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编号:10220108
小儿肺炎并心力衰竭发病机理的研究进展
http://www.100md.com 《右江民族医学院学报》 2000年第3期
     作者:陆樱

    单位:陆樱(广西田东县人民医院 田东 531500)

    关键词:儿童;肺炎;心力衰竭,充血性

    右江民族医学院学报0003121 中图分类号:R563.1+2 文献标识码:A

    文章编号:1001-5817(2000)03-0481-02

    支气管肺炎是儿科常见病,心力衰竭(简称心衰)是其重要并发症。缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒可引起肺动脉高压、水钠潴留,导致心衰。病原体的毒性产物也可引起心衰。近年研究发现一些体液因素参与心衰发展过程,现作一综述。

    1 氧自由基的细胞损伤作用

    有研究认为氧自由基亦参与肺炎心衰的发生和发展[1]。肺炎时,超氧化物歧化酶(SOD)活性下降,脂质过氧化物(LPO)升高,超氧化阴离子自由基(O2)?产生过多,过多的O2 和H2O2相互作用产生大量羟自由基(OH·)。氧自由基增多引起细胞膜的破坏、线粒体肿胀、溶解、破裂[2],心肌酶释放增加。小儿肺炎多由细菌和病毒混合感染,大量氧自由基不仅损伤组织细胞,也使细胞免疫[3]和体液免疫功能受抑制。
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    2 内皮素(ET)合成、释放增加

    肺是ET合成和代谢的主要场所之一,ET被认为是引起肺动脉高压的一个主要原因[4]。肺炎时,化学和机械刺激诱导内皮素的RNA和肽链合成。当缺血、缺氧和再灌注损伤时,可促进ET分泌增加[5]。ET-1在肺高压病理过程中的作用表现在:①收缩肺血管。血浆ET增高时,可使全身、肾和肺血管收缩,加重心脏后负荷,引起冠状动脉收缩而加重心肌缺血[6]。②直接刺激肺血管平滑肌和成纤维细胞增生[7]。③与其他细胞生成因子协同作用,共同促进细胞增生,使血管平滑肌增生肥厚,扩大了ET-1的收缩效应,加重了肺血管的改建过程,促进了肺高压的发展和肺血管的病变。

    3 一氧化氮(NO)合成减少

    越来越多的研究证明NO介导肺血管的舒张反应[8,9]。在内皮细胞内,NO合成酶催化L-精氨酸生成NO,NO自内皮细胞释放后,在平滑肌细胞内激活尿苷酸环化酶系统三磷酸鸟苷生成环磷酸鸟苷,后者激活环磷酸鸟苷依赖性蛋白激酶,最终导致肌浆网球蛋白轻链的脱磷酸化,使平滑肌舒张。缺氧可使NO合成酶活性降代,L-精氨酸合成NO减少,从而导致缺氧性肺血管收缩。
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    4 内洋地黄素(EDF)分泌不足

    肺炎并心衰时血浆EDF水平明显低于肺炎组。提示:EDF分泌不足可能是部分肺炎患儿并发心衰的内在因素之一[10]。EDF具有强大的强心、利尿、利钠和舒血管作用。EDF有抑制心肌细胞上Na+-K+-ATP酶活性作用,含量减少时,对该酶抑制作用减弱,从而导致Na+内流和Na+-Ca2+交换减少,细胞内Ca2+减少,心肌收缩无力。因此EDF减少可促进心衰形成和加重[11]

    5 心钠素(ANP)分泌失调

    肺炎心衰患儿的血浆心钠素(PANP)水平显著升高,与肺炎组及正常组比较差异有显著性,在心衰恢复期其水平降至正常[12],说明PANP可能参与肺炎心衰的发生和发展。肺炎心衰时,因缺氧等因素使肺血管床阻力增加,中毒性心肌炎使心室顺应性降低,均可使心室充盈压升高,右房压力随之增高,刺激右房心肌大量分泌ANP,使得PANP水平显著升高。ANP具有利钠排尿,扩张血管及抑制肾素和醛固酮作用。虽然内源性心钠素的分泌增加,但不足以抵消激活的作用,同时心衰时合成的ANP结构异常,ANP受体亲和力下降。
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    6 降钙素基因相关肽(CGRP)的含量减少[13]

    CGRP是迄今所知体内最强的扩血管活性肽,对心血管系统的缺血再灌注损伤有重要保护作用。CGRP对扩张肺血管,降低肺血管阻力,保护细胞组织的缺血再灌注损伤有重要作用,此外还是ET的重要拮抗剂。肺炎心衰期血浆CGRP含量下降不仅可减弱CGRP对心血管的正常保护作用,也减弱了对血浆ET水平的正常拮抗效应,从而增加了ET的促心衰作用。

    7 肿瘤坏死因子(TNF)的释放增加

    TNF是巨噬细胞产生的一种具有重要生物活性的细胞因子,正常情况下,它在机体内浓度较低,具有调节免疫应答,促进细胞生长分化等多种生理功能,若明显升高,则可引起局部炎症发生,器官的损害甚至多系统的受损[14]。有研究揭示[15]TNF在重症肺炎发病机理中起重要作用,其可能的病理作用有:①参与内皮细胞的损害,促进微血栓形成;②降低肌细胞跨膜电位,Na+、K+泵失效;③诱发其他炎性介质释放,加重感染中毒反应。
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    8 β-内啡肽(β-EP)的大量释放

    婴幼儿肺炎时机体处于缺氧状态,低氧刺激可使中枢释放大量的β-EP,导致呼吸和心功能抑制。Kawashwa等[16]认为:β-EP等内源性阿片样物质与交感神经系统紧密相关。肺炎合并心衰时,交感神经兴奋增强,对心衰的血流动力学变化具有一定的代偿作用,但由于内源性阿片样物质对心脏具有抑制作用,可引起收缩力减弱,血压下降。

    9 前列环素I2(PGI2)和血栓烷A2(TXA2)的平衡失调

    PGI2主要来自肺脏血管内皮细胞,持续不断地释放以维持肺循环的低压状态,PGI2是迄今所发现的最有效的舒张血管,支气管平滑肌和抑制血小板聚集作用的物质。而TXA2是很强的收缩血管、支气管平滑肌,并具有强烈的促血小板聚集作用。在正常情况下,它们处于动态平衡。而当肺炎时,血管壁受损,循环血液中的血小板粘附在受损的血管壁局部,因损伤部位PGI2合成酶减少,致使从血小板释放出来的PGI2不能合成PGI2而被血小板TXA2合成酶转化成TXA2[17],PGI2/TXA2调节作用失调,导致心衰加重。
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    10 神经肽Y(NPY)分泌增加

    NPY为一种神经肽具有很强的血管收缩作用,在心衰时,交感神经系统被激活,NPY随去甲肾上腺素释放,NPY对心肌有剂量依赖性负性肌力作用,对心衰的发病有重要病理生理意义[18]

    目前,在小儿肺炎并心衰的发生机制中,缺氧、酸中毒、二氧化碳潴留等引起肺动脉高压致心力衰竭早已得到肯定,肺炎心衰时心肌能量代谢障碍及离子分布,转运异常对心肌功能的影响也得到证实,而一些体液因子如内皮素、降钙素基因相关肽等在肺炎心衰发生机制中的作用尚未十分清楚,有待于进一步的研究和探讨。

    参考文献

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    (收稿日期:1999-06-24,修订日期:1999-08-20), 百拇医药