失血性休克促进细菌移位的发生
作者：郑常杰 贾长库 时岩
单位：郑常杰(154700黑龙江，汤原县中医院普外科)；贾长库(佳木斯大学医学院附属第一医院外科 研究生)；时岩(佳木斯大学医学院微生态室 研究生)
关键词：失血性休克；细菌移位
中华外科杂志000304摘 要：目的 探讨失血性休克在细菌移位中的作用。 方法 本组100例患者分4组，对照组(Ⅰ组)34例；闭合性腹部钝伤致失血性休克组(Ⅱ组)23例；闭合性腹部钝伤无失血性休克组(Ⅲ组)15例；腹腔内出血致失血性休克组(Ⅳ组)28例；取患者手术前后的外周血、腹膜脏层拭子样品、术中门静脉血、回肠系膜淋巴结、肝活检组织进行需氧与厌氧培养。 结果 细菌移位的发生率第Ⅰ组为6%(2/34)，第Ⅱ组65%(15/23)，第Ⅲ组13%(2/15)，第Ⅳ组68%(19/28)；第Ⅰ、Ⅲ组分别与第Ⅱ、Ⅳ组相比，差异均有显著性意义(P<0.01)；第Ⅰ组与第Ⅲ组及第Ⅱ组与第Ⅳ组相比，差异均无显著性意义(P>0.05)。 结论 失血性休克可促进细菌移位的发生。
, http://www.100md.com
Hemorrhagic shock increases the occurrence of bacterial translocation
ZHENG Changjie
(Department of General Surgery)
JIA Changku
(Chinese Traditional Medicine Hospital)
SHI Yan.Tangyuan
(County, Heilongjiang 154700,China.)
Abstract：Objective To determine whether hemorrhagic shock(HS) increases the occurrence of bacterial translocation(BT). Methods 100 patients were divided into 4 groups: control group (group Ⅰ, 34 patients); group with hemorrhagic shock (HS) caused by closed blunt abdominal trauma (group Ⅱ, 23); group caused by closed blunt abdominal trauma without HS (group Ⅲ 15); and group with HS caused by intra-abdominal viscus hemorrhage (group Ⅳ 28). Preoperative and postoperative samples were taken from peripheral blood, visceral peritoneal swab, portal vein blood, ileal mesenteric lymph node, liver and spleen biopsy respectively for ae-robic and anaerobic culture. Results The positive culture rates of these groups were 6%, 65%, 13%, 68% respectively. The difference between the control and experimental groups was significant(P<0.05). The difference was also significant between group Ⅰ and Ⅱ and between Ⅰ and Ⅳ (P<0.01), whereas it was not significant between Ⅰ and Ⅲ, and between Ⅱ and Ⅳ (P>0.05). Conclusion HS increases the occurrence of BT.
, 百拇医药
Key words：Hemorrhagic shock; Bacterial translocation
越来越多的资料证明,许多疾病能导致细菌移位(bacterial translocation, BT)的发生。但关于失血性休克(hemorragic shock, HS)是否可导致BT的发生还不清楚[1，2]。本研究的目的在于探讨HS与BT发生的关系及BT的存在对HS患者治疗结果的影响。
资料与方法
1.临床资料：本组患者100例，分为4组：Ⅰ组(对照组)，为34例择期剖腹手术的患者，男16例，女18例；年龄5～68岁；其中早期胃癌8例，胃十二指肠溃疡15例，慢性胆囊炎11例。Ⅱ组(闭合性腹部钝伤伴HS患者组)，23例，男15例，女8例；年龄7～55岁；其中脾破裂8例，肝破裂5例，肠系膜撕裂4例，腹膜后血肿及肾损伤6例。Ⅲ组(闭合性腹部钝伤无HS患者组)，15例，男9例，女6例；年龄5～60岁；其中脾破裂7例，肝破裂2例，肠系膜撕裂3例，腹膜后血肿及肾损伤3例。Ⅳ组(腹腔内出血性疾病伴HS患者组)，28例，男16例，女12例；年龄23～67岁；其中门静脉高压8例，胃十二指肠溃疡出血9例，胃癌出血7例，异位妊娠破裂出血4例。以上各组均为住院病例，失血性休克的诊断标准为收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有明确的腹腔内出血；第Ⅰ组和第Ⅳ组病例根据临床症状、体征及腹部CT诊断结果确定手术指征；第Ⅱ组和第Ⅲ组病例根据腹部体征、诊断性腹腔灌洗及腹部CT诊断结果确定手术指征。本组所有患者术前均未给予抗生素治疗，术中探察无空腔脏器穿孔及腹腔内感染。
, 百拇医药
2.方法：第Ⅱ和第Ⅲ组病例均在术前取诊断性腹腔灌洗液10 ml；术中用腹膜拭子蘸取腹膜脏层取样；所有病例均取回肠系膜淋巴结1个，肝的楔形活检组织1块，其中6例行脾切除术病例取脾组织1块。上述所有样品均分为2份，分别置于装有5 ml生理盐水的容器中进行定量培养。培养前对每例患者的2份样品各取2 ml，腹腔灌洗液、腹膜拭子混匀后接种到血琼脂(上海生物制品研究所)培养皿上；组织块接种到伊红美蓝琼脂(上海医学化验所试剂厂)培养器皿上，分别进行需氧和厌氧培养，37 ℃分别卵化24和48 h，对培养皿内的细菌进行鉴定。术前和术后分别抽取外周血4 ml，术中抽取门静脉血4 ml，均分为2份，接种到伊红美蓝琼脂培养皿上分别进行需氧和厌氧培养，，37 ℃分别孵化24和48 h，对培养皿内的细菌进行鉴定。第Ⅰ组病例除不取腹腔灌洗液及脾活检组织外，其它取样、培养方式及操作过程同第Ⅱ和第Ⅲ组。第Ⅳ组病例不取腹腔灌洗液，取6例脾切除术病例的脾活检组织，其它取样、培养方式及操作过程同第Ⅱ和第Ⅲ组。
术后记录各组病例的体温、血压、脉搏、常规生化及物理检查结果、术后第7天内出现的并发症、住院天数及治疗结果等各项资料。
, 百拇医药
3.统计学处理：本组数据经χ2检验。
结果
细菌培养结果：第Ⅰ组阳性2例(6%)；第Ⅱ组阳性15例(65%)；第Ⅲ组阳性2例(13%)；第Ⅳ组阳性19例(68%)。其菌型、培养部位及阳性率见表1。第Ⅰ组与第Ⅲ组间差异无显著性意义(P>0.05)；第Ⅰ、Ⅲ组分别与第Ⅱ、Ⅳ组相比差异均有显著性意义(P<0.01)。
术后并发症：本组患者术后第7天出现的并发症包括肺炎、肺不张、尿潴留、尿路感染、腹腔脓肿、菌血症、多器官功能衰竭。其中第Ⅰ组病例中2例术后出现并发症，1例发生BT；第Ⅱ组病例中9例术后出现并发症，4例发生BT；第Ⅲ组病例中1例术后出现并发症；第Ⅳ组病例中8例术后出现并发症，5例发生BT。
表1 各组病例细菌培养结果 组别
, 百拇医药 菌 型
阳性
例数
阳性培养
部位
阳性率
(%)
Ⅰ组
肺炎颗雷白杆菌
1
a
6
大肠杆菌
1
, 百拇医药
b
Ⅱ组
大肠杆菌
4
a.b.e.e
65
奇异变形杆菌
3
a.a.f
粪肠球菌
2
a.c
金黄色葡萄球菌
, 百拇医药
2
b.g
阴沟肠杆菌
1
b
肺炎颗雷白杆菌
1
a
凝固酶阴性葡萄球菌
1
c
乳酸杆菌
1
, http://www.100md.com b
Ⅲ组
大肠杆菌
1
a
13
肺炎杆菌
1
e
Ⅳ组
大肠杆菌
3
a.b.g
68
, http://www.100md.com
奇异变形杆菌
2
a.b
阴沟肠杆菌
2
a.e
肺炎颗雷白杆菌
2
a.f
乳酶杆菌
2
a.a
双酶杆菌
, 百拇医药
1
a
痤疮丙酸杆菌
1
b
肺炎杆菌
1
a
粪肠球菌
1
f
凝固拟杆菌
1
c
, 百拇医药
肺链球菌
1
a
金黄色葡萄球菌
1
b
绿假单胞杆菌
1
f
注：培养部位中a为肠系膜淋巴结，b为门静脉血，c为脾组织，d为肝组织，e为肠系膜淋巴结加门静脉血，f为门静脉血加肝组织，g为术后外周血加肠系膜淋巴结
讨论
近年来人们在BT的问题上，尤其是创伤是否能导致BT的问题上做了大量的研究，并对BT发生的条件及影响因素有了充分的认识，认为BT可发生于(1)肠道革兰阴性菌过度生长；(2)肠粘膜屏障功能障碍；(3)异常的宿主抵抗[3-5]。而饥饿、免疫机制、胃肠道外营养等为BT发生的促发因素。同时，创伤所致的HS与BT发生的关系也越来越多的受到关注，但关于两者之间的关系国内罕见报道，国外对此也存有争议[1，2，6，7]。
, 百拇医药
本研究结果显示：第Ⅱ组及第Ⅳ组与对照组相比，标本细菌培养阳性率明显增高,差异有显著性意义(P<0.01)，第Ⅲ组与对照组相比标本细菌培养阳性率差异无显著性意义(P>0.05)，这表明BT的发生与HS有一定的关系，无论创伤还是其它病因所致的HS均能导致BT的发生；本研究结果未发现BT与患者术后并发症发生率之间有相关性。由于并发症的发生还与患者的年龄、术前的一般状态、麻醉情况、术后治疗及感染细菌的毒力等多种因素有关，这方面的研究还有待进一步探讨。
胃肠道的菌群是原籍菌群定位转移的主要来源[2]，而BT的发生可经过血行和淋巴管两条途径。HS时有效循环血量不足、血压降低、胃肠缺血缺氧、粘膜上皮细胞通透性增强甚至破裂、粘膜屏障受损，细菌得以穿过上皮细胞达到基膜，然后经血行或淋巴管移位；其次，巨噬细胞可吞噬细菌并将之转运到并储存在淋巴结及其它器官；另外，休克治疗后的肠道缺血再灌注损伤也可促进BT的发生。尽管BT的发生被认为是胃肠道有活力的细菌通过粘膜上皮到达肠系膜淋巴结和各器官的过程，但这不是一个快速的过程[8，9]，所以取材时间也是影响BT发生的一个重要因素。另外BT的发生还可能受其它因素如年龄、休克时间、是否有复合伤的存在等多种因素的影响，这些都有待于进一步探讨。但了解HS可能会导致BT的发生，并在其它促发因素存在的情况下，可导致严重的全身感染甚至MOF的发生，将有助于指导临床HS的治疗。通过术后外周血及组织的细菌培养可指导临床在HS的治疗中合理的选用抗生素。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Rush TF,Sori AJ,Murphy TF,et al.Endotoxemia and bacteria during hemorragic shock. Ann Surg，1988，207:549-554.
[2]Sori AJ, Rush BF Jr, Iysz TW, et al. The gut as source of sepsis after hemorragic shock. Am J Surg, 1988,155:187-192.
[3]Deitch EA, Winterton J, Ber R,et al.Effect of starvation malnutrition and trauma on gastrointestinal tract flora and bacterial translocation.Arch Surg,1987,122：1019-1025.
, 百拇医药
[4]Morris SE, Navaratnam N, Town SU,et al.Decreased mesenteric blood flow independently promotes bacterial translocation in chronically instrumented sheep.Surg Forum,1989,40:88-94.
[5]Steffen EK,Nerg RD,Deitch EA,et al.Camparsion of translocation rats of various indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to mesenter lymph node. J Infect Dis,1988,157:1032-1039.
[6]Andrew B, Peitzman AB, Anthony O,et al. bacterial translocation in trauma patients. J Trauma,1991,31:1083-1088.
, 百拇医药
[7]Taner KL,Kuzu MA.The presence of hemorragic shock increase the rat of bacterial translocation in blunt abdominal trauma. J Trauma,1998,44:171-174.
[8]Deitch EA,Berg K.Bacterial translocation from the gut: a mechanism of infection. J Care Rehabil,1987,8:475-480.
[9]Moore FA,Moore EE,Poggett R,et al. Gut bacterial translocation via the portal vein: a clinical perspective in patients with major torso trauma. J Trauma,1991,31:629-633.
收稿日期：1999-07-08, 百拇医药
单位：郑常杰(154700黑龙江，汤原县中医院普外科)；贾长库(佳木斯大学医学院附属第一医院外科 研究生)；时岩(佳木斯大学医学院微生态室 研究生)
关键词：失血性休克；细菌移位
中华外科杂志000304摘 要：目的 探讨失血性休克在细菌移位中的作用。 方法 本组100例患者分4组，对照组(Ⅰ组)34例；闭合性腹部钝伤致失血性休克组(Ⅱ组)23例；闭合性腹部钝伤无失血性休克组(Ⅲ组)15例；腹腔内出血致失血性休克组(Ⅳ组)28例；取患者手术前后的外周血、腹膜脏层拭子样品、术中门静脉血、回肠系膜淋巴结、肝活检组织进行需氧与厌氧培养。 结果 细菌移位的发生率第Ⅰ组为6%(2/34)，第Ⅱ组65%(15/23)，第Ⅲ组13%(2/15)，第Ⅳ组68%(19/28)；第Ⅰ、Ⅲ组分别与第Ⅱ、Ⅳ组相比，差异均有显著性意义(P<0.01)；第Ⅰ组与第Ⅲ组及第Ⅱ组与第Ⅳ组相比，差异均无显著性意义(P>0.05)。 结论 失血性休克可促进细菌移位的发生。
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Hemorrhagic shock increases the occurrence of bacterial translocation
ZHENG Changjie
(Department of General Surgery)
JIA Changku
(Chinese Traditional Medicine Hospital)
SHI Yan.Tangyuan
(County, Heilongjiang 154700,China.)
Abstract：Objective To determine whether hemorrhagic shock(HS) increases the occurrence of bacterial translocation(BT). Methods 100 patients were divided into 4 groups: control group (group Ⅰ, 34 patients); group with hemorrhagic shock (HS) caused by closed blunt abdominal trauma (group Ⅱ, 23); group caused by closed blunt abdominal trauma without HS (group Ⅲ 15); and group with HS caused by intra-abdominal viscus hemorrhage (group Ⅳ 28). Preoperative and postoperative samples were taken from peripheral blood, visceral peritoneal swab, portal vein blood, ileal mesenteric lymph node, liver and spleen biopsy respectively for ae-robic and anaerobic culture. Results The positive culture rates of these groups were 6%, 65%, 13%, 68% respectively. The difference between the control and experimental groups was significant(P<0.05). The difference was also significant between group Ⅰ and Ⅱ and between Ⅰ and Ⅳ (P<0.01), whereas it was not significant between Ⅰ and Ⅲ, and between Ⅱ and Ⅳ (P>0.05). Conclusion HS increases the occurrence of BT.
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Key words：Hemorrhagic shock; Bacterial translocation
越来越多的资料证明,许多疾病能导致细菌移位(bacterial translocation, BT)的发生。但关于失血性休克(hemorragic shock, HS)是否可导致BT的发生还不清楚[1，2]。本研究的目的在于探讨HS与BT发生的关系及BT的存在对HS患者治疗结果的影响。
资料与方法
1.临床资料：本组患者100例，分为4组：Ⅰ组(对照组)，为34例择期剖腹手术的患者，男16例，女18例；年龄5～68岁；其中早期胃癌8例，胃十二指肠溃疡15例，慢性胆囊炎11例。Ⅱ组(闭合性腹部钝伤伴HS患者组)，23例，男15例，女8例；年龄7～55岁；其中脾破裂8例，肝破裂5例，肠系膜撕裂4例，腹膜后血肿及肾损伤6例。Ⅲ组(闭合性腹部钝伤无HS患者组)，15例，男9例，女6例；年龄5～60岁；其中脾破裂7例，肝破裂2例，肠系膜撕裂3例，腹膜后血肿及肾损伤3例。Ⅳ组(腹腔内出血性疾病伴HS患者组)，28例，男16例，女12例；年龄23～67岁；其中门静脉高压8例，胃十二指肠溃疡出血9例，胃癌出血7例，异位妊娠破裂出血4例。以上各组均为住院病例，失血性休克的诊断标准为收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有明确的腹腔内出血；第Ⅰ组和第Ⅳ组病例根据临床症状、体征及腹部CT诊断结果确定手术指征；第Ⅱ组和第Ⅲ组病例根据腹部体征、诊断性腹腔灌洗及腹部CT诊断结果确定手术指征。本组所有患者术前均未给予抗生素治疗，术中探察无空腔脏器穿孔及腹腔内感染。
, 百拇医药
2.方法：第Ⅱ和第Ⅲ组病例均在术前取诊断性腹腔灌洗液10 ml；术中用腹膜拭子蘸取腹膜脏层取样；所有病例均取回肠系膜淋巴结1个，肝的楔形活检组织1块，其中6例行脾切除术病例取脾组织1块。上述所有样品均分为2份，分别置于装有5 ml生理盐水的容器中进行定量培养。培养前对每例患者的2份样品各取2 ml，腹腔灌洗液、腹膜拭子混匀后接种到血琼脂(上海生物制品研究所)培养皿上；组织块接种到伊红美蓝琼脂(上海医学化验所试剂厂)培养器皿上，分别进行需氧和厌氧培养，37 ℃分别卵化24和48 h，对培养皿内的细菌进行鉴定。术前和术后分别抽取外周血4 ml，术中抽取门静脉血4 ml，均分为2份，接种到伊红美蓝琼脂培养皿上分别进行需氧和厌氧培养，，37 ℃分别孵化24和48 h，对培养皿内的细菌进行鉴定。第Ⅰ组病例除不取腹腔灌洗液及脾活检组织外，其它取样、培养方式及操作过程同第Ⅱ和第Ⅲ组。第Ⅳ组病例不取腹腔灌洗液，取6例脾切除术病例的脾活检组织，其它取样、培养方式及操作过程同第Ⅱ和第Ⅲ组。
术后记录各组病例的体温、血压、脉搏、常规生化及物理检查结果、术后第7天内出现的并发症、住院天数及治疗结果等各项资料。
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3.统计学处理：本组数据经χ2检验。
结果
细菌培养结果：第Ⅰ组阳性2例(6%)；第Ⅱ组阳性15例(65%)；第Ⅲ组阳性2例(13%)；第Ⅳ组阳性19例(68%)。其菌型、培养部位及阳性率见表1。第Ⅰ组与第Ⅲ组间差异无显著性意义(P>0.05)；第Ⅰ、Ⅲ组分别与第Ⅱ、Ⅳ组相比差异均有显著性意义(P<0.01)。
术后并发症：本组患者术后第7天出现的并发症包括肺炎、肺不张、尿潴留、尿路感染、腹腔脓肿、菌血症、多器官功能衰竭。其中第Ⅰ组病例中2例术后出现并发症，1例发生BT；第Ⅱ组病例中9例术后出现并发症，4例发生BT；第Ⅲ组病例中1例术后出现并发症；第Ⅳ组病例中8例术后出现并发症，5例发生BT。
表1 各组病例细菌培养结果 组别
, 百拇医药 菌 型
阳性
例数
阳性培养
部位
阳性率
(%)
Ⅰ组
肺炎颗雷白杆菌
1
a
6
大肠杆菌
1
, 百拇医药
b
Ⅱ组
大肠杆菌
4
a.b.e.e
65
奇异变形杆菌
3
a.a.f
粪肠球菌
2
a.c
金黄色葡萄球菌
, 百拇医药
2
b.g
阴沟肠杆菌
1
b
肺炎颗雷白杆菌
1
a
凝固酶阴性葡萄球菌
1
c
乳酸杆菌
1
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Ⅲ组
大肠杆菌
1
a
13
肺炎杆菌
1
e
Ⅳ组
大肠杆菌
3
a.b.g
68
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奇异变形杆菌
2
a.b
阴沟肠杆菌
2
a.e
肺炎颗雷白杆菌
2
a.f
乳酶杆菌
2
a.a
双酶杆菌
, 百拇医药
1
a
痤疮丙酸杆菌
1
b
肺炎杆菌
1
a
粪肠球菌
1
f
凝固拟杆菌
1
c
, 百拇医药
肺链球菌
1
a
金黄色葡萄球菌
1
b
绿假单胞杆菌
1
f
注：培养部位中a为肠系膜淋巴结，b为门静脉血，c为脾组织，d为肝组织，e为肠系膜淋巴结加门静脉血，f为门静脉血加肝组织，g为术后外周血加肠系膜淋巴结
讨论
近年来人们在BT的问题上，尤其是创伤是否能导致BT的问题上做了大量的研究，并对BT发生的条件及影响因素有了充分的认识，认为BT可发生于(1)肠道革兰阴性菌过度生长；(2)肠粘膜屏障功能障碍；(3)异常的宿主抵抗[3-5]。而饥饿、免疫机制、胃肠道外营养等为BT发生的促发因素。同时，创伤所致的HS与BT发生的关系也越来越多的受到关注，但关于两者之间的关系国内罕见报道，国外对此也存有争议[1，2，6，7]。
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本研究结果显示：第Ⅱ组及第Ⅳ组与对照组相比，标本细菌培养阳性率明显增高,差异有显著性意义(P<0.01)，第Ⅲ组与对照组相比标本细菌培养阳性率差异无显著性意义(P>0.05)，这表明BT的发生与HS有一定的关系，无论创伤还是其它病因所致的HS均能导致BT的发生；本研究结果未发现BT与患者术后并发症发生率之间有相关性。由于并发症的发生还与患者的年龄、术前的一般状态、麻醉情况、术后治疗及感染细菌的毒力等多种因素有关，这方面的研究还有待进一步探讨。
胃肠道的菌群是原籍菌群定位转移的主要来源[2]，而BT的发生可经过血行和淋巴管两条途径。HS时有效循环血量不足、血压降低、胃肠缺血缺氧、粘膜上皮细胞通透性增强甚至破裂、粘膜屏障受损，细菌得以穿过上皮细胞达到基膜，然后经血行或淋巴管移位；其次，巨噬细胞可吞噬细菌并将之转运到并储存在淋巴结及其它器官；另外，休克治疗后的肠道缺血再灌注损伤也可促进BT的发生。尽管BT的发生被认为是胃肠道有活力的细菌通过粘膜上皮到达肠系膜淋巴结和各器官的过程，但这不是一个快速的过程[8，9]，所以取材时间也是影响BT发生的一个重要因素。另外BT的发生还可能受其它因素如年龄、休克时间、是否有复合伤的存在等多种因素的影响，这些都有待于进一步探讨。但了解HS可能会导致BT的发生，并在其它促发因素存在的情况下，可导致严重的全身感染甚至MOF的发生，将有助于指导临床HS的治疗。通过术后外周血及组织的细菌培养可指导临床在HS的治疗中合理的选用抗生素。
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参考文献：
[1]Rush TF,Sori AJ,Murphy TF,et al.Endotoxemia and bacteria during hemorragic shock. Ann Surg，1988，207:549-554.
[2]Sori AJ, Rush BF Jr, Iysz TW, et al. The gut as source of sepsis after hemorragic shock. Am J Surg, 1988,155:187-192.
[3]Deitch EA, Winterton J, Ber R,et al.Effect of starvation malnutrition and trauma on gastrointestinal tract flora and bacterial translocation.Arch Surg,1987,122：1019-1025.
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[4]Morris SE, Navaratnam N, Town SU,et al.Decreased mesenteric blood flow independently promotes bacterial translocation in chronically instrumented sheep.Surg Forum,1989,40:88-94.
[5]Steffen EK,Nerg RD,Deitch EA,et al.Camparsion of translocation rats of various indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to mesenter lymph node. J Infect Dis,1988,157:1032-1039.
[6]Andrew B, Peitzman AB, Anthony O,et al. bacterial translocation in trauma patients. J Trauma,1991,31:1083-1088.
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[7]Taner KL,Kuzu MA.The presence of hemorragic shock increase the rat of bacterial translocation in blunt abdominal trauma. J Trauma,1998,44:171-174.
[8]Deitch EA,Berg K.Bacterial translocation from the gut: a mechanism of infection. J Care Rehabil,1987,8:475-480.
[9]Moore FA,Moore EE,Poggett R,et al. Gut bacterial translocation via the portal vein: a clinical perspective in patients with major torso trauma. J Trauma,1991,31:629-633.
收稿日期：1999-07-08, 百拇医药