腰间盘突出手术硬膜外麻醉的体会
作者：毛一民
单位：毛一民(天津宾水医院麻醉科 天津 300381)
关键词：椎间盘移位；外科学；椎间盘切除术；麻醉,硬膜外；方法
河北医科大学学报000326
中图号 R614.4▲
我院将硬膜外阻滞用于腰椎间盘突出症髓核摘除手术92例，其中部分病例系用硬膜外导管前端向下，诱导后拔出导管的方法，其优点是病变部位充分麻痹，最大限度减轻摘除髓核时碰触神经根的痛苦。患者术中清醒，肢体能按医生要求自主运动。手术未发生神经损伤及呼吸循环抑制,取得了较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组92例，男48例，女44例。年龄20～69岁，以美国麻醉医师协会病情估计分级为Ⅰ～Ⅱ级,按硬膜外导管前端方向，随机分成2组。见表1。
, 百拇医药
表1 硬膜外导管置入不同方向两组患者
临床资料对比(
±s) 组 别
n
性别
年龄(t/a)
用药量(ml)
混合液
手术时间
(t/min)
男
女
, 百拇医药
A 组
(导管前端向上)
46
22
24
41.53±13.69
19.37±3.227
106.30±27.9
B 组
(导管前端向下)
46
26
20
, 百拇医药
40.42±10.10
19.19±3.054
97.28±28.5
经t检验,P>0.05,两组间年龄用药量手术时间无显著差异
1.2 方法：腰椎间盘突出好发于L4～5及S1，在本文观察的92例患者中均采取硬膜外阻滞，穿刺点选择手术上限2～3个椎间隙T12～L1或L1～2。两组各46例，A组：硬膜外阻滞采用导管前端向上，置管3 cm保留导管。B组：硬膜外阻滞采用导管前端向下，置管3 cm麻醉分次诱导。两组注入试验量5 ml后，除个别患者外均可在5 min内，以针刺皮肤试痛法测得T10～L2痛觉减退区，再注药10～12 ml混合液后(10±2.1) min痛觉消失。平面固定T8～L3或L4以注药速度、药量、注药方式控制阻滞平面上限在T8以下。B组阻滞平面确立，监测指标正常；再加压推入4～6 ml混合液后拔除导管，阻滞下限延伸到S1～2(两组麻药均为内含1∶20万肾上腺素的2 %利多卡因15 ml +0.75 %布比卡因5 ml的混合液)。术中有牵拉感，取髓核疼痛时静脉给杜冷丁氟哌啶合剂。入室后连续监测血压、心率、血氧饱和度的变化。同时监测神经阻滞范围，表情，有无牵拉感，取髓核时反应。术后进行阻滞效果评定，结果进行比较。
, 百拇医药
1.3 阻滞效果评定标准：术后按监测指标评定结果。优：阻滞效果满意，术中安静，无痛苦表情。良：切皮无疼痛，摘除髓核时轻度疼痛能忍受，有痛苦表情，无体动，给少量辅助药。可：切皮无疼痛，术中有牵拉感，摘除髓核时疼痛难忍，有明显痛苦表情或呻吟，体动需加麻醉性镇痛药。结果见表2。
表2 硬膜外导管置入不同方向两组效果评定 组别
n
优
良
可
n
%
n
%
, 百拇医药
n
%
A组
46
13
28.3
26
56.5
7
15.1
B组
46
35
73.9
, 百拇医药
10
21.7
1
4.3
经t检验,P<0.052 讨 论
两组一般资料均无差异。硬膜外阻滞对心血管功能抑制主要是阻滞区域阻力血管和容量血管扩张，心交感神经阻滞以及局麻药吸收后β受体阻滞，心排血量减少,但这种血液动力学的影响取决于阻滞部位和范围，本组为下胸腰段阻滞。平面上界控制在T8, 心交感神经未受累，加上分次给药体内有充分的时间代偿，有效地避免了呼吸循环抑制,麻醉诱导时加快输液速度，术中及时输血，补液对血液动力学无明显影响。收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度均在正常范围。
腰间盘突出主要表现腰腿痛，突出的椎间盘组织长期压迫神经根致水肿产生无菌性炎症，此处极度敏感取髓核时稍加碰触便会引起剧痛和下肢躲避反射。硬膜外阻滞时病变部位的神经根必须充分麻痹才能避免这种疼痛，虽然2种阻滞平面都能满足手术要求，在取间盘时B 组明显好于A组。一般认为,硬膜外腔内局麻药的扩散，主要受药液的容量，硬膜外腔的容积，注药速度及注药部位等因素的影响,硬膜外注药时，因硬膜外腔内容物的存在和硬膜外腔借神经根间隙向外延伸，硬膜外腔快速给药时，溶液首先快速向头尾两端扩散。B组导管前端向下，即满足麻醉上界的需要,又增大了骶部药液的容量，使阻滞平面下限比A组广泛，加之单位时间内药液进入硬膜外腔的量较多，硬膜外腔很容易被完全充盈。术中取髓核时一旦碰触神经根立即出现下肢躲避反射，又不引起疼痛，而且患者意识清楚能主动配合手术医生按指令活动足趾，这种反应还能提醒手术医生预防误伤神经根。通过临床观察，硬膜外阻滞采用导管前端向下注药后拔出导管的方法，生理干扰小，麻醉效果确切，施腰间盘突出症髓核摘除术是一个确实可行的方法。■
收稿日期：1999-12-27, 百拇医药
单位：毛一民(天津宾水医院麻醉科 天津 300381)
关键词：椎间盘移位；外科学；椎间盘切除术；麻醉,硬膜外；方法
河北医科大学学报000326
中图号 R614.4▲
我院将硬膜外阻滞用于腰椎间盘突出症髓核摘除手术92例，其中部分病例系用硬膜外导管前端向下，诱导后拔出导管的方法，其优点是病变部位充分麻痹，最大限度减轻摘除髓核时碰触神经根的痛苦。患者术中清醒，肢体能按医生要求自主运动。手术未发生神经损伤及呼吸循环抑制,取得了较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组92例，男48例，女44例。年龄20～69岁，以美国麻醉医师协会病情估计分级为Ⅰ～Ⅱ级,按硬膜外导管前端方向，随机分成2组。见表1。
, 百拇医药
表1 硬膜外导管置入不同方向两组患者
临床资料对比(
±s) 组 别n
性别
年龄(t/a)
用药量(ml)
混合液
手术时间
(t/min)
男
女
, 百拇医药
A 组
(导管前端向上)
46
22
24
41.53±13.69
19.37±3.227
106.30±27.9
B 组
(导管前端向下)
46
26
20
, 百拇医药
40.42±10.10
19.19±3.054
97.28±28.5
经t检验,P>0.05,两组间年龄用药量手术时间无显著差异
1.2 方法：腰椎间盘突出好发于L4～5及S1，在本文观察的92例患者中均采取硬膜外阻滞，穿刺点选择手术上限2～3个椎间隙T12～L1或L1～2。两组各46例，A组：硬膜外阻滞采用导管前端向上，置管3 cm保留导管。B组：硬膜外阻滞采用导管前端向下，置管3 cm麻醉分次诱导。两组注入试验量5 ml后，除个别患者外均可在5 min内，以针刺皮肤试痛法测得T10～L2痛觉减退区，再注药10～12 ml混合液后(10±2.1) min痛觉消失。平面固定T8～L3或L4以注药速度、药量、注药方式控制阻滞平面上限在T8以下。B组阻滞平面确立，监测指标正常；再加压推入4～6 ml混合液后拔除导管，阻滞下限延伸到S1～2(两组麻药均为内含1∶20万肾上腺素的2 %利多卡因15 ml +0.75 %布比卡因5 ml的混合液)。术中有牵拉感，取髓核疼痛时静脉给杜冷丁氟哌啶合剂。入室后连续监测血压、心率、血氧饱和度的变化。同时监测神经阻滞范围，表情，有无牵拉感，取髓核时反应。术后进行阻滞效果评定，结果进行比较。
, 百拇医药
1.3 阻滞效果评定标准：术后按监测指标评定结果。优：阻滞效果满意，术中安静，无痛苦表情。良：切皮无疼痛，摘除髓核时轻度疼痛能忍受，有痛苦表情，无体动，给少量辅助药。可：切皮无疼痛，术中有牵拉感，摘除髓核时疼痛难忍，有明显痛苦表情或呻吟，体动需加麻醉性镇痛药。结果见表2。
表2 硬膜外导管置入不同方向两组效果评定 组别
n
优
良
可
n
%
n
%
, 百拇医药
n
%
A组
46
13
28.3
26
56.5
7
15.1
B组
46
35
73.9
, 百拇医药
10
21.7
1
4.3
经t检验,P<0.052 讨 论
两组一般资料均无差异。硬膜外阻滞对心血管功能抑制主要是阻滞区域阻力血管和容量血管扩张，心交感神经阻滞以及局麻药吸收后β受体阻滞，心排血量减少,但这种血液动力学的影响取决于阻滞部位和范围，本组为下胸腰段阻滞。平面上界控制在T8, 心交感神经未受累，加上分次给药体内有充分的时间代偿，有效地避免了呼吸循环抑制,麻醉诱导时加快输液速度，术中及时输血，补液对血液动力学无明显影响。收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度均在正常范围。
腰间盘突出主要表现腰腿痛，突出的椎间盘组织长期压迫神经根致水肿产生无菌性炎症，此处极度敏感取髓核时稍加碰触便会引起剧痛和下肢躲避反射。硬膜外阻滞时病变部位的神经根必须充分麻痹才能避免这种疼痛，虽然2种阻滞平面都能满足手术要求，在取间盘时B 组明显好于A组。一般认为,硬膜外腔内局麻药的扩散，主要受药液的容量，硬膜外腔的容积，注药速度及注药部位等因素的影响,硬膜外注药时，因硬膜外腔内容物的存在和硬膜外腔借神经根间隙向外延伸，硬膜外腔快速给药时，溶液首先快速向头尾两端扩散。B组导管前端向下，即满足麻醉上界的需要,又增大了骶部药液的容量，使阻滞平面下限比A组广泛，加之单位时间内药液进入硬膜外腔的量较多，硬膜外腔很容易被完全充盈。术中取髓核时一旦碰触神经根立即出现下肢躲避反射，又不引起疼痛，而且患者意识清楚能主动配合手术医生按指令活动足趾，这种反应还能提醒手术医生预防误伤神经根。通过临床观察，硬膜外阻滞采用导管前端向下注药后拔出导管的方法，生理干扰小，麻醉效果确切，施腰间盘突出症髓核摘除术是一个确实可行的方法。■
收稿日期：1999-12-27, 百拇医药