CT扫描对胸腰椎骨折的综合分型与临床治疗意义
作者：陆炳全 王锋
单位：蓬安县人民医院，四川蓬安 638250
关键词：
重庆医学000649
临床上对下肢静脉血栓(DVT)形成仍缺乏一种简单、快速而又可靠、无创伤性的诊断方法。D -二聚体是血栓网状组分交联纤维蛋白(XL-FN)的特定降解产物，应用单克隆抗体技术检测血 栓中D-二聚体的含量，就可判定血栓的存在[1]，D-二聚体因其测定方法简单易操 作成为目前研究的热点。采用空气体积描记法(pneumooplethysmography,PCR)进行最大静脉 流出量(MVO)试验是一种无创伤性诊断方法，近年来，在DVT诊断中应用甚广。本文对68例患 者采用盲法和同步检测血浆中D-二聚体的含量和进行MVO试验，并与常规下肢顺行静脉造影 结果进行对比研究，探讨了D-二聚体和MVO试验在下肢深静脉血栓形成中的诊断价值。
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1 对象和方法
1.1 研究对象 所有患者均为本院血管外科住院病人，临床上考虑患有下 肢深静脉血栓(DVT)形成，共68例，男35例，女33例，平均年龄52.7±12.5岁。血栓形成 时间2天～30天，平均13天。
1.2 D-二聚体的测定 采用ELISA法，药盒购自福建生物太阳公司，按药 盒说明操作，正常测定值<0.5mg/L[2]。
1.3 最大静脉流出量(MVO)试验 采用美国IMEX9000型多普勒血流图。MVO 试验是采用空气体积描记法测定2秒钟静脉流量和静脉容量，二者比值反映了下肢静脉系统 排空速度，若比值大于或等于0.6表示阳性，小于或等于0.5表示阴性。
1.4 下肢静脉血栓(DVT)形成确诊：采用常规下肢顺行性静脉造影的影像 学特点[3]来确定DVT，即出现以下情况判定血栓形成：(1).造影剂造成阻塞的静 脉内出现固定缺损；(2).造影剂在正常充盈的静脉内截然中断，在血栓的近侧又再显影， 二者被非阻塞的静脉段分开，周围有侧支；(3).静脉主干不显影，完全通过侧支转流；(4) .小腿静脉反复造影中同一支静脉在同一部位始终不显影。根据造影结果将患者分为DVT组 和非DVT组。
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1.5 统计学方法：采用u检验，检验水准a=0.05,p<0.05时认为差别有显著 性。同时采用诊断性试验的评价指标：灵敏度、特异度、阳性预告值、阴性预告值及诊断准 确率。
2 结果
2.1 血浆中D-二聚体含量的比较：DVT组血浆中D-二聚体的含量为3.13± 2.24mg/L，而非DVT组为0.51±0.19mg/L。两组间D-二聚体比较有显著性差异(p<0.01)。
2.2 D-二聚体和MVO试验与下肢顺行性静脉造影结果对照(见表1)：常规下 肢顺行性静脉造影对68例临床上考虑患有DVT的病人诊断结果为DVT38例，非DVT30例。而D- 二聚体检测结果为38例DVT组中大于0.5mg/L有36例，小于0.5mg/L有2例；30例非DVT组中大 于0.5mg/L有7例，而小于0.5mg/L有23例。MVO试验测定结果为38例DVT组中阳性有30例， 阴性有8例；30例非DVT组中阳性有2例，阴性有28例。
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表1 D-二聚体和MVO试验与下肢顺行性
静脉造影结果比较(单位：例) 患病情况
D-二聚体诊断结果
MVO试验诊断结果
>0.5mg/L
<0.5mg/L
阳性
阴性
DVT组
36
2
30
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8
非DVT组
7
23
2
28
2.3 D-二聚体和MVO试验对下肢深静脉血栓形成的诊断评价指标(见表2)： 将血浆中D-二聚体的含量0.5mg/L作为判断DVT形成的临界标准，D-二聚体和MVO试验对DVT 的诊断评价指标如下：敏感度分别为95%、79%；特异度分别为77%、93%；阳性预告值分别为 84%、94%；阴性预告值分别为92%、78%；诊断准确率分别为87%、85%。表2 D-二聚体和MVO试验对下肢深静脉
血栓形成的诊断效率(单位：%) 诊断方法
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敏感度
特异度
阳性预告值
阴性预告值
诊断准确率
D-二聚体的检测
95
77
84
92
87
MVO试验
79
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93
94
78
85
3 讨论
由于下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)形成的病因复杂，而公认的黄金诊断标 准下肢顺行性静脉造影，其本身也可以引起血栓形成[4，5]，因此寻找一种简单 、迅速而又无创伤性的诊断方法一直是众多学者的愿望。本研究通过检测血浆中的D-二聚体 和进行最大静脉流出量(Maximum Venous Outflow MVO)试验来了解其在DVT形成中的诊断价 值，从而探索一种简单、可靠的方法。在血液凝固过程中，首先是纤维蛋白原转化为纤维蛋 白单体及中间聚合物，凝血酶使XⅢ转化为XⅢa，在与Ca2+同时存在的情况下，使纤维蛋白 单体或中间聚合物之间r链的赖氨酸、谷氨酰胺之间进行交联，这是交联纤维蛋白(XL-FN)的 主要来源[6]。XL-FN与血小板凝集块共同形成血栓即白色血栓，XL-FN经纤溶酶作 用下发生降解，形成D-二聚体。因此，检测血浆中D-二聚体的含量可判定血栓存在[1 ]。应用单克隆抗体检测血浆中D-二聚体的含量可达ng/L水平[7]，而不同于以 前检测的纤维蛋白降解产物(FDPs)无特异性且诊断率低。
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本研究结果表明，以下肢顺行性静脉造影结果为标准将D-二聚体小于0.5mg/L作为排除DVT 的临界值。D-二聚体小于0.5mg/L基本上可以除外DVT(阴性预告值为92%)。但是，当D-二聚 体大于0.5mg/L时因其特异性差，假阳性率较高，发生误诊的机会就多，则不能完全确定DV T。从表1可以看出在非DVT组部分患者D-二聚体大于0.5mg/L，这可能是由于合并其它疾病 如感染、恶性肿瘤、心力衰竭等引起D-二聚体升高，出现假阳性所致。由于D-二聚体诊断DV T存在特异性差的缺陷，但作为筛选是有价值的，必要时需进一步检查。超声对DVT的诊断很 有价值，对膝及膝以上DVT可获得敏感性99～100%和特异生89～90%，小腿DVT敏感性为50%， 特异性为100%[8]。近年来，无创伤性检查诊断DVT有很大进展，我们采用MVO试验 诊断DVT，获得很高的特异性，弥补了D-二聚体的不足，可大大降低假阳性和减少误诊。我 们建议按以下方法进行确诊，若D-二聚体大于0.5mg/L，需进行MVO试验，若正常，再进行D -二聚体及MVO试验随访这样，可提高诊断效率。
, 百拇医药
参考文献
1，Greenberg CS,Devine DV, McCrae KM. Measurement of plasma fibr in D-dimer levels with the use of a monoclonal antibody coupled to latex method. Am J clin pathol,1987,87:94
2，Bounameaux H, Moerloos P, Perrier A, Plasma measurement of D- dimer as diagnos tic aid in suspected venous thromboembolism:an overview. Thromb-Haemost,1994,71: 1
3，冯友贤主编.血管外科学.上海：上海科学技术出版社，1992，547
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4，Laerum F, Holm HA. Postphlebographic thrombosis. Radiology, 1 981,140:651
5，Thomas ML,Briggs GM, Kuan BB. Contrast agent-induced thrombop hlebitis fol lowing leg phlebography:meglumine ioxaglate versus meglumine iothamate. Radiolog y,1983,147:399
6，Mossesson MW. Fibrin polymerization and its regulatory role in hemostasis. J lab clin med,1990,116:8
7，Rylatt DB,Blake AS, Cottis L.E, et al. An immunoassay for D-d imer using monoclonal antibody. Thromb Res,1983,31:767
8，Hay M, Real-time sector compression ultrasound vs cont rast venography in femoropoliteal thrombosis. S-Afr-Med-j,1991,80:570, 百拇医药
单位：蓬安县人民医院，四川蓬安 638250
关键词：
重庆医学000649
临床上对下肢静脉血栓(DVT)形成仍缺乏一种简单、快速而又可靠、无创伤性的诊断方法。D -二聚体是血栓网状组分交联纤维蛋白(XL-FN)的特定降解产物，应用单克隆抗体技术检测血 栓中D-二聚体的含量，就可判定血栓的存在[1]，D-二聚体因其测定方法简单易操 作成为目前研究的热点。采用空气体积描记法(pneumooplethysmography,PCR)进行最大静脉 流出量(MVO)试验是一种无创伤性诊断方法，近年来，在DVT诊断中应用甚广。本文对68例患 者采用盲法和同步检测血浆中D-二聚体的含量和进行MVO试验，并与常规下肢顺行静脉造影 结果进行对比研究，探讨了D-二聚体和MVO试验在下肢深静脉血栓形成中的诊断价值。
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1 对象和方法
1.1 研究对象 所有患者均为本院血管外科住院病人，临床上考虑患有下 肢深静脉血栓(DVT)形成，共68例，男35例，女33例，平均年龄52.7±12.5岁。血栓形成 时间2天～30天，平均13天。
1.2 D-二聚体的测定 采用ELISA法，药盒购自福建生物太阳公司，按药 盒说明操作，正常测定值<0.5mg/L[2]。
1.3 最大静脉流出量(MVO)试验 采用美国IMEX9000型多普勒血流图。MVO 试验是采用空气体积描记法测定2秒钟静脉流量和静脉容量，二者比值反映了下肢静脉系统 排空速度，若比值大于或等于0.6表示阳性，小于或等于0.5表示阴性。
1.4 下肢静脉血栓(DVT)形成确诊：采用常规下肢顺行性静脉造影的影像 学特点[3]来确定DVT，即出现以下情况判定血栓形成：(1).造影剂造成阻塞的静 脉内出现固定缺损；(2).造影剂在正常充盈的静脉内截然中断，在血栓的近侧又再显影， 二者被非阻塞的静脉段分开，周围有侧支；(3).静脉主干不显影，完全通过侧支转流；(4) .小腿静脉反复造影中同一支静脉在同一部位始终不显影。根据造影结果将患者分为DVT组 和非DVT组。
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1.5 统计学方法：采用u检验，检验水准a=0.05,p<0.05时认为差别有显著 性。同时采用诊断性试验的评价指标：灵敏度、特异度、阳性预告值、阴性预告值及诊断准 确率。
2 结果
2.1 血浆中D-二聚体含量的比较：DVT组血浆中D-二聚体的含量为3.13± 2.24mg/L，而非DVT组为0.51±0.19mg/L。两组间D-二聚体比较有显著性差异(p<0.01)。
2.2 D-二聚体和MVO试验与下肢顺行性静脉造影结果对照(见表1)：常规下 肢顺行性静脉造影对68例临床上考虑患有DVT的病人诊断结果为DVT38例，非DVT30例。而D- 二聚体检测结果为38例DVT组中大于0.5mg/L有36例，小于0.5mg/L有2例；30例非DVT组中大 于0.5mg/L有7例，而小于0.5mg/L有23例。MVO试验测定结果为38例DVT组中阳性有30例， 阴性有8例；30例非DVT组中阳性有2例，阴性有28例。
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表1 D-二聚体和MVO试验与下肢顺行性
静脉造影结果比较(单位：例) 患病情况
D-二聚体诊断结果
MVO试验诊断结果
>0.5mg/L
<0.5mg/L
阳性
阴性
DVT组
36
2
30
, 百拇医药
8
非DVT组
7
23
2
28
2.3 D-二聚体和MVO试验对下肢深静脉血栓形成的诊断评价指标(见表2)： 将血浆中D-二聚体的含量0.5mg/L作为判断DVT形成的临界标准，D-二聚体和MVO试验对DVT 的诊断评价指标如下：敏感度分别为95%、79%；特异度分别为77%、93%；阳性预告值分别为 84%、94%；阴性预告值分别为92%、78%；诊断准确率分别为87%、85%。表2 D-二聚体和MVO试验对下肢深静脉
血栓形成的诊断效率(单位：%) 诊断方法
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敏感度
特异度
阳性预告值
阴性预告值
诊断准确率
D-二聚体的检测
95
77
84
92
87
MVO试验
79
, http://www.100md.com
93
94
78
85
3 讨论
由于下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)形成的病因复杂，而公认的黄金诊断标 准下肢顺行性静脉造影，其本身也可以引起血栓形成[4，5]，因此寻找一种简单 、迅速而又无创伤性的诊断方法一直是众多学者的愿望。本研究通过检测血浆中的D-二聚体 和进行最大静脉流出量(Maximum Venous Outflow MVO)试验来了解其在DVT形成中的诊断价 值，从而探索一种简单、可靠的方法。在血液凝固过程中，首先是纤维蛋白原转化为纤维蛋 白单体及中间聚合物，凝血酶使XⅢ转化为XⅢa，在与Ca2+同时存在的情况下，使纤维蛋白 单体或中间聚合物之间r链的赖氨酸、谷氨酰胺之间进行交联，这是交联纤维蛋白(XL-FN)的 主要来源[6]。XL-FN与血小板凝集块共同形成血栓即白色血栓，XL-FN经纤溶酶作 用下发生降解，形成D-二聚体。因此，检测血浆中D-二聚体的含量可判定血栓存在[1 ]。应用单克隆抗体检测血浆中D-二聚体的含量可达ng/L水平[7]，而不同于以 前检测的纤维蛋白降解产物(FDPs)无特异性且诊断率低。
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本研究结果表明，以下肢顺行性静脉造影结果为标准将D-二聚体小于0.5mg/L作为排除DVT 的临界值。D-二聚体小于0.5mg/L基本上可以除外DVT(阴性预告值为92%)。但是，当D-二聚 体大于0.5mg/L时因其特异性差，假阳性率较高，发生误诊的机会就多，则不能完全确定DV T。从表1可以看出在非DVT组部分患者D-二聚体大于0.5mg/L，这可能是由于合并其它疾病 如感染、恶性肿瘤、心力衰竭等引起D-二聚体升高，出现假阳性所致。由于D-二聚体诊断DV T存在特异性差的缺陷，但作为筛选是有价值的，必要时需进一步检查。超声对DVT的诊断很 有价值，对膝及膝以上DVT可获得敏感性99～100%和特异生89～90%，小腿DVT敏感性为50%， 特异性为100%[8]。近年来，无创伤性检查诊断DVT有很大进展，我们采用MVO试验 诊断DVT，获得很高的特异性，弥补了D-二聚体的不足，可大大降低假阳性和减少误诊。我 们建议按以下方法进行确诊，若D-二聚体大于0.5mg/L，需进行MVO试验，若正常，再进行D -二聚体及MVO试验随访这样，可提高诊断效率。
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参考文献
1，Greenberg CS,Devine DV, McCrae KM. Measurement of plasma fibr in D-dimer levels with the use of a monoclonal antibody coupled to latex method. Am J clin pathol,1987,87:94
2，Bounameaux H, Moerloos P, Perrier A, Plasma measurement of D- dimer as diagnos tic aid in suspected venous thromboembolism:an overview. Thromb-Haemost,1994,71: 1
3，冯友贤主编.血管外科学.上海：上海科学技术出版社，1992，547
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4，Laerum F, Holm HA. Postphlebographic thrombosis. Radiology, 1 981,140:651
5，Thomas ML,Briggs GM, Kuan BB. Contrast agent-induced thrombop hlebitis fol lowing leg phlebography:meglumine ioxaglate versus meglumine iothamate. Radiolog y,1983,147:399
6，Mossesson MW. Fibrin polymerization and its regulatory role in hemostasis. J lab clin med,1990,116:8
7，Rylatt DB,Blake AS, Cottis L.E, et al. An immunoassay for D-d imer using monoclonal antibody. Thromb Res,1983,31:767
8，Hay M, Real-time sector compression ultrasound vs cont rast venography in femoropoliteal thrombosis. S-Afr-Med-j,1991,80:570, 百拇医药