显高于常规治疗对照组，且出血并发症增加[2]。因此抗血小板及抗凝治疗在UAP的治疗中显得尤为重要。FRISC研究[3]观察UAP患者在阿司匹林治疗同时，LMWH与安慰剂治疗对照，结果显示LMWH组早期死亡或新的心肌梗死发生率及严重心绞痛事件发生率都显著降低。
, http://www.100md.com
低分子肝素是由普通肝素经硝酸去极化分解，纯化的低分子氨基葡聚糖的钙盐，其分子量平均为4 000～6 500道尔顿。与普通肝素相比，LMWH有以下优点：①抗Xa因子活性高，而抗凝血酶活性低，从而其抗血栓作用强而抗凝作用弱，②与血浆蛋白非特异性结合力较低，生物利用度高，半衰期长，量效关系明显，可固定剂量1 d 2次皮下注射给药，而无需实验室监测，③自发性出血和血小板减少副作用小[4]。
本组研究结果显示在常规治疗下加用LMWH能明显减少老年UAP患者再发心绞痛及总的心律事件发生率，近期疗效显著，与吕蓓等[5]的研究一致；本组非致死性MI及心性死亡B组较A组少，但差异无显著性，可能与例数少有关。本组无严重大出血副作用，其中B组2例轻度血小板减少，可能与血小板消耗增加[6]及肝素—血小板因子4(PF4)复合物及其抗体产生并介导免疫反应有关，与A组比较两组血小板减少差异无显著性(P>0.05)。B组发现一例肝功能轻度损害，经减少LMWH剂量后恢复，提示可能与剂量有关，对比文献报道较少，应引起临床医生注意。
, 百拇医药
[作者简介] 王中秋(1965-)，男，湖南华容人，主治医师，主要从事心血管、消化内科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 张宁仔，杜日映.心血管科医生进修必读[M].北京：人民军医出版社，1996.135.
[2] The TIMI investigators.Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction:results of the TIMI-ⅢB trial[J].Circulation,1994,89:1545.
[3] Fragmin during Instablility in Coronery Artery Disease(FRISC) study group.Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease[J].Lancet,1996,347(9001):561-568.
[4] 尤 蓓.低分子肝素与心血管疾病[J].国外医学*心血管疾病分册，1997，24(5)：19-20.
[5] 吕 蓓，龚兰生.低分子肝素治疗不稳定性心绞痛的临床观察[J].临床心血管病杂志，1998，14(3)：157-158.
[6] 汪 钟，郑植荃.现代血栓学[M].北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1997.433.
[收稿日期] 2000-04-05, 百拇医药