肺结核126例误诊分析
作者：王进 唐宁 梁润琴
单位：川北医学院附属医院传染科，四川南充 637000
关键词：肺结核；误诊；分析
川北医学院学报000320 摘 要：目的：探讨肺结核漏误诊原因。方法：对126例各型肺结核在误诊时 的症状、体征、胸片、CT片及误治后的病情进行分析。结果：初次患Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肺结核的 病人中38例(30.15%)误诊为上呼吸道感染、气管炎、慢性支气管炎，27例(21.43%)误诊为 肺炎、肺部感染，17例(13.49%)误诊为支气管扩张，12例(9.5%)误诊为肺脓肿，9例(7.1 4%)误诊为肺癌，9例合并肠结核、腹腔结核病人误诊为肠炎、痢疾、阑尾炎，4例误诊为颈 淋巴结炎，其余误诊为风湿病2例、关节炎2例、营养不良2例、肾结石3例、周围性面瘫1例 。误诊时间在2mon～2a多不等。结论：肺结核发病形式多样化，临床表现、胸片常不典型， 尤其是医务人员警惕性不高，不重视胸片、痰结核菌及其免疫学检查、纤支镜、病理学检查 ，没有综合系统的分析病情，是造成误诊的主要原因。
, 百拇医药
中图分类号：R521 文献标识码：A 文章编号：1005-3697(2000)03-0031-03
Analysis of misdiagnosis on 126 cases of pulmonary tuberculosis
WANG Jin,LIANG Run-qin，TANG Ning
(Department of Infectious Diseases,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637007,China)
Abstract: Objective:Explore reasons causing pulmonary tube rculosis have been misdiagnosed.Methods:We have analyzed clinical symptoms,chest X ray films,CT and state of an illness for 126 cases of pulmonary ruberculosis which have been misdiagnosed.Results:In the middle of the patient suffering from Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ model plulmonary tuberculosis for the first time,38 cases have been m isdiagnosed as upper respiratory tract infection,trachitis,chronic bronchitis,27 cases as pneumonia,17 cases as bronchus dilation,9 cases as lung cancer,9 cases as enteritis,dysentery,appendictis,4 cases as lymphadenitis colli,others as rhe umatism,arthritis,poor mourishment,kidney stone,Delay diagnosis of time for 2 mo nth～ 2years.Conclusions:Coming on form of pulmonary tuberculosis is diverse,cli nical symptons and chest X ray films frequently isn't typical.Especially,there a re not high vigilance and it isn't importance to chest X ray films,phlegm tuberc le bacillus and immunology,fiber bronchus mirror,pathology examine for doctor.Th ere aren't synthetically analyzed for state of an illness.These are main reason for working delay diagnosis.
, 百拇医药
Key words: pulmonary;diagnose;analysis
目前肺结核病仍是我国的一个常见多发病，其表现多种多样，部 分不典型病例，给临床诊断带来困难，造成误诊。现将我院1994～1998年的126例肺结核误 诊病例情况分析如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料：本组126例肺结核，男性77例，年龄4～65岁，平均28.6岁，女性4 9例，年龄2.5～78岁，平均31岁。农民71例，工人13例，干部职员19例，学生10例，其他1 3例。
1.2 方法：诊断标准：按照我国1978年修订的《肺结核临床分类》执行，即五大类型分类 法。诊断依据：①呼吸系统症状和体征：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、肺部异常呼吸音等。②X 胸片和/或痰结核菌检查有结核征象和菌阳发现。③纤维支气管镜检、淋巴结活检和手术组 织病理检查为结核改变。
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2 结 果
126例肺结核误诊分析情况见表1，结果是38例被误诊为上呼吸道感染、支气管、慢性 支气管炎，占30.15%；27例误诊为肺部感染、肺炎，占21.43%，有的病人多次误诊为肺炎 ，用各种抗菌素治疗，以致肺损严重才被确诊。17例误诊为支气管扩张，占13.49%；12例 误诊为肺脓肿，占9.5%；9例误诊为肺癌，占7.14%；9例误诊为肠炎或痢疾，其中1例病人 病初表现为转移性右下腹疼痛而误诊阑尾炎，行阑尾切除术，术后成瘘，取肠组织病检和胸 片确诊为肺结核、肠结核。4例误为颈淋巴结炎，2例误为风湿病，2例误诊为营养不良，3例 误诊为肾结石，2例误诊为关节炎。
3 讨 论
结核病是结核菌侵入人体后，被吞噬细胞吞噬成为细胞内菌，随血流达到全身各组织 器官衍生繁殖。在临床上可表现为多种发病形式，通常呈隐袭性起病，症状和体征均无特异 性，加上结核菌和机体作用产生的生物活性物质引起的各种变态反应症候群，使临床诊断更 加困难，增大了漏误诊率。
, 百拇医药
3.1 误诊原因分析：本组病例误诊为上感、气管炎、慢性支气管炎及肺部感染、肺炎的比 例最大，分别为30.15%、21.43%。这部分病人后来确诊为Ⅲ型、Ⅱ型和Ⅰ型肺结核，其误 诊的主要原因：(1)患者均为初患结核，无结核病史。(2)表现轻微，类似上感或肺炎，多缺 乏结核中毒症状。(3)部分有咽、扁桃体充血肿大，或有肺部湿鸣，其他器官无阳性体征。( 4)未摄胸片或胸片无异常，或征象不典型，易被混淆为其他感染。(5)病情轻的患者本身未 予重视。误诊为支气管扩张(13.49%)和肺脓肿(9.5%)。前者的原因是中青年多见， 以咯血为首发症状，伴或不伴咳嗽、胸闷、无结核中毒症状，摄胸片无异常发现而误诊；后 者多因发热、胸闷较重，咳脓痰量较大，多数摄胸片示肺脓肿而误诊。肺结核合并 肠、腹腔结核误诊为肠炎、痢疾及阑尾炎的原因是病人呼吸系统症状不明显，而突出表现在 消化道和腹部的体征，使医生忽略了肺部的检查造成。肺结核球、原发综合征、肺上 中部结核误诊为肺癌的原因除有干咳、颈淋巴结肿大外，主要在于胸片、CT片、纤支镜报告 结果的误诊。肺结核误诊为颈淋巴结炎、关节炎、风湿病、肾结石、周围性面瘫等， 原因是患者以肺外组织器官受累的症状体征突出，而无肺部表现，造成较长时间的误诊误治 ，使病情加重，再行系统的检查后发现为肺结核合并的肺外结核病。
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表1 各型肺结核的误诊情况 例数
误诊时主要表现
辅助检查
误诊疾病
延误时间
确诊手段
确 诊病名
38例
微咳，咳白泡沫痰或少量脓痰，咽不适，12例有低热、出汗、胸部不适 ，2 3例有咽部、扁桃体充血肿大
未摄胸片等
上呼吸道感染、气管炎 、慢性支气管炎
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6wk～2a
胸片、痰结核菌
2例肺门 淋巴结结核，7例Ⅱ型肺结核，29例Ⅲ型肺结核
27例
咳嗽、咳痰或痰中带血、少量咯血伴有发热、胸痛， 肺部有湿鸣
2例胸片报告间质性肺炎，2例肺下部炎变，1例右肺门淋巴结 肿大
肺部感染、肺炎
2mon～2a余
胸片、痰结核菌
16例Ⅲ型肺结 核，8例Ⅱ型肺结核，3例原发综合征
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17例
反复咯血伴咳嗽、胸闷
胸片无异常
支气管扩张
7 mon～1a半
胸片、痰结核菌
均为Ⅲ型肺结核
12例
发热、胸闷、咳嗽、咳脓痰
4例胸片肺脓肿
肺脓肿
2mon～ 1a余
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胸片、痰结核菌
Ⅲ型肺结核5例伴空洞
9例
干咳、胸闷不适、或有颈淋巴结肿大
4 例CT片报告 wk围型肺癌可能，3例胸片示肺上中分块影，1例行纤支镜示气管外压迫征
肺癌
2mon～7mon
淋巴结活检和手术组织病理检查
4例肺 结核球，2例肺原发综合征，3例肺上中部结核
9例
腹痛、腹胀、腹泻
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未作辅助检查
肠炎或痢疾
2mon～1a
B 超、胸片或组织活检
肺结核合并肠结核和/或结核性腹膜炎
4例
颈部包块
无
颈淋巴结炎
1～6mon
淋巴结活检
肺结核 伴颈淋巴结结核
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2例
全身肌肉疼痛左下肢疼痛，活动受限
无
风湿病
2mon～1a 余
胸片、CT片
Ⅲ型肺结核、腰椎结核
2例
消瘦、贫血
血色素低
营养不良
5mon～8mon
, http://www.100md.com 胸片
Ⅲ 型肺结核
3例
反复血尿
尿红细胞
肾结石
7mon～2a多
胸片、CT片
Ⅲ型肺结核并肾结核
2例
关节肿痛、活动受限
血沉增高
关节炎
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3～6mon
胸片
Ⅱ型肺结核并关节结核
1例
口角歪斜
右面部麻痹
周围性面膜
3mon
胸片、脑脊液[ 〗Ⅱ型肺结核并结核性脑膜炎
3.2 经验教训：①要在思想上重视：大力宣传和普及防痨知识，杜绝患者本身延误诊治的 因素，提高医务人员的警惕性和诊治水平，认识到结核病是一种全身性疾病，有各种变态反 应和多种发病形式，在诊治方面按正规的方法和程序进行询问病史，作各种检查(查体、影 像学、化验、纤支镜和病理学)等资料收集，综合分析断判[1]，避免不警惕、不重 视、不仔细分析等医源性的误诊因素造成诊治的延误[2][3]。②对较长时 间的“上感”、“气管炎”以及肺部有湿鸣的“肺炎”、肺外组织的包块、脓肿、淋巴结肿 大，经 相应治疗效果不好的，应及时摄胸片和/或结核菌检查。主要是Ⅱ型结核最易误诊，其误诊 的病种达40多种，早期胸片不典型且病人常无痰可查，延误诊断率达92%[4][ 5]。其次是症状及胸片表现类似肺炎或脓肿的Ⅲ型肺结核患者，即胸片表现不典型者可 行经支气管壁肺活检和经纤支镜支气管刷检，80%可获得病理学和细菌学依据[6]。 ③对于胸片上表现不典型的块影，不要轻易定为肺癌，应结合多次查痰结核菌和实验室有关 的酶学、血液免疫学、分子生物学检查。配合断层、CT进行仔细分析，尤其是肺结核瘤，在 影像学上的特征与肺癌很相似，但多数可找出重要的鉴定征象[7]，必要时行淋巴 结和手术病理检查。④不要满足于抗菌素治疗后病情暂时缓解。因肺结核的急性阶段常易合 并非特异性感染，应用抗菌素后可暂时缓解，但结核本身未治疗，易反复，应该仔细分析。 本组病例农村患者明显多于城市，与雷建平分析相同[4]，由于农村的医疗条件较 差，农民甚至医生的防痨知识缺乏，有待我们进行大量的宣教工作，及早发现结核病，减少 误诊，提高人民的生活质量。
, 百拇医药
作者简介：王进(1962-)，女，重庆市人，副教 授，主要从事传染病学研究.
参考文献：
[1] 杨佩珍.对结核病误诊误治的几点浅见[J].临床误诊误治，19 96，6：243.
[2] 吕青，晏华琪.130例肺结核延误诊断因素分析[J].中国防痨杂志，199 6，3：120.
[3] 陈玉玲，王宇.52例肺结核误诊分析[J].临床误诊误治，1996，6：244 ～245.
[4] 雷建平.125例粟粒型肺结核诊断问题分析[J].中华结核和呼吸杂志，1 990，4：214～215.
[5] 郑桂兰，等.成人急性粟粒型肺结核1020例临床分析[J].中华结核和呼 吸杂志，1990，5：357.
[6] 朱广卿，纪树国.结核性大叶性肺炎误诊分析[J].中华结核和呼吸杂志 ，1998，2：85～87.
[7] 李强，等，42例肺结核瘤临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，1997，2： 104～106.
(收稿日期：2000-06-23), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院传染科，四川南充 637000
关键词：肺结核；误诊；分析
川北医学院学报000320 摘 要：目的：探讨肺结核漏误诊原因。方法：对126例各型肺结核在误诊时 的症状、体征、胸片、CT片及误治后的病情进行分析。结果：初次患Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肺结核的 病人中38例(30.15%)误诊为上呼吸道感染、气管炎、慢性支气管炎，27例(21.43%)误诊为 肺炎、肺部感染，17例(13.49%)误诊为支气管扩张，12例(9.5%)误诊为肺脓肿，9例(7.1 4%)误诊为肺癌，9例合并肠结核、腹腔结核病人误诊为肠炎、痢疾、阑尾炎，4例误诊为颈 淋巴结炎，其余误诊为风湿病2例、关节炎2例、营养不良2例、肾结石3例、周围性面瘫1例 。误诊时间在2mon～2a多不等。结论：肺结核发病形式多样化，临床表现、胸片常不典型， 尤其是医务人员警惕性不高，不重视胸片、痰结核菌及其免疫学检查、纤支镜、病理学检查 ，没有综合系统的分析病情，是造成误诊的主要原因。
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中图分类号：R521 文献标识码：A 文章编号：1005-3697(2000)03-0031-03
Analysis of misdiagnosis on 126 cases of pulmonary tuberculosis
WANG Jin,LIANG Run-qin，TANG Ning
(Department of Infectious Diseases,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,637007,China)
Abstract: Objective:Explore reasons causing pulmonary tube rculosis have been misdiagnosed.Methods:We have analyzed clinical symptoms,chest X ray films,CT and state of an illness for 126 cases of pulmonary ruberculosis which have been misdiagnosed.Results:In the middle of the patient suffering from Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ model plulmonary tuberculosis for the first time,38 cases have been m isdiagnosed as upper respiratory tract infection,trachitis,chronic bronchitis,27 cases as pneumonia,17 cases as bronchus dilation,9 cases as lung cancer,9 cases as enteritis,dysentery,appendictis,4 cases as lymphadenitis colli,others as rhe umatism,arthritis,poor mourishment,kidney stone,Delay diagnosis of time for 2 mo nth～ 2years.Conclusions:Coming on form of pulmonary tuberculosis is diverse,cli nical symptons and chest X ray films frequently isn't typical.Especially,there a re not high vigilance and it isn't importance to chest X ray films,phlegm tuberc le bacillus and immunology,fiber bronchus mirror,pathology examine for doctor.Th ere aren't synthetically analyzed for state of an illness.These are main reason for working delay diagnosis.
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Key words: pulmonary;diagnose;analysis
目前肺结核病仍是我国的一个常见多发病，其表现多种多样，部 分不典型病例，给临床诊断带来困难，造成误诊。现将我院1994～1998年的126例肺结核误 诊病例情况分析如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料：本组126例肺结核，男性77例，年龄4～65岁，平均28.6岁，女性4 9例，年龄2.5～78岁，平均31岁。农民71例，工人13例，干部职员19例，学生10例，其他1 3例。
1.2 方法：诊断标准：按照我国1978年修订的《肺结核临床分类》执行，即五大类型分类 法。诊断依据：①呼吸系统症状和体征：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、肺部异常呼吸音等。②X 胸片和/或痰结核菌检查有结核征象和菌阳发现。③纤维支气管镜检、淋巴结活检和手术组 织病理检查为结核改变。
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2 结 果
126例肺结核误诊分析情况见表1，结果是38例被误诊为上呼吸道感染、支气管、慢性 支气管炎，占30.15%；27例误诊为肺部感染、肺炎，占21.43%，有的病人多次误诊为肺炎 ，用各种抗菌素治疗，以致肺损严重才被确诊。17例误诊为支气管扩张，占13.49%；12例 误诊为肺脓肿，占9.5%；9例误诊为肺癌，占7.14%；9例误诊为肠炎或痢疾，其中1例病人 病初表现为转移性右下腹疼痛而误诊阑尾炎，行阑尾切除术，术后成瘘，取肠组织病检和胸 片确诊为肺结核、肠结核。4例误为颈淋巴结炎，2例误为风湿病，2例误诊为营养不良，3例 误诊为肾结石，2例误诊为关节炎。
3 讨 论
结核病是结核菌侵入人体后，被吞噬细胞吞噬成为细胞内菌，随血流达到全身各组织 器官衍生繁殖。在临床上可表现为多种发病形式，通常呈隐袭性起病，症状和体征均无特异 性，加上结核菌和机体作用产生的生物活性物质引起的各种变态反应症候群，使临床诊断更 加困难，增大了漏误诊率。
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3.1 误诊原因分析：本组病例误诊为上感、气管炎、慢性支气管炎及肺部感染、肺炎的比 例最大，分别为30.15%、21.43%。这部分病人后来确诊为Ⅲ型、Ⅱ型和Ⅰ型肺结核，其误 诊的主要原因：(1)患者均为初患结核，无结核病史。(2)表现轻微，类似上感或肺炎，多缺 乏结核中毒症状。(3)部分有咽、扁桃体充血肿大，或有肺部湿鸣，其他器官无阳性体征。( 4)未摄胸片或胸片无异常，或征象不典型，易被混淆为其他感染。(5)病情轻的患者本身未 予重视。误诊为支气管扩张(13.49%)和肺脓肿(9.5%)。前者的原因是中青年多见， 以咯血为首发症状，伴或不伴咳嗽、胸闷、无结核中毒症状，摄胸片无异常发现而误诊；后 者多因发热、胸闷较重，咳脓痰量较大，多数摄胸片示肺脓肿而误诊。肺结核合并 肠、腹腔结核误诊为肠炎、痢疾及阑尾炎的原因是病人呼吸系统症状不明显，而突出表现在 消化道和腹部的体征，使医生忽略了肺部的检查造成。肺结核球、原发综合征、肺上 中部结核误诊为肺癌的原因除有干咳、颈淋巴结肿大外，主要在于胸片、CT片、纤支镜报告 结果的误诊。肺结核误诊为颈淋巴结炎、关节炎、风湿病、肾结石、周围性面瘫等， 原因是患者以肺外组织器官受累的症状体征突出，而无肺部表现，造成较长时间的误诊误治 ，使病情加重，再行系统的检查后发现为肺结核合并的肺外结核病。
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表1 各型肺结核的误诊情况 例数
误诊时主要表现
辅助检查
误诊疾病
延误时间
确诊手段
确 诊病名
38例
微咳，咳白泡沫痰或少量脓痰，咽不适，12例有低热、出汗、胸部不适 ，2 3例有咽部、扁桃体充血肿大
未摄胸片等
上呼吸道感染、气管炎 、慢性支气管炎
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6wk～2a
胸片、痰结核菌
2例肺门 淋巴结结核，7例Ⅱ型肺结核，29例Ⅲ型肺结核
27例
咳嗽、咳痰或痰中带血、少量咯血伴有发热、胸痛， 肺部有湿鸣
2例胸片报告间质性肺炎，2例肺下部炎变，1例右肺门淋巴结 肿大
肺部感染、肺炎
2mon～2a余
胸片、痰结核菌
16例Ⅲ型肺结 核，8例Ⅱ型肺结核，3例原发综合征
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17例
反复咯血伴咳嗽、胸闷
胸片无异常
支气管扩张
7 mon～1a半
胸片、痰结核菌
均为Ⅲ型肺结核
12例
发热、胸闷、咳嗽、咳脓痰
4例胸片肺脓肿
肺脓肿
2mon～ 1a余
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胸片、痰结核菌
Ⅲ型肺结核5例伴空洞
9例
干咳、胸闷不适、或有颈淋巴结肿大
4 例CT片报告 wk围型肺癌可能，3例胸片示肺上中分块影，1例行纤支镜示气管外压迫征
肺癌
2mon～7mon
淋巴结活检和手术组织病理检查
4例肺 结核球，2例肺原发综合征，3例肺上中部结核
9例
腹痛、腹胀、腹泻
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未作辅助检查
肠炎或痢疾
2mon～1a
B 超、胸片或组织活检
肺结核合并肠结核和/或结核性腹膜炎
4例
颈部包块
无
颈淋巴结炎
1～6mon
淋巴结活检
肺结核 伴颈淋巴结结核
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2例
全身肌肉疼痛左下肢疼痛，活动受限
无
风湿病
2mon～1a 余
胸片、CT片
Ⅲ型肺结核、腰椎结核
2例
消瘦、贫血
血色素低
营养不良
5mon～8mon
, http://www.100md.com 胸片
Ⅲ 型肺结核
3例
反复血尿
尿红细胞
肾结石
7mon～2a多
胸片、CT片
Ⅲ型肺结核并肾结核
2例
关节肿痛、活动受限
血沉增高
关节炎
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3～6mon
胸片
Ⅱ型肺结核并关节结核
1例
口角歪斜
右面部麻痹
周围性面膜
3mon
胸片、脑脊液[ 〗Ⅱ型肺结核并结核性脑膜炎
3.2 经验教训：①要在思想上重视：大力宣传和普及防痨知识，杜绝患者本身延误诊治的 因素，提高医务人员的警惕性和诊治水平，认识到结核病是一种全身性疾病，有各种变态反 应和多种发病形式，在诊治方面按正规的方法和程序进行询问病史，作各种检查(查体、影 像学、化验、纤支镜和病理学)等资料收集，综合分析断判[1]，避免不警惕、不重 视、不仔细分析等医源性的误诊因素造成诊治的延误[2][3]。②对较长时 间的“上感”、“气管炎”以及肺部有湿鸣的“肺炎”、肺外组织的包块、脓肿、淋巴结肿 大，经 相应治疗效果不好的，应及时摄胸片和/或结核菌检查。主要是Ⅱ型结核最易误诊，其误诊 的病种达40多种，早期胸片不典型且病人常无痰可查，延误诊断率达92%[4][ 5]。其次是症状及胸片表现类似肺炎或脓肿的Ⅲ型肺结核患者，即胸片表现不典型者可 行经支气管壁肺活检和经纤支镜支气管刷检，80%可获得病理学和细菌学依据[6]。 ③对于胸片上表现不典型的块影，不要轻易定为肺癌，应结合多次查痰结核菌和实验室有关 的酶学、血液免疫学、分子生物学检查。配合断层、CT进行仔细分析，尤其是肺结核瘤，在 影像学上的特征与肺癌很相似，但多数可找出重要的鉴定征象[7]，必要时行淋巴 结和手术病理检查。④不要满足于抗菌素治疗后病情暂时缓解。因肺结核的急性阶段常易合 并非特异性感染，应用抗菌素后可暂时缓解，但结核本身未治疗，易反复，应该仔细分析。 本组病例农村患者明显多于城市，与雷建平分析相同[4]，由于农村的医疗条件较 差，农民甚至医生的防痨知识缺乏，有待我们进行大量的宣教工作，及早发现结核病，减少 误诊，提高人民的生活质量。
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作者简介：王进(1962-)，女，重庆市人，副教 授，主要从事传染病学研究.
参考文献：
[1] 杨佩珍.对结核病误诊误治的几点浅见[J].临床误诊误治，19 96，6：243.
[2] 吕青，晏华琪.130例肺结核延误诊断因素分析[J].中国防痨杂志，199 6，3：120.
[3] 陈玉玲，王宇.52例肺结核误诊分析[J].临床误诊误治，1996，6：244 ～245.
[4] 雷建平.125例粟粒型肺结核诊断问题分析[J].中华结核和呼吸杂志，1 990，4：214～215.
[5] 郑桂兰，等.成人急性粟粒型肺结核1020例临床分析[J].中华结核和呼 吸杂志，1990，5：357.
[6] 朱广卿，纪树国.结核性大叶性肺炎误诊分析[J].中华结核和呼吸杂志 ，1998，2：85～87.
[7] 李强，等，42例肺结核瘤临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，1997，2： 104～106.
(收稿日期：2000-06-23), 百拇医药